兒童心理健康評估

兒童心理健康評估評估流程訪談對家庭（包括父母和孩子）進行詳細而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回顧。初次訪談:僅與父母單獨進行，使他們信任治療師。

了解父母文化程度、生活經(jīng)歷、家庭背景。了解親子關(guān)系，父母養(yǎng)育方式，父母精神狀態(tài)。了解孩子出生史、生長發(fā)育史、疾病史、家族史。2020/11/32如果孩子的狀態(tài)由家庭沖突引起或者孩子所患的精神疾病影響整個的家庭功能，要進行家庭其他成員訪談。包括親密的照料著。推薦設(shè)置是交替進行母-子，父-子，母-父-子和父-母之間的會談。2020/11/33訪談中可同孩子游戲、玩耍，觀察孩子的真實行為。

孩子在游戲有4種情形:單獨玩，沉浸在游戲中。單獨玩，但是需要治療師看他玩。表達了想與治療師一起游戲的愿望。與治療師一起玩。視頻技術(shù):孩子通過觀看自己的錄像，看到自己的行為，使孩子重新玩和重做來糾正不良行。2020/11/34對環(huán)境和陌生人的最初反應——氣質(zhì)觀察評估觀察父母、孩子是否有情感互動。2020/11/35量表評估依據(jù)診斷標準進行評估智能測試同時必須再一次評估每一種可能的共病障礙2020/11/36臨床檢查外貌：體型、營養(yǎng)水平、衣著和衛(wèi)生狀況，與同齡兒相比外貌上是否成熟、是否有畸形、頭顱形態(tài)、皮膚損害。體檢：體格發(fā)育是否正常，包括身高、體重、頭圍、前囟。對兒童進行完整的臨床精神檢查。包括神經(jīng)反射、物理診斷（MRI、CT、EEG、ABR)。實驗室檢查：染色體、內(nèi)分泌、TORCH等

2020/11/37診斷：采用多軸診斷（可能并不同時存在某個軸的診斷）

軸Ⅰ診斷——孩子本身疾病診斷，不考慮父母、外界環(huán)境（精神病學）

包括：飲食行動障礙、睡眠行為障礙、適應障礙、調(diào)節(jié)障礙、焦慮障礙、依戀障礙、情緒混合障礙、對立違抗障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、情緒障礙。軸Ⅱ診斷——親子關(guān)系相關(guān)障礙、與父母在一起時表現(xiàn)

包括：混合型依戀、焦慮或緊張型、過度相關(guān)型、非過度相關(guān)型、憤怒或敵意型、虐待型（身體）2020/11/38診斷：采用多軸診斷（可能并不同時存在某個軸的診斷）

軸Ⅲ診斷——軀體與發(fā)育診斷（醫(yī)學上疾病）

包括：發(fā)育性延遲、發(fā)育中止、醫(yī)學診斷（慢性疾?。?、早產(chǎn)的長期后果軸Ⅳ診斷——社會心理應激診斷，各種環(huán)境因素對孩子心身發(fā)展影響。

包括：父母的精神問題、婚姻沖突、親人或照顧者喪失、離婚、急性創(chuàng)傷、同胞出生、虐待、寄養(yǎng)2020/11/39睡眠障礙2020/11/310出生前半年出現(xiàn)：1.24小時晝夜節(jié)律2.次晝夜節(jié)律：每60～90分鐘的快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠。2020/11/311一、晝夜節(jié)律：1.新生兒18小時睡眠，有6～8個睡眠時段，在白天和黑夜間沒有區(qū)別2.6個月時松果體的成熟和褪黑素的日間分泌能區(qū)分白天和黑夜3.社會信息強化（白天噪音，夜間安靜）4.1歲時，夜間有1～2個長時的睡眠（8～12小時），在白天需要2次小睡（2小時）5.2歲時，白天睡1次6.終生有在下午小睡的傾向，取決于社會期望。2020/11/312二、次晝夜節(jié)律1.前3個月：50%的睡眠是快速眼動睡眠（主動睡眠），50%在非快速眼動睡眠期（慢性睡眠）。2.2～3歲的孩子有35%的時間在快速眼動睡眠期。3.成人20%的睡眠在快速眼動睡眠期。4.快速眼動睡眠逐漸主要出現(xiàn)在夜間的最后一部分。2020/11/313三、常見睡眠問題：1.夜醒和入睡困難：3歲前常見2.4個月內(nèi)，95%嬰兒哭泣，需要父母回應，8個月時，60%～70%嬰兒能夠自我安慰。（平息）3.入睡困難：習得的行為，分離焦慮，母親抑郁4.睡眠呼吸暫停綜合征：兒科處理，需要排除2020/11/314四、睡眠問題的病因：1.父母的問題，如父母意見不統(tǒng)一。2.母親有抑郁癥狀，孩子會擔心母親，出現(xiàn)睡眠問題。3.體質(zhì)弱孩子，父母特關(guān)注孩子，孩子無法睡眠4.難養(yǎng)型氣質(zhì)5.陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果其他人都是獨自睡眠，孩子仍陪睡就有問題。2020/11/315六、睡眠障礙的評估：（1）嚴重程度分三類：——軸Ⅰ混亂（1晚/周，持續(xù)2～4周）2.困擾（2～4晚/周，持續(xù)2～4周或超過）3.障礙（5～7晚/周，持續(xù)超過4周）2020/11/316（2）親子互動方式——軸Ⅱ平衡或同步的2.過度要求或控制3.低要求或疏遠4.不一致或難以確定——邊緣障礙母親常見2020/11/317（3）嬰兒因素——軸Ⅲ氣質(zhì)2.發(fā)育商3.身體疾病2020/11/318（4）環(huán)境因素——軸Ⅳ1.家庭婚姻壓力2.養(yǎng)育壓力3.家庭的心理病理4.家庭創(chuàng)傷或暴力2020/11/319七、睡眠問題1.5個月時夜醒問題到20個月時，有30%還有這個問題，到56個月時17%仍存在問題。2.夢是大腦的活動，促進生長和成熟。2～3歲的孩子夢僅是一個片斷、圖片，沒有情景，很直接，情感很少，沒有復雜的主題。2020/11/320八、睡眠問題治療1.行為指導睡眠習慣詢問（孩子、父母早年、父母怎么看待）2.親子心理治療3.少用藥物2020/11/321九、5個月起預防睡眠問題的技巧1.區(qū)分白天、夜間2.睡眠時間儀式：讀故事、聽音樂等形式告訴孩子是晚上睡覺時候了。3.在自己的床上睡覺。4.識別疲倦5.避免小題大做，避免把孩子帶到父母的床上6.避免在夜間喂食7.孩子在需要時能夠找到父母2020/11/322兒童期的對立違抗和品行障礙2020/11/323破壞性行為障礙行為似乎影響其他人甚于影響自己包括:ADD,ADHD,CD,ODD.品行障礙（CD）在兒童精神病中是最常診斷的疾病之一(APA1994).6-10%是男性,2-9%是女性(Lewis1996).2020/11/324定義-ODD對立違抗障礙:一種負性、敵對、挑釁行為的模式，持續(xù)至少6個月，存在下列行為的4個： 1.常發(fā)脾氣 2.常與大人爭論 3.拒絕順從成人的規(guī)則

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4.激怒別人 5.為自己的錯誤責怪別人 6.易怒 7.生氣/怨恨 8.懷有報復心的沒有亞型6月-4癥狀

2020/11/326ODDDSM-IV-TR標準:必要標準在學習、職業(yè)或社會功能上存在明確損害的證據(jù)行為不是出現(xiàn)在精神病或情緒障礙中未達品行障礙的診斷標準，如果個體18歲或以上，未達反社會人格障礙標準2020/11/327品行障礙

定義DSMIV: 一種重復而持久的行為模式，其他人的基本權(quán)利被侵犯（或主要與年齡相符的社會標準或規(guī)則被侵犯），在過去的12個月里表現(xiàn)出以下3條或更多條的標準:2020/11/328品行障礙

定義攻擊人和動物:1.經(jīng)常欺負、威脅其他人2.經(jīng)常激起身體對抗3.使用導致傷害的武器4.虐待別人5.虐待動物6.偷盜7.強迫別人與之發(fā)生性關(guān)系2020/11/329品行障礙

定義毀壞財物:8.故意縱火毀壞9.故意破壞其他人財產(chǎn)2020/11/330品行障礙

定義欺騙或盜竊:10.非法進入他人房屋，汽車11.常說謊以取得利益或避免義務12.常不勞而獲(入室行竊,偽造)2020/11/331品行障礙

定義嚴重違反規(guī)則:13.未經(jīng)父母允許常徹夜不歸（13歲前）)14.離家出走15.常曠課，開始于13前2020/11/332品行障礙

定義存在臨床意義上的損害如果年齡大于18歲，不符合反社會人格障礙.亞型:兒童期發(fā)作:<10歲(至少符合1條).2020/11/333品行障礙

定義-ICD10:品行障礙:沒有列出癥狀列表，強調(diào)兒童的發(fā)育水平.3個類型: 1.品行障礙限制在家庭內(nèi) 2.非社會化品行障礙 3.社會化品行障礙2020/11/334品行障礙DSM-IV-TR-嚴重標準輕度–很少品行問題達到品行障礙的診斷癥狀標準，僅輕微傷害他人中度–品行問題的次數(shù)介于輕度和重度之間重度–非常多的品行問題達到診斷癥狀標準或品行問題導致其他人明顯的傷害2020/11/335診斷過程1231.

臨床訪談(H&E)2.量表評估(P&T)3.神經(jīng)認知測試如

C.P.T.和其他特殊測量2020/11/336注意力缺陷多動障礙：一種疾病多種表現(xiàn)2020/11/337遺傳ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病遺傳度:0.8Hartman,Jensen：ADHD具有進化優(yōu)勢在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人2020/11/338ICD-10與DSMIV的對比注意力不集中沖動行為破壞性行為(多動)多動沖動型314.01注意缺乏型314.00多動綜合癥

F90混合型314.012020/11/339DSM-IV-TR診斷標準：嚴格性某些癥狀出現(xiàn)于7歲之前有可以證明對社會、學?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生損害的明確證據(jù)某些癥狀至少在兩種環(huán)境中出現(xiàn)2020/11/340DSM-IV-TR診斷標準–續(xù)

癥狀不僅僅出現(xiàn)于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的進行解釋2020/11/341注意力缺陷經(jīng)常不注意細節(jié)或在作業(yè)、任務或其他活動中粗心大意；完成任務時常常難以維持注意力；與人交流時常常難以傾聽，心不在焉，似聽非聽；常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè)、家務或該做的事情（并非因?qū)剐孕袨榛驘o法理解指令）；常常難以組織任務或活動；2020/11/342注意力缺陷（續(xù)）常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時間集中精神才能完成的事情（如學?；蚣彝プ鳂I(yè)）；常常在完成作業(yè)或活動時丟三落四，遺漏必須的東西（如玩具、學校作業(yè)、鉛筆，書籍或工具）；常常很易被外來刺激分散精力；日?；顒又谐３＝⊥?。2020/11/343

多動在座位上常常手腳多動；在課堂或其他要求保持坐位的場合常常離開座位；常常在不適當?shù)膱龊纤奶幣軇踊蚺逝溃ㄇ嗌倌昊虺扇嘶颊呖赡軆H出現(xiàn)想動的主觀愿望）；常常難以安靜地玩耍或從事安靜的娛樂活動；常常非常忙碌，象“裝了馬達一樣”忙碌不停；常常言語過多。2020/11/344沖動常常問話未完即搶先作出未經(jīng)思考的回答；常常難以等待按順序做事情；常常打斷或侵犯他人。2020/11/345其他未指明的ADHDADD，在7歲之后發(fā)病臨床上顯著的缺損、注意力缺陷及典型的ADD行為模式但未完全滿足診斷標準2020/11/346臨床病程從嬰兒到老年由于不同臨床特征、治療以及生活事件而預后不盡相同2020/11/347幼兒ADHD最初的癥狀包括：1.不規(guī)則的睡眠和飲食2.提早的運動發(fā)育3.注意力不集中、需要父母持續(xù)關(guān)注的傾向2020/11/348幼兒ADHD最突出的特征：多動——沖動有時非常難以檢測注意力與正常個體相比，患有ADHD的幼兒表現(xiàn)出更多的問題行為和社會技能的缺損2020/11/349幼兒ADHD:共病學齡前ADHD兒童可能表現(xiàn)ODD、焦慮或是心境障礙。許多ADHD兒童同樣具有發(fā)育障礙諸如：精細運動障礙、語言障礙等。

2020/11/350幼兒ADHD:治療學齡前ADHD兒童對精神興奮劑敏感，但需要更密切的監(jiān)測，因為相較于年長兒童其副作用更常見。對于很多學齡前ADHD兒童而言精神興奮劑并不是治療的必須。父母養(yǎng)育策略中的結(jié)構(gòu)化訓練是非常重要的組成部分。2020/11/351學習障礙30%被診斷為學習障礙的兒童患有ADHD因此在下診斷以前應當排除學習障礙2020/11/352其他破壞性行為ODD:大多數(shù)大于10歲的未診斷兒童表現(xiàn)出ODD特征CD:也許與ADHD是一個單獨的疾病，甚至在基因方面ADHD+CD:最危險的診斷2020/11/353焦慮癥焦慮癥是十分常見的ADHD共病障礙最常見的共病診斷是：廣泛性焦慮（GAD），單純恐怖癥，強迫癥由于中樞興奮劑可能會加重病情所以會使治療變得復雜2020/11/354前額三角：強迫癥、Tourette綜合癥以及ADHD這三種障礙在前額葉的定位是互相毗鄰的，而且通常會互相共病.精確的診斷，包括對共病狀態(tài)的確定，是開始對患有TS等患兒進行適當治療前的必需步驟.對于很多TS患者，控制癥狀需要針對抽動和共存癥狀的藥物治療，包括中樞興奮劑.2020/11/355Tourette綜合癥與中樞興奮劑對同時患有抽動的患兒使用中樞興奮劑，相較于對照兒童，抽動并沒有顯著增加.在使用中樞興奮劑的兒童中出現(xiàn)首發(fā)抽動的危險性并沒有增加.2020/11/356評估量表由Achenbach和Edelbrock制訂的兒童行為量表 （CBCL）,用于評估兒童外化問題、內(nèi)化問題 以及“中間”問題可供家長、老師以及兒童本人填寫2020/11/357評估量表3.由Conners制訂的Conners量表，有完整版和簡明版,可由家長和老師完成.4.其他量表諸如SNAP-IV,Swan量表，尚在研究中，應用并不普遍2020/11/358認知測試特殊認知測試或執(zhí)行機能測試包括Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等在臨床上最常用的是連續(xù)作業(yè)測試2020/11/359連續(xù)作業(yè)測試連續(xù)作業(yè)測試廣泛應用于評估依靠于認知抑制效率的持續(xù)注意力注意變量測試（TheTestofVariablesofAttention,T.O.V.A.）是一種在計算機上實施的，對注意和抑制控制進行評估的視覺連續(xù)作業(yè)測試2020/11/360T.O.V.A.:注意變量測試

2020/11/361TOVA作為反應預測最初TOVA被用于預測藥物反應提供對于藥物療效和注意力改善的客觀評價（有時從癥狀上無法評價）預測效能：95%

2020/11/362兒童期ADHD：治療三角原則：藥物治療家長教育和行為治療學校指導2020/11/363精神興奮劑改善注意改善抑制藥效短（最長12小時）有效率:85-95%（所有類別）對ADHD非常有效利他林2020/11/364哌甲酯（利他林）向突觸間區(qū)域釋放多巴胺效應持續(xù)時間：4小時灰姑娘效應：藥效的快速增加和減少另有：緩釋利他林：作用8小時長效利他林：作用8小時更長效利他林，專注達：作用12小時2020/11/365利他林的副作用抑制食欲抑制睡眠15%：情感淡漠以及注意力下降癥狀反跳加重潛在的抑郁,精神病,可能會導致錯誤診斷2020/11/366Ritalin?LA–目標早晨高劑量，引起在早晨即快速起效藥代動力學：每天血漿藥物濃度等級的雙重高峰持續(xù)作用8-10小時，完全覆蓋上學時間，不會影響到夜間睡眠很容易吞咽，沒有食物相互作用很容易從標準藥物轉(zhuǎn)換為長效藥物個體化劑量2020/11/367重要區(qū)別專注達?劑量為18,(27),36,(54)mg初始劑量22%持續(xù)劑量78%持續(xù)作用時間12h膠囊不可被打開利他林?長效劑量為20,30,40mg初始劑量50%持續(xù)劑量50%持續(xù)作用時間8h膠囊可被打開并撒于食物上2020/11/368劑量轉(zhuǎn)換常規(guī)利他林緩釋利他林長效利他林專注達作用時間4hrs.6-8hrs.8-9hrs.12hrs.實際劑量10mg8mg20mg=8mg30mg=12mg40mg=16mg18mg=5mg36mg=10mg54mg=15mg2020/11/369托莫西汀(Strattera)Strattera用于治療兒童、青少年以及成人ADHD為非中樞興奮劑藥物Strattera阻斷轉(zhuǎn)運體，可以改變神經(jīng)釋放NE的數(shù)量進而改善注意并減少多動、沖動行為Strattera沒有導致濫用的危險2020/11/370Strattera的效能每天給藥一次，作用持續(xù)一整天每天給藥一次和兩次的藥效相等

必須連續(xù)給藥6周后產(chǎn)生最大效應2020/11/371Strattera用于兒童和青少年的效能的安全性非上學時間必須給藥對兒童和青少年臨床實驗顯示不會產(chǎn)生失眠不會加重抽動或焦慮安全且容易耐受，低停用率非限制性藥物2020/11/372Strattera的劑量和療效評估劑量~1.2mg/kgADHD及ODD患者對strattera的反應良好但他們需要更大劑量:1.8mg/Kg2020/11/373家庭行為治療確定問題情況和誘發(fā)因素增強正性父母—孩子互動限制負性父母—孩子互動使用代價系統(tǒng)減少問題行為使用暫停時間作為對嚴重行為問題的懲罰2020/11/374教室行為治療在學校環(huán)境下的行為治療類似于在家庭中由父母使用的方法目標：減少注意力不集中和破壞性行為特殊學校調(diào)整：確保結(jié)構(gòu)化和可預測性的程序使用代價反應的獎酬強化法使用每日報告卡片教導組織和工作/學習技能2020/11/375行為治療的效能父母訓練被視為最為有效的行為治療父母訓練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對藥物的接受程度以學校為基礎(chǔ)的治療相較于個體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn)個體治療并非十分有效2020/11/376兒童期強迫障礙

2020/11/377臨床癥狀病菌/污物害怕傷害自身或其他人過度教條/信仰兒童期最常見的強迫觀念依次是，以下發(fā)生頻率遞減：2020/11/378臨床特征過度洗滌重復核對觸摸計數(shù)排序兒童期最常見的強迫動作,包括:2020/11/379臨床特征強迫行為和強迫觀念可以在大多數(shù)年幼的OCD患者身上發(fā)現(xiàn)。在年幼的孩子和那些合并抽動障礙的兒童身上，強迫思維往往被一種模糊的沖動感覺替代，或者僅僅是“這樣才對”的感覺。OCD精神病目前被認為是一個特定的實體。2020/11/380臨床的重要性兒童期OCD是對應激和疾病的反應。許多患有OCD的孩子會展現(xiàn)出一些在短期內(nèi)控制他們的癥狀能力。2020/11/381臨床重要性總而言之,兒童期的OCD顯著損害了孩子的功能,尤其是在被要求去完成指定的家務時在晚上為睡覺做準備在完成學校作業(yè)時難以集中精力在與父母親和兄弟姐妹相處時，出現(xiàn)嚴重的困難2020/11/382流行病學臨床上OCD在兒童和成人中同樣常見：終生患病率為2%到4%亞臨床OCD（強迫思維和強迫動作，但是不產(chǎn)生痛苦或損害）報道的以學校青少年為樣本的發(fā)生率為19%兒童期OCD的主要起病年齡為6-11歲，其中有兩個高峰：一個在童年早期，另一個在青少年早期早期起?。?lt;7歲）在男孩、有OCD家族史的家庭中更常見。這種性別上的差