新生兒顱內(nèi)病變

新生兒顱內(nèi)病變2010-8-2新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指由于各種圍生期因素引起的新生兒缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。HIE是新生兒期危險(xiǎn)最大的常見(jiàn)病之一，常引起新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙。我國(guó)每年出生的新生兒約有7-10%（140-200萬(wàn)）發(fā)生新生兒窒息，其中約1/3死亡，約30萬(wàn)左右的窒息兒因?yàn)槿毖跞毖阅X病遺留永久性腦損害如腦癱、癲癇、智力低下、視聽(tīng)障礙等臨床后遺癥，導(dǎo)致不同程度的殘疾，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！景l(fā)病因素】

主要包括母親因素、分娩因素、胎兒因素、新生兒因素等。

廣東地區(qū)新生兒窒息發(fā)生率為9.85%。產(chǎn)前心臟病、貧血、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎位及先露因素、催產(chǎn)素、胎頭吸引、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、羊水污染、早產(chǎn)、臍帶繞頸等12個(gè)因素為新生兒窒息發(fā)病的危險(xiǎn)因素。懷孕次數(shù)、接近分娩的最后一次產(chǎn)檢以及較高的產(chǎn)檢醫(yī)院及分娩醫(yī)院、產(chǎn)檢次數(shù)、羊水量等6個(gè)因素為新生兒窒息發(fā)病的保

護(hù)因素。廣東地區(qū)新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)病率為0.92%。心臟病、貧血、流產(chǎn)次數(shù)、胎位因素、催產(chǎn)素、胎頭吸引、胎膜早破、產(chǎn)前胎心、羊水污染、出生體重增加、5分鐘APgar評(píng)分、出生皮膚顏色、出生呼吸、出生心跳、1分鐘APgar評(píng)分、出生肌張力、刺激后哭聲、出生時(shí)反射、第一天神智異常等19個(gè)因素為HIE發(fā)病主要的危險(xiǎn)因素。懷孕次數(shù)、接近分娩的一次產(chǎn)檢以及較高等級(jí)的產(chǎn)檢醫(yī)院等3個(gè)因素為HIE發(fā)病主要的保護(hù)因素。廣東省2003-01-01至2005-12-31的缺氧缺血性腦病及新生兒窒息流行病學(xué)研究【病理】

由于新生兒胎齡的差別、缺氧缺血持續(xù)時(shí)間、程度、部位等不同等因素造成新生兒HIE病理改變多種多樣。

HIE的病理改變包括選擇性神經(jīng)元壞死，基底核大理石樣變，旁矢狀區(qū)腦損傷，局灶性或多灶性腦梗死，腦室周圍白質(zhì)軟化。足月兒以大腦皮質(zhì)選擇性神經(jīng)元壞死、旁矢狀區(qū)腦損傷和基底核區(qū)壞死較多見(jiàn)，早產(chǎn)兒以腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular

leukomalacia，PVL）較多見(jiàn)。顱內(nèi)出血是HIE最常見(jiàn)的并發(fā)癥，足月兒多為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，早產(chǎn)兒多為室管膜下出血及腦室內(nèi)。

臨床診斷依據(jù)⑴有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，如胎動(dòng)明顯減少，胎心變慢<100次/分，胎糞污染羊水呈Ⅲ度以上混濁⑵出生時(shí)有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分；經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。⑶生后12小時(shí)內(nèi)：意識(shí)障礙，如過(guò)度興奮(肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過(guò)分活躍減弱或消失，吸吮反射、減弱或消失。⑷病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥，因腦水腫出現(xiàn)囪門張力增高。⑸重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。⑹HIE應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。影像檢查B超：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)便易行且有利于床邊多次動(dòng)態(tài)復(fù)查，具有實(shí)用的臨床應(yīng)用價(jià)值。B超可良好顯示腦室系統(tǒng)的形態(tài)和大小，腦室旁的結(jié)構(gòu)也顯示得很好，其可顯示HIE早期的腦水腫、腦室內(nèi)及腦室旁出血，HIE晚期的腦軟化灶及腦萎縮；但對(duì)遠(yuǎn)離腦室系統(tǒng)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的水腫、出血、軟化灶及蛛網(wǎng)膜下腔出血顯示不好。CT：掃描速度快，設(shè)備普及，價(jià)格相對(duì)便宜，對(duì)HIE的腦水腫、急性期腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血顯示良好且較MRI好。但是其有一定輻射性。對(duì)HIE患兒小范圍水腫和中后顱窩病變顯示不如MRI；不能顯示白質(zhì)髓鞘發(fā)育情況；用CT值評(píng)估HIE程度不可靠，尤其是輕度HIE；對(duì)亞急性及慢性顱內(nèi)出血不如MRI；對(duì)胼胝體發(fā)育異常、旁矢狀區(qū)損傷等顯示不佳；MRI：成像序列豐富，能彌補(bǔ)CT的不足且MRI檢查圖像更清晰、可靠，能清晰顯示顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)和HIE的腦內(nèi)損傷，還可從分子水平研究HIE的腦損傷，并且能觀察顱腦的發(fā)育，對(duì)HIE的診斷價(jià)值極高。其檢查安全，但是設(shè)備昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)。CT表現(xiàn)(1)CT掃描時(shí)要測(cè)定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額-枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。(5)在腦動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗死，常見(jiàn)邊緣區(qū)（分水嶺）腦梗死。(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見(jiàn)。⑺合并顱內(nèi)出血（以蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血多見(jiàn)，少數(shù)可見(jiàn)腦室內(nèi)和室管膜下出血）。⑻CT以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度分布范圍對(duì)HIE的分度：①輕度：散在局灶低密度灶分布在兩個(gè)腦葉內(nèi)；②中度：低密度灶超過(guò)兩個(gè)腦葉，腦灰白質(zhì)分界不清；③重度：廣泛性彌漫性腦白質(zhì)低密度，灰白質(zhì)界線消失，但基底核、小腦尚為正常密度。

