孕期抗精神藥物的應(yīng)用與選擇

孕期抗精神藥物的應(yīng)用與選擇精選課件精神藥物可以通過胎盤而對(duì)胎兒發(fā)生藥物不良反應(yīng)，常見的出現(xiàn)圍產(chǎn)期綜合征，嚴(yán)重者可致胎兒畸形，對(duì)遠(yuǎn)期的神經(jīng)行為也可能產(chǎn)生影響。如何對(duì)患有精神障礙的孕婦既進(jìn)行有效的精神藥物治療，又盡可能地減少對(duì)母嬰的不良影響就顯得十分重要。精選課件FDA孕期用藥分級(jí)A級(jí)：對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；B級(jí)：尚無證據(jù)證明對(duì)人類有不良反應(yīng)；C級(jí)：不能排除存在不良反應(yīng)；D級(jí)：已有證據(jù)證明有不良影響；X級(jí)：妊娠期禁用。精選課件1抗精神病藥抗精神病藥除氯氮平為B級(jí)外，其他均為C級(jí)。①典型抗精神病藥：吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、奮乃靜、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征，如錐體外系癥狀、反射增強(qiáng)、易激惹等，通常持續(xù)數(shù)日消失。對(duì)氯丙嗪的有關(guān)研究顯示，服藥組（315例）的胎兒致畸率比不服藥組（11099例）輕度升高（3.5%vs.1.6%），但仍在基礎(chǔ)畸形率（2%～4%）范圍內(nèi)；有研究示，早孕期服用奮乃靜12mg/d，對(duì)胎兒和母體均無有害影響。精選課件②非典型抗精神病藥：目前尚未見氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮等對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。對(duì)阿立哌唑已有2例新生兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷的報(bào)告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生兒肌張力低下和癲癇發(fā)作；氯氮平和奧氮平可致孕婦體重增加、胰島素抵抗，妊娠期患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，且這種母源性的代謝綜合征不僅給胎兒的早期發(fā)育帶來風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)兒童的遠(yuǎn)期成長(zhǎng)也可造成不良影響。精選課件孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，孕期的內(nèi)分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定?；颊呔癜Y狀完全消失且病情穩(wěn)定2年以上，可停藥妊娠或者在妊娠12周后再用藥；病情基本穩(wěn)定者不宜停藥，但可適當(dāng)減少藥物劑量；而精神病性癥狀嚴(yán)重或慢性、衰退性以及服用大劑量抗精神病藥的患者則不應(yīng)該妊娠。精選課件孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)如在孕期不能停用抗精神病藥物，那么應(yīng)使用最小有效劑量，可實(shí)行周末停藥；在妊娠后期宜減少藥物劑量，以免新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征；分娩后精神分裂癥易復(fù)發(fā)或病情加重，故產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)增加藥物的劑量。精選課件孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)典型抗精神病藥以奮乃靜對(duì)胎兒最為安全非典型抗精神病藥以氯氮平或奧氮平在致畸方面較為安全，但需監(jiān)測(cè)孕婦的體質(zhì)量和血糖水平等。精選課件2抗抑郁藥

絕大多數(shù)抗抑郁藥為C級(jí)，安非他酮和馬普替林為B級(jí)，而米帕明、去甲替林和帕羅西汀為D級(jí)。Howard等病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，分娩前1年患抑郁癥，后來嬰兒突然死亡綜合征發(fā)生率增加。故抑郁癥緩解至少1年后，才考慮妊娠。反復(fù)發(fā)作性抑郁癥或難治性抑郁癥婦女即使抑郁緩解1年后妊娠，仍要維持服抗抑郁藥。精選課件2抗抑郁藥①對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥的大規(guī)模研究證明，早孕期服用不增加胎兒的重性致畸率和胎兒的死亡率，但在孕7~9個(gè)月服用偶見新生兒癲癇發(fā)作、功能性腸梗阻和尿潴留。②妊娠后期服用抗抑郁藥，約1/3新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征，還可能出現(xiàn)呼吸抑制、癲癇發(fā)作等。精選課件2抗抑郁藥③選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，早孕期使用帕羅西汀，胎兒心臟畸形的發(fā)生率增加1.5~2.0倍，故美國FDA已將其從C級(jí)改為D級(jí)；研究發(fā)現(xiàn)，在早孕期服用氟西汀，新生兒出現(xiàn)心血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)增高，而西酞普蘭則可使新生兒脊柱裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高；SSRIs在孕期應(yīng)用可能致流產(chǎn)或早產(chǎn)，在孕20周后使用SSRIs可能會(huì)增加新生兒肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約1%，為不使用者的6倍。精選課件抑郁癥孕期治療指導(dǎo)

妊娠是女性抑郁癥發(fā)病的高峰期，有抑郁發(fā)作史者妊娠期復(fù)發(fā)率為2/5，妊娠期抑郁癥可對(duì)孕婦本身造成嚴(yán)重危害，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育也不利，故應(yīng)作及時(shí)有效的治療。對(duì)輕中度抑郁癥狀者可采用人際心理治療、認(rèn)知行為療法等心理治療，對(duì)于嚴(yán)重抑郁癥、反復(fù)發(fā)作性抑郁癥，應(yīng)及時(shí)采用抗抑郁藥治療?？蛇x擇SSRIs（帕羅西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等對(duì)胎兒相對(duì)較為安全的藥物。精選課件抑郁癥孕期治療指導(dǎo)為避免出現(xiàn)新生兒撤藥綜合征和孕婦分娩時(shí)的不良反應(yīng)，在產(chǎn)前2周宜緩慢減少25%~50%的劑量。對(duì)藥物治療無效或有強(qiáng)烈自殺傾向者，電抽搐治療有效且相對(duì)安全。有研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)孕期抑郁癥有較好的療效，且對(duì)孕婦和胎兒無明顯不良反應(yīng)。精選課件妊娠用藥注意①安全：可換成對(duì)生殖較安全的藥物（如氟西汀和TCAs）。如果該患者只對(duì)生殖安全有限的藥物（如文拉法辛和安非他酮）有效，則只能予以維持，以免復(fù)燃；②單用：盡可能不聯(lián)合用藥，如既抑郁又失眠，可選一種鎮(zhèn)靜性TCAs，而不是SSRIs聯(lián)合曲唑酮或苯二氮卓類藥物；③增量：妊娠時(shí)血漿體積增加，肝腎功能增強(qiáng)，TCAs血濃度降至妊娠前的65%，故此時(shí)應(yīng)增量而不是減量。同理，SSRIs也應(yīng)增量而不是減量。但在臨床上，只要無病情波動(dòng)，醫(yī)生不會(huì)主動(dòng)增量。精選課件妊娠抑郁

又稱產(chǎn)前抑郁，如不有效治療，可損害產(chǎn)前護(hù)理，增加產(chǎn)科并發(fā)癥危險(xiǎn)性，惡化產(chǎn)后自我服藥和物質(zhì)濫用，損害母親-嬰兒的心理聯(lián)結(jié)。損害孩子的認(rèn)知和語言發(fā)育。妊娠抑郁可先用人際心理治療或認(rèn)知行為治療，無效則改用抗抑郁藥治療，常選SSRIs和SNRIs，其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相當(dāng)好的安全記錄，可優(yōu)先選用；TCAs雖很有效，但不良反應(yīng)多，應(yīng)限用；動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）限制胎兒生長(zhǎng)，故只能臨近分娩時(shí)使用。精選課件抑郁癥哺乳期

SSRIs

①氟西?。悍魍〉哪赣H哺乳，嬰兒的氟西汀血藥濃度是常用抗抑郁藥中最高的，但190例被哺乳的嬰兒僅10例有不良反應(yīng)，且不嚴(yán)重。另一研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)乳汁吸收氟西汀的嬰兒可有腹痛和多動(dòng)。多數(shù)研究根本未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；②帕羅西汀和舍曲林：Weissman對(duì)57項(xiàng)研究薈萃分析推斷，哺乳婦女寧可選擇帕羅西汀和舍曲林，因?yàn)樗鼈冊(cè)趮雰貉褐袔缀鯔z不出；③西酞普蘭和艾司西酞普蘭：服西酞普蘭的母親哺乳，嬰兒可檢出血藥濃度。服西酞普蘭的母親哺乳，1例報(bào)告嬰兒有睡眠障礙。艾司西酞普蘭尚無資料可用，該藥是西酞普蘭的S-對(duì)映體，可參照西酞普蘭的安全性資料使用。精選課件抑郁癥哺乳期

SSRIs

①氟西?。悍魍〉哪赣H哺乳，嬰兒的氟西汀血藥濃度是常用抗抑郁藥中最高的，但190例被哺乳的嬰兒僅10例有不良反應(yīng)，且不嚴(yán)重。另一研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)乳汁吸收氟西汀的嬰兒可有腹痛和多動(dòng)。多數(shù)研究根本未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；②帕羅西汀和舍曲林：Weissman對(duì)57項(xiàng)研究薈萃分析推斷，哺乳婦女寧可選擇帕羅西汀和舍曲林，因?yàn)樗鼈冊(cè)趮雰貉褐袔缀鯔z不出；③西酞普蘭和艾司西酞普蘭：服西酞普蘭的母親哺乳，嬰兒可檢出血藥濃度。服西酞普蘭的母親哺乳，1例報(bào)告嬰兒有睡眠障礙。艾司西酞普蘭尚無資料可用，該藥是西酞普蘭的S-對(duì)映體，可參照西酞普蘭的安全性資料使用。精選課件3心境穩(wěn)定劑

