醫(yī)院評審的思路與理念(7月10)

醫(yī)院評審的思路與理念精選課件醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理

醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實(shí)質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理“三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重點(diǎn)基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)精選課件醫(yī)院評審的總體要求“新一輪醫(yī)院評審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)、形成新思路、探索新方法、引導(dǎo)新方向要‘穿新鞋，走新路’，逐步與國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)接軌”精選課件

以評促改以評促建評建結(jié)合重在內(nèi)涵精選課件服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程實(shí)施方法、評價(jià)原則精細(xì)化、數(shù)據(jù)化資源效益成本可控、應(yīng)急能力醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制度保障管理過程、結(jié)果評價(jià)“以人為本，以病人為中心”強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面健康、可持續(xù)精選課件醫(yī)院評審評價(jià)的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)科學(xué)評價(jià)方法強(qiáng)調(diào)以病人為中心理念強(qiáng)調(diào)職能部門重要作用強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作過程痕跡強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同重要性強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)精選課件醫(yī)院評審所倡導(dǎo)的理念減少結(jié)構(gòu)式評審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價(jià)期”模式。杜絕“虛、假、空”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價(jià)方法，體現(xiàn)公平、公正、公開。落實(shí)以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。建立以質(zhì)量與安全為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。

現(xiàn)代醫(yī)院管理模式：“三全”管理（全員、全過程、全院）規(guī)制管理、細(xì)節(jié)管理、定量管理、具象管理精選課件醫(yī)院評審所要達(dá)到的目標(biāo)管理更加規(guī)范、有序。執(zhí)行更加到位、有效。整改更加客觀、務(wù)實(shí)。評價(jià)更加科學(xué)、具體。精選課件醫(yī)院評審的主要變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評價(jià)醫(yī)院管理的水平

強(qiáng)調(diào)全過程的質(zhì)量、安全，不只評價(jià)醫(yī)療服務(wù)思維方式變化追蹤方法——從醫(yī)療服務(wù)的銜接點(diǎn)評價(jià)執(zhí)行率與效果檢查方式變化運(yùn)用PDCA原理評價(jià)醫(yī)院解決問題的能力和發(fā)展?jié)摿Y(jié)果判定變化精選課件強(qiáng)調(diào)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變的要求強(qiáng)調(diào)管理的動態(tài)、變化與發(fā)展的思維方式。強(qiáng)調(diào)用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，持續(xù)改進(jìn)。強(qiáng)調(diào)執(zhí)行力和執(zhí)行過程的科學(xué)性、有效性。

精選課件橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABC內(nèi)存遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)精選課件書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會評價(jià)《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報(bào)告書》

PDCA與追蹤學(xué)檢查程序化標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)患者滿意度測評職工滿意度測評政府滿意度測評精選課件醫(yī)院評審具體實(shí)施步驟綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療質(zhì)量管理組（門）醫(yī)療質(zhì)量管理組（急）分組5組，各3人醫(yī)療質(zhì)量管理組（?。┚x課件醫(yī)院評審的重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)品質(zhì)患者安全評審重點(diǎn)精選課件醫(yī)院評審的主要工具根本原因分析失效模式效果分析追蹤方法學(xué)評審工具品管圈精選課件醫(yī)院評審的方法與內(nèi)容問查看執(zhí)行不足制度職責(zé)規(guī)范追工作記錄整改評價(jià)精選課件1、醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實(shí)；追蹤方法的關(guān)注重點(diǎn)2、醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險(xiǎn)；4、醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；5、醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險(xiǎn)。精選課件個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗(yàn)檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)水平狀、橫斷面、跨越式垂直狀、縱斷面、復(fù)蓋式精選課件根本原因分析法的理論基礎(chǔ)瑞士乳酪理論精選課件根本原因分析法（RCA）如答案為“是”，則為直接原因如答案為“否”，則為根本原因關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)：1、系統(tǒng)是否存在過錯(cuò)；2、預(yù)防措施是否能執(zhí)行；3、類似事件是否可再發(fā)生；圍繞三個(gè)問題：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會發(fā)展到這個(gè)地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？回答三個(gè)問題：1、當(dāng)原因不存在時(shí)，問題還會發(fā)生嗎?2、當(dāng)原因被糾正或排除，同一因素會導(dǎo)致相同問題嗎?