注意：CT分度與臨床不能完全一致；中重度者常伴顱內(nèi)出血。CT對(duì)HIE診斷的價(jià)值①明確HIE病變部位和范圍，確定有無(wú)顱內(nèi)出血和出血類型；②一般以腦白質(zhì)內(nèi)低密度的范圍將HIE從CT角度分為輕、中、重三度，但是其與臨床并不完全一致，且易受主觀因素影響，一般中重度HIE與出臨床一致性較好；③基底節(jié)區(qū)密度減低時(shí)提示重度HIE，往往預(yù)后不良；④應(yīng)用低密度來(lái)判斷HIE程度時(shí)，要結(jié)合孕周，對(duì)早產(chǎn)兒不能輕易用低密度來(lái)判定就是腦損害，要到糾正年齡為40周時(shí)才能用CT值來(lái)評(píng)估腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影；一般認(rèn)為早產(chǎn)兒腦室周額枕區(qū)和足月兒額區(qū)低密度為正常表現(xiàn)。胎齡32+1周，臨床診斷輕度HIE早產(chǎn)兒，生后2天的CT情況：A-D圖腦白質(zhì)CT值約12.29-14.79Hu。

各腦葉均可見(jiàn)形態(tài)學(xué)改變呈蘑菇狀、近圓狀、云絮狀，灰白質(zhì)交界部分模糊。

胎齡37周，臨床診斷重度HIE，生后3天，左上圖示雙側(cè)大腦半球密度降低，皮髓質(zhì)分界不清，雙基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦呈相對(duì)高密度，即反轉(zhuǎn)征；右上圖為10日復(fù)查，腦白質(zhì)密度普遍降低更明顯，顱內(nèi)見(jiàn)多發(fā)出血MRI表現(xiàn)⑴旁矢狀區(qū)腦損傷：發(fā)生于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，是足月新生兒缺氧缺血性損傷主要形式。發(fā)生原因與旁矢狀區(qū)血管解剖特點(diǎn)（大腦前、中、后動(dòng)脈的“分水嶺區(qū)”）、壓力被動(dòng)型腦循環(huán)有關(guān)。T1WI于皮質(zhì)及其深部迂曲條狀、點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI不明顯，代表大腦皮層選擇性神經(jīng)元壞死及缺血后再灌注損傷；嚴(yán)重者形成軟化灶。⑵深部腦白質(zhì)損傷：腦室周圍異常信號(hào)及腦室周圍白質(zhì)軟化；⑶基底節(jié)和背側(cè)丘腦的改變：①T1WI基底節(jié)、背側(cè)丘腦不均勻高信號(hào)，常兩側(cè)同時(shí)受累；T2WI改變不明顯②T1WI內(nèi)囊后肢高信號(hào)消失（正常內(nèi)囊后肢已髓鞘化，T1WI內(nèi)囊后肢呈高信號(hào)，由于水腫或缺血，內(nèi)囊后肢呈相對(duì)低信號(hào)），內(nèi)囊后肢高信號(hào)減低、不對(duì)稱、模糊或消失是提示HIE預(yù)后不良的早期準(zhǔn)確征象；⑷腦腫脹及腦水腫：HIE一周內(nèi)才可觀察到。

⑸顱內(nèi)出血⑹腦梗死⑺腦干、小腦損傷：足月兒多限于神經(jīng)元，而早產(chǎn)兒的腦干損傷可非常嚴(yán)重甚至形成囊腔；小腦也特別易受缺氧缺血損傷。