主要的心境穩(wěn)定劑如鋰鹽、丙戊酸鹽和卡馬西平均為D級(jí)，而拉莫三嗪、奧卡西平為C級(jí)。精選課件①鋰鹽：近期研究認(rèn)為，其致畸率為4%~12%，是普通人群的2~3倍，其中埃布斯坦畸形（三尖瓣脫垂伴房間隔缺損）為1‰～2‰，是普通人群的20~40倍。②丙戊酸鹽：Meta分析顯示，在抗癲癇藥中，丙戊酸與先天性畸形的發(fā)生最為相關(guān)，在早孕期服用會(huì)增加胎兒神經(jīng)管畸形（5%）、房間隔缺損、唇裂及顱縫早閉的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；北美妊娠服用抗癲癇藥登記資料顯示，丙戊酸致畸率為10.7%，是其它抗癲癇藥的4倍，其重性致畸率與劑量密切相關(guān)。③卡馬西平：致畸率為5.7%，其中神經(jīng)管畸形占（1%）。④拉莫三嗪：該藥雖為C級(jí)，但早孕期服用可以增加胎兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)，國際對(duì)孕期服用拉莫三嗪登記的致畸率為2.9%，均出現(xiàn)在早孕期服用者；其重型致畸率也與劑量相關(guān)。精選課件雙相障礙孕期治療指導(dǎo)雙相障礙在妊娠期復(fù)發(fā)率較高，對(duì)間歇期較長(zhǎng)的躁狂癥或雙相Ⅱ型患者在早孕期可減量或停用鋰鹽；對(duì)頻繁發(fā)作或緩解不徹底的雙相障礙患者不宜停用鋰鹽，否則傾向迅速復(fù)燃；在早孕期已服用鋰鹽，孕16~18周時(shí)應(yīng)進(jìn)行胎兒心臟檢查。丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪的致畸機(jī)制可能與藥物致葉酸缺乏有關(guān)，在早孕期同時(shí)服用葉酸2~4mg/d可以降低神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)。丙戊酸鹽致畸率高，在孕期相對(duì)禁忌。在藥物選擇上，拉莫三嗪可用于雙相障礙患者孕期的維持治療。有學(xué)者認(rèn)為抗精神病藥可替代心境穩(wěn)定劑，尤其是非典型抗精神病藥物可單獨(dú)使用或合用心境穩(wěn)定劑。產(chǎn)后雙相障礙的復(fù)發(fā)率較高，分娩后48h內(nèi)開始服用鋰鹽，復(fù)發(fā)率可顯著減低，但不能母乳喂養(yǎng)。精選課件4抗焦慮藥

苯二氮?類（benzodiaze?pinge，BZD）藥物中，艾司唑侖、氟西泮、三唑侖、夸西泮、羥基西泮為X級(jí)，阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、咪達(dá)唑侖為D級(jí)；非BZD抗焦慮藥如唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆為C級(jí)，僅丁螺環(huán)酮為B級(jí)。精選課件①孕期使用BZD可增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)早孕期服用BZD致胎兒唇、腭裂較其他畸型多，其中低效價(jià)藥物的致畸率比高效價(jià)藥物高。也曾有報(bào)道顯示，在早孕期服用BZD可致胎兒腹股溝疝、幽門狹窄、先天性心臟缺損等。②妊娠期使用BZD對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)行為有影響，報(bào)道可示出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、精神發(fā)育遲滯，亦增加唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。③孕后期BZD暴露，致新生兒出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，并可持續(xù)一段時(shí)期；也可出現(xiàn)新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀，如肌張力減退、嗜睡等；還可損害嬰兒的體溫調(diào)節(jié)，或致Apgar評(píng)分降低、低血糖等。

精選課件焦慮障礙及睡眠障礙孕期治療指導(dǎo)

在孕期出現(xiàn)焦慮障礙及睡眠障礙的患者，通常不推薦使用BZD治療，屬X級(jí)的BZD在孕期禁用，應(yīng)選擇其他更為安全的治療方法。妊娠期焦慮障礙首選有肯定療效的心理治療，可用認(rèn)知行為療法、支持性心理治療等。在藥物的選擇上，推薦使用新型抗抑郁藥，如舍曲林、文拉法辛等；對(duì)伴有失眠者可用曲唑酮、米氮平等具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，也可用唑吡坦、扎來普隆等非BZD抗焦慮藥作短期治療，必要時(shí)考慮奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥。如早孕期已服用BZD，在孕16~18周時(shí)應(yīng)做B型超聲波檢查；如孕中晚期服用BZD，在分娩前1個(gè)月開始應(yīng)逐漸減量或停藥，以免新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀，但撤藥速度必須緩慢，否則孕婦出現(xiàn)撤藥反應(yīng)或戒斷癥狀可致早產(chǎn)。精選課件美國FDA尚未正式批準(zhǔn)任何一種精神藥物可以用于孕期和哺乳期，沒有任何一種精神藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。因此，在原則上不主張?jiān)谠衅谑褂镁袼幬铩?/p>

但可以給患者及其家屬以風(fēng)險(xiǎn)—效益分析，包括評(píng)價(jià)