冠心病的診斷治療

冠心病的診斷治療冠心?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）：

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病。2020/11/32冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊類型冠心病

2020/11/33胸痛患者病史的采集既往史心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋家族史早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險(xiǎn)因素吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層2020/11/34穩(wěn)定性心絞痛

即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。2020/11/35心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒激動(dòng)寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油2020/11/36臨床表現(xiàn)典型癥狀疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘

2020/11/37臨床表現(xiàn)不典型癥狀疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部2020/11/38臨床表現(xiàn)體征

無明顯特征，有時(shí)在發(fā)作時(shí)可有第四心音或輕微的收縮期雜音2020/11/39勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無發(fā)作，劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒冷中行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走時(shí)Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無發(fā)作2020/11/310X綜合征的特點(diǎn)

（微血管心絞痛）定義患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示ST段壓低，但冠狀動(dòng)脈造影正?；驘o明顯狹窄應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善2020/11/311無癥狀性心肌缺血12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動(dòng)態(tài)改變。2020/11/312冠心病的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈多層CT冠狀動(dòng)脈造影

--乳糜微粒----VLDL----IDL----LDL----HDL血液2020/11/313冠心病的輔助檢查轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院開展的檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

適應(yīng)癥：懷疑血管痙攣性心絞痛無癥狀性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測(cè)預(yù)后，評(píng)價(jià)治療效果有心絞痛癥狀伴有年齡、性別危險(xiǎn)因素2020/11/314冠心病的輔助檢查禁忌癥：

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛靜息心電圖ST段下移>1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛2020/11/315冠心病的輔助檢查2.核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注顯像對(duì)冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動(dòng)心電圖，對(duì)于微小冠狀動(dòng)脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造

運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像對(duì)于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）對(duì)于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及2020/11/316冠心病的輔助檢查3.冠狀動(dòng)脈多層CT（螺旋CT）

是顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值若CT冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查4.冠狀動(dòng)脈造影

對(duì)于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷2020/11/317冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級(jí)或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心絞痛者（7）無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)（6）無法解釋的心力衰竭2020/11/318一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制2020/11/3191.控制高血壓

目標(biāo)：<140/90mmHg

老年患者收縮壓<150mmHg

糖尿病或腎病<130/80mmHg

蛋白尿<125/75mmHg24小時(shí)平均值<130/80mmHg

動(dòng)態(tài)血壓白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg2020/11/320措施治療性生活方式的改變初始治療藥物：受體阻滯劑ACEIARBCCB噻嗪類利尿劑2020/11/3212.控制高血脂2020/11/322

治療血脂的“兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療2020/11/323改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施：飽和脂肪<總熱量的7%膽固醇<200mg/天減少反式脂肪酸的攝入增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平衡，保持健康體重2020/11/324合理膳食一、每天喝一袋奶；二、

主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、

3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、“有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)?！八牡?、一高”：低熱量、低膽固醇、低脂、低糖和高纖維素；2020/11/325降脂治療根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對(duì)性治療膽固醇升高為主主要選擇他汀類甘油三脂升高為主主要選擇貝特類和煙酸類2020/11/326不同危險(xiǎn)度冠心病降脂治療目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始生活方式治療考慮藥物治療CHD或*CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)**>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)：<70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危***<70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)2020/11/327*冠心病等危癥：

周圍血管疾病，癥狀性頸動(dòng)脈疾病，糖尿病，腦卒中，腹主動(dòng)脈瘤**10年風(fēng)險(xiǎn)：按照Framingham危險(xiǎn)評(píng)分，10年發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)***極高?；颊撸阂汛_診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng)多個(gè)危險(xiǎn)因素（例如：糖尿病）嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征2020/11/328常用降脂藥物他汀類：洛伐他?。?0~80mg/晚辛伐他?。菏娼抵┍厥嫘?，20~80mg/晚普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他?。簛磉m可，40~80mg/晚阿托伐他?。毫⑵胀?，阿樂，10~80mg/晚瑞蘇伐他汀：可定，10~40mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日2020/11/329常用降脂藥物貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200~400mg，3次/日非諾貝特：力平之，200~300mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，500~1200mg，2次/日2020/11/3303.控制高血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0%空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0餐后2小時(shí)血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制飲食藥物治療積極治療其它危險(xiǎn)因子2020/11/3314.戒煙目標(biāo)：完全戒煙，并避免再次吸煙措施：詢問吸煙情況了解戒煙意愿制定戒煙計(jì)劃指導(dǎo)采用戒煙藥物避免被動(dòng)吸煙2020/11/3325.控制體重目標(biāo)：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)2020/11/3336.運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的高危患者,在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)2020/11/3347.心理社會(huì)因素對(duì)冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對(duì)抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.2020/11/3352006WCC和ESC心血管疾病防控要點(diǎn)5個(gè)數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<5mmol/L）140（收縮壓<140mmHg）90(舒張壓<90mmHg)2020/11/336二.冠心病的藥物治療2020/11/3371.抗凝/抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75~150mg/天推薦劑量100mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300mg嚼服

花生四烯酸

TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮2020/11/3381.抗凝/抗血小板藥物氯吡格雷：波立維用法：300~600mg/日，維持量75mg/日ADP+信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后2020/11/3391.抗凝/抗血小板藥物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已很少使用。2020/11/3402.溶栓藥物1、尿激酶2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶2020/11/3413.抗心絞痛藥物（1）受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的二級(jí)預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率2020/11/342（1）受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性1受體阻滯劑，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑，

25～200mg/日，分2～3次服用；靜脈5mg/次，間隔5min后可再給1～2次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25～100mg/日，分1～2次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至50～60次/分2020/11/343受體阻滯劑的禁忌癥心率<60次/min收縮壓<100mmHg中重度左心衰竭（killipIII）II度、III度AVB或PR間期>0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良相對(duì)禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病2020/11/344（2）硝酸酯類作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供2020/11/345Imdur-0007-5冠脈痙攣鈣拮抗劑冠脈狹窄β受體阻滯劑硝酸酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛2020/11/346硝酸酯禁忌癥絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄低血壓(收縮壓<90mmHg)西地那非等PDE5抑制劑24小時(shí)內(nèi)2020/11/347硝酸甘油四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次,最大1.5mg，療效持續(xù)1.5~7分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.5~7分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.2~0.8mg/h，共釋放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10~100g/min，每5~10min增加5~10g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有效治療劑量，持續(xù)滴注24~48h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防

2020/11/348二硝酸異山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30g/min，劑量范圍2~7mg/h2020/11/349單硝酸異山梨酯口服藥物：依姆多，瑞德明，長(zhǎng)效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山蘇，長(zhǎng)效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定）

2020/11/350（3）鈣拮抗劑非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽，合貝爽

30mg,3次/日90mg,1次/日靜脈：10mg，5~15g/kg/min，滴注時(shí)間<48h2.維拉帕米：異搏定，緩釋異搏定

80~120mg，3次/日90mg，3次/日2020/11/351（4）ACEI或ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦2020/11/352禁忌癥AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265mol/L）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史對(duì)ACEI過敏妊娠、哺乳婦女2020/11/353思考題1.對(duì)冠心病高危病人如何進(jìn)行降調(diào)脂治療2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5個(gè)數(shù)字3.硝酸酯類藥物的作用機(jī)制和靜脈用藥的特點(diǎn)2020/11/354病例1男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個(gè)月