口咽癌-中山大學腫瘤防治中心

口咽癌羅偉中山大學腫瘤防治中心放療科

引言

流行病學

3-4.8/10萬10%頭頸鱗癌

男:女4:1

扁桃體癌60%，舌根癌25%，軟腭癌15%病因?qū)W

吸煙，酗酒

人乳頭狀病毒（HPV）感染

HPV相關(guān)口咽癌圓形的雙鏈DNA病毒1983發(fā)現(xiàn)，1996確定為致癌源HPV16最常見的亞型病人特點

男：女3:1

不吸煙

較高的社會經(jīng)濟狀況

濫交

分化差、未角化癌多HPV相關(guān)口咽癌：療效較好解剖邊界結(jié)構(gòu)前舌根部、會厭谷后一層軟組織覆蓋頸椎前上軟腭舌面、腭垂下與喉咽毗鄰側(cè)扁桃體、扁桃體窩、咽前后柱、舌咽溝解剖（前、側(cè)觀）解剖（上面觀）淋巴引流頸內(nèi)靜脈鏈脊副神經(jīng)鏈咽后淋巴結(jié)病理和擴散途徑病理

上皮、腺上皮來源的癌

中胚層來源的各種肉瘤、惡性淋巴瘤擴散途徑

直接擴散

淋巴轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移少見舌根癌的直接擴散早期外生，或沿著粘膜晚期舌內(nèi)肌→舌外肌

側(cè)方過舌咽溝→扁桃體窩、咽壁下部

向下喉、下咽、會厭前間隙非常晚期軟腭、下頜骨舌根癌的淋巴轉(zhuǎn)移扁桃體癌的直接擴散早期

位于扁桃體窩，或向空腔外生晚期向內(nèi)→軟腭

向前→咽前柱、臼后三角→舌

咽溝→舌根

側(cè)方→咽旁間隙、翼內(nèi)肌

向后→咽后柱、側(cè)方咽壁

向上→鼻咽

向下→梨狀窩非常晚期頸部、包繞頸內(nèi)動脈、下頜骨質(zhì)

扁桃體癌的淋巴轉(zhuǎn)移軟腭癌的直接擴散早期

沿口腔面粘膜面，或外生晚期

向前→硬腭

兩側(cè)→咽前柱→扁桃體窩、咽側(cè)壁軟腭癌的淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期

一般無癥狀痛放射到耳部吞咽痛吞咽困難難聞氣味張口困難頸部無痛性腫物診斷病史和體檢體檢包括中需仔細的觸診&內(nèi)窺鏡檢查牙齒評價實驗室檢查一般常規(guī)檢查，HPV影像學檢查增強CT±MRIPET：III-IV治療前（敏感性100%特異性60%）復發(fā)、殘留活檢分期分期

AJCCCancerStagingManual,7thEditionT1腫瘤最大徑

2cmT2腫瘤最大徑2–4cmT3腫瘤最大徑>4cmT4a腫瘤侵犯：喉、舌深部/外肌、翼內(nèi)肌、硬腭或下頜骨T4b腫瘤侵犯：翼外肌、翼板、

鼻咽側(cè)壁、顱底或包繞頸內(nèi)動脈N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個同側(cè)淋巴結(jié)≤3cmN2

a單個同側(cè)淋巴結(jié)(3-6cm)

b

多個同側(cè)淋巴結(jié)，<6cm

c

雙側(cè)，或?qū)?cè)淋巴結(jié)，<6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>6cm

分期

AJCCCancerStagingManual,7thEdition2010StageIT1N0M0StageIIT2N0M0StageIIIT1-2N1M0|T3N0-1M0StageIVaT4aN0-2M0StageIVbT4b或N3M0StageIVc任何T任何NM1

分期

AJCCCancerStagingManual,7thEdition2010病人相關(guān)腫瘤相關(guān)治療相關(guān)KPST、N切除范圍營養(yǎng)狀態(tài)外生狀態(tài)放療技術(shù)病理劑量、體積HPV化療預后因素治療原則

治療目標在治愈腫瘤的同時盡量保護功能治療策略早期

手術(shù)和放療效果相當

目前傾向于放療

晚期手術(shù)+術(shù)后放化療同期放化療±手術(shù)救援RTOG73-03

KramerSetal.,HeadNeckSurg1987~90%III-IV頭頸：OC,ORO,SG,HYPRT@1.8-2GySDFN=320術(shù)前RTD=[50]Gy術(shù)后RTD=[60]GyRT±救援手術(shù)D=[70]Gy43OC/OROptsonly!

