兒童肺部結(jié)核病影像學表現(xiàn)004

兒童肺部結(jié)核病影像學表現(xiàn)[004]概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病；結(jié)核病的早期診斷最為重要；原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。2病因結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。抗酸染色為紅色-抗酸桿菌人型結(jié)核桿菌、牛型結(jié)核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。3流行病學結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。4發(fā)病機制抗酸桿菌進入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌5小兒結(jié)核病特點重癥感染多；組織與器官對結(jié)核桿菌高度敏感；1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應；2.肺外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性漿膜炎等；3.PPD反應大多呈強陽性反應。6小兒結(jié)核病特點淋巴系統(tǒng)廣泛波與；全身播散傾向；肺部原發(fā)病灶部位特殊；大多數(shù)預后良好，以吸收鈣化痊愈；大多有明確的結(jié)核接觸史；年齡越小，PPD試驗的價值越大。7診斷性別:女＞男年齡:＜5歲病史：結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦；結(jié)核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸；卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無卡痕；既往病史：結(jié)核、麻疹、水痘、其他。8相關(guān)檢查病原學診斷：結(jié)核菌檢（查痰液、胃液等）病理診斷：淋巴結(jié)穿刺；組織活檢；纖維支氣管鏡。結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。

9臨床表現(xiàn)起病常隱匿，無癥狀病例占80%。上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀營養(yǎng)不良超敏反應：皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；皰疹性眼結(jié)膜炎；關(guān)節(jié)炎。少數(shù)患兒起病較急。肺部癥狀：喘息、咳嗽等。10診斷病史臨床表現(xiàn)體征免疫學檢查結(jié)核菌素皮膚試驗胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查11原發(fā)型肺結(jié)核定義：原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)肺結(jié)核X線征象包括：原發(fā)綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核三型：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型；病理：基礎(chǔ)病理改變：滲出；增殖；壞死。病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)；進展；惡化。12胸部X線檢查原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結(jié)炎。X線呈典型“啞鈴狀雙極影”。13原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影14原發(fā)綜合征：女，4歲15左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征16支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）支氣管淋巴結(jié)結(jié)（結(jié)節(jié)型）17原發(fā)綜合征女，4歲18原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核19女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發(fā)熱原發(fā)綜合癥20原發(fā)綜合癥21胸部X線檢查胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：X線表現(xiàn)為肺門影增濃。22支氣管淋巴結(jié)結(jié)核23肺結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)鈣化，肺內(nèi)小葉干酪性肺炎男，6月。間斷燒、輕咳1個月，并抽搐24干酪性肺炎男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天25急性血行播散型肺結(jié)核男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余26無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標準①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；③結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm；有卡介苗接種史者>15mm；④符合肺結(jié)核診斷的X線征象；⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）--------具有以上兩點或兩點以上條件27判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標①結(jié)素試驗≥20mm；②<3歲、尤其<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性；③有發(fā)熱與其他結(jié)核中毒癥狀；④找到結(jié)核菌；⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變。28治療直接督導下的短程化療；原發(fā)性肺結(jié)核直接督導下的短程化療：標準化療方案：2HRZ/4HR。最差的治療是單一用藥。29潛伏結(jié)核感染由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。兒童無癥狀性結(jié)核感染：結(jié)核菌素試驗陽性，胸部影像學檢查正常，無明顯陽性體征。30結(jié)核性腦膜炎定義：結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。病原：結(jié)核桿菌。感染途徑：血源性感染(主要方式)：上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎:如沙門氏菌感染。鄰近組織的感染：鼻:鼻炎,鼻竇炎；耳:中耳炎,乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細菌31發(fā)病機制和病理改變神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分；結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累；炎癥滲出物易在腦底部積聚；血管病變；腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。32臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)一般癥候群：結(jié)核中毒癥狀。CNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。兩顱：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；兩腦：腦膜刺激征，腦實質(zhì)受累；一脊髓：脊髓受累。33臨床表現(xiàn)結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1-2周。主要癥狀：性格行為改變結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直：Kernig征或Brudzinski征陽性定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1-3周。無反應，角弓反張，去大腦強直，視神經(jīng)乳頭水腫。34動眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣與后床突側(cè)方前行，進入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內(nèi)直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內(nèi)臟運動纖維（副交感）組成，進入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上與向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹35左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。36常見腦膜炎的腦脊液比較壓力(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(zhì)(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物

(mmol/L)正常新生兒0.29-0.78；兒童0.69-1.9清亮小嬰兒0-0；兒童0-5新生兒0.2；兒童0.2-0.4嬰兒3.9-4.9；兒童2.8-4.5嬰兒110-122；兒童117-127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正常或稍高正常正常隱腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高減低降低37診斷常有結(jié)核接觸史；結(jié)核菌素試驗常陽性；胸片可有結(jié)核病改變；腦脊液檢查對本病的診斷極為重要；腦脊液靜置幾小