3、當(dāng)原因被糾正或排除，類似事件還會發(fā)生嗎？結(jié)果判斷：精選課件1、事件發(fā)生的直接原因如在個(gè)人，75%不是一個(gè)人的事情，而是系統(tǒng)的問題，解決的最好辦法是在系統(tǒng)中建立新的規(guī)則。2、事件發(fā)生的直接原因如在流程上，90%與程序執(zhí)行失敗有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計(jì)的合理性和嚴(yán)密性。3、事件發(fā)生的直接原因如發(fā)生在資源調(diào)配上，100%是人力資源的問題，提供人力資源保障是解決的最終選擇。根本原因產(chǎn)生的原因精選課件根本原因分析在評審中的運(yùn)用評審的目標(biāo)之一是找出所發(fā)現(xiàn)結(jié)果與內(nèi)在原因的關(guān)系。

PDCA是理論，RCA是工具，醫(yī)院評審著眼于PDCA執(zhí)行落實(shí)的結(jié)果，也就是通過工具找到理論實(shí)現(xiàn)的效果。要盯住問題，反復(fù)問直接原因還是根本原因？為什么會發(fā)生這些問題？是什么情況讓這種問題發(fā)生？這些情況是那個(gè)環(huán)節(jié)出了問題？是相關(guān)流程問題還是資源問題？采取什么措施防止不發(fā)生？從根本上解決問題的方案及達(dá)到的效果。精選課件

根本原因分析案例一

九十年代，在美國的一家醫(yī)院里發(fā)生緊急情況，醫(yī)生在忙亂中，錯(cuò)將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入，造成病人當(dāng)場死亡。這起事件直接原因是護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)所導(dǎo)致。但按照根本原因分析法，即使有第三者檢查，或可能因?yàn)閭€(gè)人責(zé)任心造成問題再現(xiàn)，因此改變護(hù)士責(zé)任心不是從根本上消除輸入氣體錯(cuò)誤的方式，是醫(yī)院管理上的問題。消除根本原因的方法是氧氣接頭與其他氣體通道接頭明確不同，從而避免緊急情況下護(hù)士出錯(cuò)。通過這個(gè)案例，全美的輸氧采取的氧氣插管接頭均換成專用接頭，這樣，護(hù)士即使在慌亂的搶救中抓錯(cuò)了氧氣插管也無妨，因?yàn)槟鞘遣宀贿M(jìn)去的，從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。

精選課件

在美國有一名護(hù)士給病人發(fā)錯(cuò)了藥，醫(yī)院管理部門事后問責(zé)的程序是：首先問責(zé)護(hù)理部門為什么沒有適時(shí)增加人手，造成該護(hù)士工作量過大、以致無法保證質(zhì)量；其次是問責(zé)了人力資源部門，得知這位護(hù)士的孩子剛兩歲，整夜哭鬧影響她晚上休息，為此替護(hù)士向社區(qū)申請了10小時(shí)的義工幫助；最后調(diào)查組把發(fā)錯(cuò)的藥放在一起對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆，于是向藥廠發(fā)函，建議改變常用藥片外包裝,盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。

根本原因分析案例二精選課件關(guān)注點(diǎn)：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實(shí)不實(shí)）

2.統(tǒng)一性（回答：如何做）

3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）查閱資料主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法

職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)評估報(bào)告、證照等核查要求：1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；

2.現(xiàn)場核查所需要提供的；

3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；時(shí)限要求：1.原則上為本評審年度內(nèi)；

2.檢查記錄、評價(jià)報(bào)告、效果評估以現(xiàn)有的資料；

3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；

4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三年。精選課件以事件當(dāng)事人的角色，評價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進(jìn)行評估。跟蹤核實(shí)每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作：1.醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實(shí)；2.醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求；3.醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險(xiǎn)；4.醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況；5.醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險(xiǎn)。精選課件1.訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員；訪談?wù){(diào)查2.按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；3.從管理角度，評價(jià)相關(guān)人員針對所提問題的了解程度；4.從有關(guān)人員的答案中判斷所開展相關(guān)工作的效果。精選課件PDCA的評判與DCBA判定ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有分析有實(shí)施有執(zhí)行有計(jì)劃有制度PDCAPDCPD有P或無P精選課件章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理13641116合計(jì)6934664048第一章至第六章各章節(jié)的條款分布精選課件第一至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥8