冠心病心臟康復(fù)治療

冠心病心臟康復(fù)治療背景國際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個蓬勃發(fā)展的學(xué)科。20世紀(jì)80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。研究顯示心臟康復(fù)能夠降低冠狀動脈急性缺血事件的發(fā)生率，接受心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險降低45％。2020/11/32最近美國一項60萬例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少2l％～34％，效果與心血管病預(yù)防用藥相當(dāng)，而費用顯著低于預(yù)防用藥。2020/11/33心臟康復(fù)治療獲益人群：急性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）各種病因的慢性心力衰竭心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后心臟移植術(shù)后2020/11/34目錄冠心病的康復(fù)與二級預(yù)防冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容冠心病患者的循證規(guī)范用藥冠心病的多重危險因素控制情緒管理和睡眠管理建立隨訪系統(tǒng)開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件2020/11/35一、冠心病的康復(fù)與二級預(yù)防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食、運動以及睡眠管理。雙心健康：心臟功能康復(fù)和心理健康恢復(fù)。循證規(guī)范用藥生活質(zhì)量的評估與改善職業(yè)康復(fù)2020/11/36二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容I期：院內(nèi)康復(fù)期II期：院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期III期：院外長期康復(fù)，也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期2020/11/37I期：院內(nèi)康復(fù)期（住院期間）目標(biāo)：縮短住院時間，促進(jìn)日常生活及運動能力的恢復(fù)，避免臥床帶來的不利影響，提醒戒煙，并為Ⅱ期康復(fù)做好準(zhǔn)備。內(nèi)容：包括早期病情評估、患者教育、運動指導(dǎo)和出院計劃。2020/11/38早期病情評估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險因素表2，制定干預(yù)計劃?；颊呓逃赫J(rèn)識病情，了解危險因素，重點是生存教育和戒煙。運動指導(dǎo)：風(fēng)險判斷，分步運動，心電血壓監(jiān)護，CABG患者術(shù)前、術(shù)后呼吸訓(xùn)練。出院計劃：出院前評估和生活指導(dǎo)，重點推薦II期康復(fù)。2020/11/392020/11/3102020/11/311開始運動康復(fù)的時間：(1)過去8h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛；(2)心肌損傷標(biāo)志物水平無進(jìn)一步升高；(3)無明顯心力衰竭癥狀體征；(4)過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失常。通常運動康復(fù)于入院24h內(nèi)開始，如病情不穩(wěn)定，可延遲至3～7d后進(jìn)行。2020/11/3122020/11/3132020/11/3142020/11/3152020/11/3162020/11/3172020/11/318II期：院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期（出院至術(shù)后1~6個月）除Ⅰ期康復(fù)內(nèi)容：患者評估、患者教育、日?；顒又笇?dǎo)、心理支持外，增加每周3—5次心電和血壓監(jiān)護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30～90min，共3個月左右。推薦運動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。2020/11/3191.運動康復(fù)對象選擇對AMI和(或)ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內(nèi)的患者，建議盡早進(jìn)行康復(fù)計劃。應(yīng)除外暫緩康復(fù)治療的患者，即不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓（SBP>160mm和/或DBP>100mmHg）。2020/11/3202.患者評估2020/11/3213.運動負(fù)荷試驗常用方法：心電圖運動負(fù)荷試驗或心肺運動負(fù)荷試驗。替代方法：6min步行試驗、代謝當(dāng)量活動問卷等。心電圖運動負(fù)荷試驗分極量、次極量、癥狀限制性運動負(fù)荷試驗。2020/11/322次極量運動試驗預(yù)先設(shè)定終點，通常為預(yù)測最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主觀設(shè)定代謝當(dāng)量水平，如5METs。較低水平次極量運動試驗常用于AMI后4～6d的住院患者。癥狀限制性運動試驗設(shè)計為直到患者出現(xiàn)運動試驗必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。2020/11/323運動負(fù)荷試驗的禁忌證絕對禁忌證：(1)AMI(2d內(nèi))；(2)不穩(wěn)定性心絞痛；(3)未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動力學(xué)障礙；(4)心力衰竭失代償期；(5)三度房室傳導(dǎo)阻滯；(6)急性非心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)；(7)運動系統(tǒng)功能障礙，影響測試進(jìn)行；(8)患者不能配合。相對禁忌證：(1)左主干狹窄或類似情況；(2)重度狹窄性瓣膜?。?3)電解質(zhì)異常；(4)心動過速或過緩；(5)心房顫動且心室率未控制；(6)未控制的高血壓（收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg）。2020/11/324運動負(fù)荷試驗終止指征(1)達(dá)到目標(biāo)心率；(2)出現(xiàn)典型心絞痛；(3)出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運動失調(diào)、缺血性跛行；(4)隨運動而增加的下肢不適感或疼痛；(5)出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2．0mV；(6)出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT室性早搏、室上性心動過速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動等；(7)運動中收縮壓不升或降低>10mmHg；血壓過高，收縮壓>220mmHg；(8)運動引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(9)患者要求結(jié)束運動。2020/11/3252020/11/3264.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對患者和家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒），如何控制體質(zhì)量和睡眠管理等。2020/11/327治療性生活方式改變2020/11/3285.冠心病的常規(guī)運動康復(fù)程序根據(jù)評估和危險分層，制定個體化運動處方。運動康復(fù)程序包括3個步驟：第一步：準(zhǔn)備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續(xù)5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運動性損傷。2020/11/329第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30一90min。有氧運動：有氧運動所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20～40min。運動頻率3～5次／周，運動強度為最大運動強度的50％～80％。通常采用心率評估運動強度。2020/11/330確定運動強度方法：①心率儲備法：臨床最常用，方法如下：目標(biāo)心率=（最大心率一靜息心率）X運動強度％+靜息心率。②無氧閾法：無氧閾相當(dāng)于最大攝氧量60％左右，此水平是冠心病患者最佳運動強度。③目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次／min。方法簡單，但欠精確。④Borg自覺勞累分級：建議12～16分范圍內(nèi)運動。2020/11/3312020/11/332阻抗運動：主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。冠心病通常采用循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應(yīng)用。2020/11/333每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負(fù)荷量(1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅一次能重復(fù)舉起的最大重量)的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評分11～13分。運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。2020/11/334阻抗運動時期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。2020/11/335柔韌性運動：訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸加大活動范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時間6～15S，逐漸增加到30S，如可耐受可增加到90S，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復(fù)3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。2020/11/336第三步：放松運動，有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運動是運動訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長。2020/11/337運動中心電及血壓監(jiān)護：低危患者運動康復(fù)時無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護。對于部分低、中?；颊?，可酌情使用心率表監(jiān)護心率。密切觀察患者運動中表現(xiàn)，并教會患者識別可能的危險信號。2020/11/338運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運動5～6min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運動。2020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/3422020/11/3432020/11/3442020/11/3456.冠心病患者日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒樱切呐K康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動負(fù)荷試驗測得患者最大運動能力（以最大代謝當(dāng)量(METmax)表示），將目標(biāo)活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進(jìn)行該活動的安全性(表6)。2020/11/3462020/11/347開車所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開始嘗試駕駛活動，但應(yīng)避免在承受壓力或精神緊張情況下駕駛。心臟事件后2周內(nèi)乘坐飛機的患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無心絞痛發(fā)作、無呼吸困難及低氧血癥，并且對乘坐飛機無恐懼心理，同時備用硝酸甘油。2020/11/348性生活：因多種原因在心肌梗死康復(fù)計劃中常被忽略。許多人錯誤認(rèn)為性生活會誘發(fā)患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發(fā)生。一般情況下出院2～4周后可開始性生活。如果在10～15S內(nèi)爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，或心臟負(fù)荷試驗>5METs，性生活是安全的。提醒西地那非類藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同時使用。2020/11/3497.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)在美國，心肌梗死后回歸工作的可能性約為63％～94％，受工作滿意度、經(jīng)濟穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。在PAMI一Ⅱ研究中，研究者要求低風(fēng)險的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)>45％，1～2個血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。2020/11/350研究表明，心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨立預(yù)測因子。此外，主要應(yīng)根據(jù)運動負(fù)荷試驗所測得的實際運動能力，指導(dǎo)患者回歸工作(表6)。2020/11/3512020/11/352III期：院外長期康復(fù)也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。此期關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣。運動指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\動康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護，中、高?；颊叩倪\動康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中?；颊呖蛇M(jìn)一步Ⅲ期康復(fù)，高危患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。2020/11/3532020/11/354三、循證規(guī)范用藥有充分循證證據(jù)的二級預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀類藥物。PURE研究中我國冠心病患者接受以上藥物者依次為15.5％、6.8％、7.8％、2.0％，二級預(yù)防用藥狀況非常不理想。堅持二級預(yù)防用藥，需要醫(yī)生正確處方藥物，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟問題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。2020/11/3551．抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林75～100mg／d，CABG后應(yīng)于6h內(nèi)開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治療12個月。