第一次隨機(組I-II)SS↑LRCforPORTNS↑OSforPORT(p=0.10)‘Severe’complications32%vs34%(NS)

第二次隨機(組I-II-III)

NSinLRCorOSbetweenarmsI-IIandIII

↓surgicalcomplicationsinarmIII

‘Smallnumbers’precludefirmconclusions

最佳的治療仍待進一步探索術(shù)后放療

±CDDP

BachaudJMetal.,IJROBP1996SCCAH&NStageIII-IV+ECEN=88PORT65-74GySDF術(shù)后放療+CDDP50mgqwx7-9DFSOSDMFS(?)EORTC22931

BernierJetal.,NEJM2004局部晚期頭頸鱗癌N=334觀察終點→PFS術(shù)后66Gyin30-33fx術(shù)后+CDDP100mg/m2w1,4,7入組標準+SMT3-T4ExceptT3N0LART1-2N2-3M0T1-2N0-1M0+ECE/SM/PNI/VTE口咽/口腔&+LevelIV-VLNRTOG95-01

CooperJSetal.,NEJM2004

局部晚期頭頸鱗癌N=4591°Endpoint→LRTCPM,ECE,or≥2LNs術(shù)后60-66Gyin30-33fx術(shù)后+CDDP100mg/m2w1,4,7入組標準pStageIII-IVPM,ECE,or≥2LNsMACH-NC

PignonJPetal.,Lancet2000頭頸鱗癌63TrialsN=10,741OP–OC–LAR-HYPSurvivalAll4%OS@5YSequencingN=861HR-D=0.91(NS)LarynxPreservationN=602HR-D=1.19(NS)

Meta分析結(jié)論作者

5-Y生存獲益(%)

所有同期Munroetal.712El-Sayedetal.48Pignonetal.48EBCTG<50y,LN+11-EBCTG>50y,LN+3-*EBCTGresultsreportedat10yearsMACH-NC:

Anupdateon93randomisedtrialsand17,346patients1965and2000Thehazardratioofdeathwas0.88(p?<?0.0001)withanabsolutebenefitforchemotherapyof4.5%at5?yearsamorepronouncedbenefitoftheconcomitantchemotherapyascomparedtoinductionchemotherapyForthe50concomitanttrials,thehazardratiowas0.81(p?<?0.0001)andtheabsolutebenefit6.5%at5?yearsadecreasingeffectofchemotherapywithage(p?=?0.003).EGFR

AngKKetal.,CancerRes2002頭頸鱗癌N=155RTOG90-03ArmI結(jié)論

EGFR表達和T/N分期無關(guān)MOD–在MVA是OS強的預后指標(p=0.0006)

C225

MilasLetal.,ClinCancerRes2000

C225產(chǎn)生了劑量依賴

提高了放射反應(1.6–3.6)SS

腫瘤細胞壞死

粒細胞浸潤腫瘤

腫瘤細胞分化血管生成放療±C225

BonnerJAetal.,JCO2004分層KPST1-3Vs.T4N-Vs.N+SFXVs.AFX↑3年OS(44%Vs.57%)毒性?Grade3-4Mucositis↑Grade3-4InfusionReaction↑Grade3-4SkinPMCT局部晚期口咽–喉–喉咽N=424RT6-7WeeksRT+C225頸部淋巴結(jié)的處理頸清掃術(shù)放化療后殘留病灶→頸清掃術(shù)2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南2015NCCN指南放射治療放射治療技術(shù)設(shè)備

4-6MV直加為首選

頸部淋巴結(jié)表淺或侵犯皮膚，可加在

皮膚表面加用填充物體位和固定

仰臥位，熱塑面罩固定，可加用口咬器或口腔支架

照射范圍高危區(qū)：包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其周圍直接侵犯的亞臨床病灶中危區(qū)：可能侵犯的亞臨床病灶低危區(qū)：較低可能侵犯的亞臨床病灶劑量和分割方式高危區(qū)

66Gy/33f-70Gy/35f1f/d5d/w66-70Gy/33-35f1f/d6d/w72Gy/42f/6w1.8Gy/f最后12次2f/d,

小野1.5Gy/f81.6Gy/7wks1.2Gy/f2f/d中危區(qū)60-63Gy1.8Gy/f低危區(qū)

50-54Gy1.6Gy/f術(shù)后放療術(shù)床外放1-2cm+頸淋巴引流區(qū)術(shù)后放療劑量提升試驗

PetersLJetal.,IJROBP1993Stratification

Riskgrouping(determinedbyclinicalscoringsystem)PrimarySite–stage,margins,PNI,nodalstatusNeck-#involvedLNs/LNregions,size/ECE,sitesofdirectinvolvementbytumorConclusions

Nodoseresponse@>57.6GyexceptforECEModerate-severecomplicationratewas7%andwas

dose-dependentUnclearroleforPORTdoses>63GyPFbyMVAOCprimaryClose/InvolvedSMNerveInvasion≥2involvedLNsLargestLN>3cmRTdelay>6weeksZubrod≥2基于CT淋巴引流區(qū)的勾畫

GregoireVetal.,RadiotherOncolol2003DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG（2003）：