矢狀T1WI見(jiàn)中央前后回及頂枕區(qū)沿腦回走行的點(diǎn)狀及迂曲條狀高信號(hào)雙側(cè)腦室旁長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)雙側(cè)丘腦、雙基底節(jié)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱性短T1短T2高信號(hào)，內(nèi)囊后肢高信號(hào)消失；雙側(cè)腦室枕角積血李露毛毛雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下小點(diǎn)狀出血灶，雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血⑻急性缺氧缺血所致腦梗死及廣泛腦損傷均可在DWI中表現(xiàn)為高信號(hào)。DWI可觀察細(xì)胞毒性水腫期，主要反映HIE早期病理改變，較常規(guī)MRI能更早發(fā)現(xiàn)缺氧缺血所致的腦損傷。但是DWI對(duì)HIE亞急性期的顯示不如常規(guī)MRI，故一般主張DWI的檢查時(shí)間應(yīng)在出生后數(shù)小時(shí)至一周為宜。患兒孕38周，出生后頻發(fā)呼吸暫停，圖A為T1WI，雙側(cè)腦室旁深部白質(zhì)見(jiàn)多發(fā)稍高信號(hào)，圖B為T2WI，病變不明顯，圖C為彌散成像，病灶呈高信號(hào)，提示為早期改變⑼氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）

1H-MRS可有利于缺氧缺血性腦病病情程度及其預(yù)后的判定。HIE時(shí)，乳酸峰出現(xiàn)，重度者NAA降低，Cr降低。1H-MRS對(duì)缺氧缺血的反應(yīng)較MRI更敏感，出現(xiàn)異常改變更早。

A圖為T1WI，雙側(cè)豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦見(jiàn)高信號(hào)；B圖為波譜，興趣區(qū)內(nèi)見(jiàn)NAA降低，并檢測(cè)到很高的乳酸峰綜上所述，HIE的主要檢查手段應(yīng)為MRI和B超，MRI為首選檢查方法，各醫(yī)院可依據(jù)自己的醫(yī)療條件選擇最適合的檢查方法。膽紅素腦病【概述】

膽紅素腦病是指新生兒期膽紅素通過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些核團(tuán)黃染、損傷綜合征的神經(jīng)征。其是新生兒期病理性黃疸的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅新生兒的生命與健康，死亡率很高。臨床可分為急性、慢性膽紅素腦病。核黃膽最初是一個(gè)病理學(xué)名詞，用來(lái)形容腦干神經(jīng)核和小腦被膽紅素浸染的情況，在臨床上核黃膽和急、慢性膽紅素腦病常混為一談。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南作了界定，規(guī)定急性膽紅素腦病主要指生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀，而核黃膽則特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害。

生理性黃疸與病理性黃疸的界定由于新生兒生理性黃疸（50-60%的足月兒、80%的早產(chǎn)兒有短暫的生理性黃疸）程度受許多因素影響，不僅有個(gè)體差異，也與種族、地區(qū)遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關(guān)，故難以制定一個(gè)為大家所普遍接受的生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)。傳統(tǒng)的生理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床特點(diǎn)加上血清未結(jié)合膽紅素(UCB)增加在一定范圍內(nèi)，即UCB足月兒≤205.2μmol/L(15.0mg/L)。國(guó)內(nèi)新生兒生理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)暫定為膽紅素值足月兒≤220.6μmol/L(12.9mg/L)，早產(chǎn)兒≤255μmol/L(15.0mg/L)，沿用北美曾使用的老的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量的資料顯示，割裂患兒出生時(shí)間和健康狀態(tài)，單純沿用膽紅素≤205~255μmol/L作為新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)已不適用。我國(guó)2001年新生兒黃疸推薦干預(yù)方案中也提出新生兒血清總膽紅素（TSB）水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和環(huán)境多種因素的影響。①在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn),也有形成膽紅素腦病的可能，而超過(guò)生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害。②新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程,胎齡及日齡越小，出生體質(zhì)量越低,血清膽紅素超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大。所以,不能用一個(gè)固定的界值作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。新生兒黃疸的預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體質(zhì)量而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線。國(guó)內(nèi)在對(duì)生理性和病理性黃疸的認(rèn)識(shí)方面已與國(guó)外同步。國(guó)外Bhutani對(duì)2840名胎齡≥36周、體質(zhì)量>2000g,或胎齡>35周、體質(zhì)量>2500g的新生兒依據(jù)不同出生時(shí)齡膽紅素水平所繪制危險(xiǎn)分區(qū)圖,將新生兒膽紅素水平分為高危、高中危、低中危、低危4個(gè)區(qū)，高危區(qū)發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