2020/11/3562.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用B受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。B受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調(diào)整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次／min為佳。3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和LDL—C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。2020/11/357四、冠心病多重危險因素控制斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。通過綜合控制多種危險因素，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，改善冠心病預(yù)后。2020/11/3581．合理膳食目標(biāo)：每天蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250~400g，魚、禽、肉、蛋125~225g，相當(dāng)于鮮奶300g的奶類及奶制品，相當(dāng)于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g/d，食鹽5g/d以內(nèi)；增加鉀鹽攝入。推薦措施：指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。2020/11/3592.戒煙限酒目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入。推薦措施：勸導(dǎo)吸煙者戒煙，評估戒煙意愿，擬定戒煙計劃，給予戒煙指導(dǎo)、心理支持和/或戒煙藥物治療，定期隨訪，避免暴露于煙草環(huán)境。2020/11/360不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者嚴(yán)格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g／d(相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。女性減半。酒精量(g)=飲酒量(m1)×酒精含量％×0.8。2020/11/3613．控制體質(zhì)量目標(biāo)：超重和肥胖者減輕體質(zhì)量，使BMI維持在18.5～23.9kg／m2；腰圍男性≤90cm、女性≤85cm。推薦措施：鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝入來維持或降低體質(zhì)量。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量。2020/11/3624．控制血壓目標(biāo)：血壓<130/80mmHg。推薦措施：接受健康生活方式指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140／90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選B受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。2020/11/3635．調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)：高?；颊週DL-C<2.59mmol／L，極高危患者LDL-C<2.07mmol／L。如果患者TG≥2.26mmol／L，則高危患者非HDL-C<3.37mmol／L，極高危患者非HDL-C<2.59mmol／L。2020/11/364推薦措施：開始并維持健康的生活方式；如無禁忌證，即使患者血脂正常，堅持使用他汀類藥物；如LDL-C不達(dá)標(biāo)，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL—C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。2020/11/3656．控制血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7％。推薦措施：所有患者病情穩(wěn)定后行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。包括控制體質(zhì)量、控制血壓和膽固醇，必要時與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。2020/11/3667．心率管理心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)。冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在55～60次／min之間?？刂菩穆实乃幬锸走xB阻滯劑，對使用最大耐受劑量B阻滯劑心率未控制，或?qū)阻滯劑不耐受或禁忌的患者，伊伐布雷定適用于竇性心律大于60次／min的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨或與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。2020/11/3678．改善癥狀、減輕缺血主要藥物包括3類：B受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時的替代治療。2020/11/368五、情緒管理和睡眠管理1．情緒管理：冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊，突發(fā)事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調(diào)整生活狀態(tài)。常出現(xiàn)的軀體不適使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。值得強調(diào)的是，患者配偶和好友也會感到焦慮，極大影響患者的康復(fù)。2020/11/369對患者及其配偶進(jìn)行疾病的咨詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重復(fù)，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一?？祻?fù)過程中，患者情緒波動，常伴軀體不適，很多時候這種表現(xiàn)與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。運動康復(fù)可有效緩解這種癥狀，還助于克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。2020/11/370推薦措施：(1)評估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況、社會支持，給予有針對性治療措施。(3)通過一對一方式或小組干預(yù)對患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運動康復(fù)為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。2020/11/3712．睡眠管理冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，臨床醫(yī)生對冠心病患者的失眠問題應(yīng)足夠重視，早期給予有效的預(yù)防和控制。首先需明確失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀、冠狀動脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物、心血管手術(shù)后不適、因疾病繼發(fā)焦慮抑郁、睡眠呼吸暫停等所致失眠以及原發(fā)性失眠。同一患者可能有多種原因?qū)е率摺?020/11/372不少患者對心肌缺血及治療懷有恐懼心