頸部LN(-)，頸各分區(qū)照射范圍分區(qū)解剖界限上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界Ⅰa頦舌肌、下頜骨底面止于舌骨體的平面三角頦聯(lián)合、頸闊肌舌骨體二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣以下的中線結(jié)構(gòu)Ⅰb下頜舌骨??；頜下腺的上緣舌骨體中間平面頦聯(lián)合、頸闊肌頜下腺后緣下頜骨內(nèi)側(cè)面、頸闊肌、皮膚二腹肌前腹外側(cè)緣Ⅱa第一頸椎側(cè)塊的下緣舌骨體下緣頜下腺的后緣頸內(nèi)動脈前緣二腹肌后腹后緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅱb 第一頸椎側(cè)塊的下緣舌骨體下緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅲ舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后外緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌內(nèi)后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅳ環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm胸鎖乳突肌前內(nèi)緣胸鎖乳突肌內(nèi)后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅴ舌骨體上緣頸橫血管層面胸鎖乳突肌后緣斜方肌前外緣頸闊?。黄つw椎旁肌肉Ⅵ甲狀軟骨下緣胸骨柄皮膚、頸闊肌氣管、食管甲狀腺內(nèi)緣、胸乳肌前內(nèi)緣中線結(jié)構(gòu)咽后顱底舌骨體上緣咽粘膜下的筋膜椎前肌頸內(nèi)動脈內(nèi)緣中線RadiotherapyandOncology,2003RadiotherapyandOncology,2006Gregoire（2006）：

頸部LN(+)，頸各分區(qū)預防照射范圍分區(qū)解剖界限上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界Ⅰa頦舌肌、下頜骨底面止于舌骨體的平面三角頦聯(lián)合、頸闊肌舌骨體二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣以下的中線結(jié)構(gòu)Ⅰb下頜舌骨??；頜下腺的上緣舌骨體中間平面頦聯(lián)合、頸闊肌頜下腺后緣下頜骨內(nèi)側(cè)面、頸闊肌、皮膚二腹肌前腹外側(cè)緣Ⅱa顱底頸靜脈孔舌骨體下緣頜下腺的后緣頸內(nèi)動脈前緣二腹肌后腹后緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅱb 顱底頸靜脈孔舌骨體下緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅲ舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后外緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌內(nèi)后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅳ環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm胸鎖乳突肌前內(nèi)緣胸鎖乳突肌內(nèi)后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅴ舌骨體上緣頸橫血管層面胸鎖乳突肌后緣斜方肌前外緣頸闊??；皮膚椎旁肌肉Ⅵ甲狀軟骨下緣胸骨柄皮膚、頸闊肌氣管、食管甲狀腺內(nèi)緣、胸乳肌前內(nèi)緣中線結(jié)構(gòu)咽后顱底Ⅱ區(qū)舌骨體上緣咽旁間隙椎體/顱底腮腺間隙咽后淋巴結(jié)外界鎖骨上Ⅳ/Ⅴb區(qū)下界胸-鎖關(guān)節(jié)胸鎖乳突肌、皮膚、鎖骨后斜角肌前緣后斜角肌外側(cè)緣甲狀腺、氣管不同起源口咽癌的處理

舌根癌-根治性放療高危區(qū)（CTV1)

在原發(fā)灶的GTV外放1-2cm，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶GTV外放0.5-1cm中危區(qū)（CTV2)

CTV1外放1cm，除了很小的病灶，還需將剩余的舌根包括，若侵犯了會厭谷，包括會厭前間隙，包括鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)低危區(qū)（CTV3)

包括所有預防區(qū)；N0，包括II-IV區(qū)，咽后淋巴結(jié)；II區(qū)N（+）

，包括同側(cè)Ib舌根癌-術(shù)后放療術(shù)床外放1-2cm+全頸淋巴引流區(qū)扁桃體癌高危區(qū)（CTV1)

原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶GTV外放0.5-1cm，包括整個扁桃體窩（上頜骨粗隆-舌骨下緣），同側(cè)舌咽溝和1cm的舌根，咽旁間隙和1-2cm的翼內(nèi)肌中危區(qū)（CTV2)CTV1外放1cm，包括鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)低危區(qū)（CTV3)包括所有預防區(qū)；傾向包括翼內(nèi)肌至翼板；N0，包括II-IV區(qū)，

咽后淋巴結(jié)；II區(qū)N（+），包括同側(cè)Ib軟腭癌高危區(qū)（CTV1)原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶GTV外放0.5-1cm，若GTV邊界不清，需外放更多中危區(qū)（CTV2)

包括剩余的軟腭，鄰近的咽旁間隙，扁桃體柱的上部；鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)低危區(qū)（CTV3)包括所有預防區(qū)；傾向包括翼內(nèi)肌至翼板；N0，包括II-IV區(qū)

，咽后淋巴結(jié)；II區(qū)N（+），包括同側(cè)Ib總治療時間（OTT）

LangendijkJAetal.,IJROBP2003分層

危險因素-PNI,N2-3,T3-4,ECE,+SM

危險分組中風險–1個危險因素除了ECE高風險–≥2危險因素，或ECE結(jié)論UTMDACC試驗建立危險分級預測LRCOTT-RT可預測LRC和OSLRCDFSOS劑量分割方式術(shù)后AFX-C

AngKKetal.,IJROBP2001分層危險因素-OCprimary,PNI,>1+