臨床表現(xiàn)新生兒表現(xiàn)為皮膚黃染、嗜睡、不肯吃奶、尖叫、煩躁，甚抽搐等癥狀，嚴(yán)重者可引起死亡；幸存者常常留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)為智力低下、語(yǔ)言障礙、手足徐動(dòng)癥、牙齒發(fā)育不良、眼睛運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙等。【病理】

游離膽紅素通過(guò)血腦屏障，與腦細(xì)胞結(jié)合，其最容易沉積在基底核，少量沉積在大腦皮層和白質(zhì)。最常見(jiàn)的是蒼白球。非結(jié)合膽紅素對(duì)蒼白球的這種選擇性侵犯的原因，現(xiàn)在還是未知的?？赡芘c之電生理活動(dòng)及其本身的內(nèi)在易損性有關(guān)。還可侵犯丘腦下核群、海馬、丘腦、尾狀核、小腦的絨球、蚓部、延髓的小橄欖核等。也有文獻(xiàn)報(bào)道侵犯白質(zhì)，如腦室旁的梗死。慢性期可見(jiàn)蒼白球、下丘腦核、海馬等的損傷，這是由于間接膽紅素是脂溶性的，其與富含磷脂的腦組織有親和力，進(jìn)入腦組織后，使其細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生抑制，從而使腦組織受損。

影像檢查MRI為首選檢查，CT價(jià)值有限。MRI表現(xiàn)⑴雙蒼白球?qū)ΨQ性T1WI

高信號(hào)，T2WI

未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。這是急性膽紅素腦病典型改變，這種信號(hào)的出現(xiàn)機(jī)制尚不清楚，可能是急性期星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，膽紅素在神經(jīng)細(xì)胞的沉積或膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的破壞引起。有學(xué)者認(rèn)為這種急性期的Tl高信號(hào)只是一種瞬態(tài)現(xiàn)象，大約在1一3周后消失，與疾病長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)必然聯(lián)系。慢性期復(fù)查若雙蒼白球T2WI

未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，提示預(yù)后良好。⑵雙蒼白球?qū)ΨQ性T2WI

高信號(hào)，這這種信號(hào)的改變機(jī)制與神經(jīng)元喪失、膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)，是膽紅素引起不可逆性損傷的反應(yīng)；⑶DWI

蒼白球區(qū)未見(jiàn)高信號(hào)，原因是膽紅素腦病時(shí)其主要病理形式為神經(jīng)元凋亡，對(duì)受損組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的影響不明顯。Falcao和Watchko

等研究其病理分子機(jī)制為Ca2+內(nèi)流增多激發(fā)蛋白水解酶活性增加導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡、壞死。⑷氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）其對(duì)膽紅素腦病的研究處于初級(jí)階段，目前多為探索性研究，缺乏大樣本的研究結(jié)論。有研究表明，急性膽紅素腦病蒼白球區(qū)谷氨酸和谷氨酰胺顯著增高，膽堿顯著降低，而乳酸和NAA改變不明顯，也說(shuō)明膽紅素神經(jīng)毒性損傷是由于興奮性氨基酸參與的神經(jīng)元凋亡，而非急性能量代謝障礙導(dǎo)致的細(xì)胞毒性水腫。

急性膽紅素腦病患兒，出生后7天MRI檢查，圖AT1WI中雙蒼白球見(jiàn)對(duì)稱性高信號(hào)；圖B異常信號(hào)改變不明顯AB同一患兒，5月后MRI復(fù)查，圖AT1WI中雙蒼白球異常信號(hào)改變不明顯；圖B雙蒼白球見(jiàn)對(duì)稱性高信號(hào)新生兒顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重腦損傷，死亡率高，存活也常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。其主要原因與圍生期缺氧缺血、早產(chǎn)、產(chǎn)傷等有關(guān)。按發(fā)生時(shí)間可以是產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后。按部位分為：腦室周圍-腦室內(nèi)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血、混合型出血。

因產(chǎn)科技術(shù)的提高，產(chǎn)傷所致顱內(nèi)出血已少見(jiàn)，早產(chǎn)兒及缺氧缺血引起的出血已成為新生兒顱內(nèi)出血的主要病理類型。HIE所致腦室內(nèi)出血晚發(fā)性維生素K缺乏癥致顱內(nèi)出血晚發(fā)性維生素K缺乏癥又名遲發(fā)性維生素K缺乏癥、獲得性低凝血酶原血癥。最早由Repopart1946年首先描述。其是嬰兒出血性疾病死亡的主要原因之一，早期診斷可降低死亡率和致殘率。本文目的是綜述晚發(fā)性維生素K缺乏癥致顱內(nèi)出血，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)?！景l(fā)病原因】

維生素K是肝內(nèi)生成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子所必需的輔酶，維生素