保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池

（優(yōu)選）保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)1.脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫、脾血管瘤等。2.胰體尾部良性病變（局限性炎癥、囊腺瘤、真性或假性囊腫、實(shí)性或囊性乳頭狀瘤等）也不再一并切除脾臟。

實(shí)為：順手牽羊！是無辜的！3.脾保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生：保留脾臟的胰體尾切除術(shù)20世紀(jì)40年代初法國外科醫(yī)生Mallet-Gay對(duì)慢性胰腺炎患者施行遠(yuǎn)端胰腺切除時(shí)進(jìn)行了保脾的嘗試并獲得成功。Mallet-GuyP,VachonA.Pancreatiteschroniquesgauches[M].Paris:Masson,1943.現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四國外對(duì)此報(bào)道：現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四國內(nèi)對(duì)此報(bào)道：現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能為什么要保脾二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證什么情況下保脾三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)怎么樣進(jìn)行保脾現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能這是事實(shí)：脾臟不像心臟、肝臟，須臾不離；脾臟功能也不像心、肝、肺等臟器那樣觸目驚心?，F(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能但是如下問題，需要思考、回答：1.脾臟的轉(zhuǎn)移瘤為何罕見？2.中山醫(yī)大附屬醫(yī)院報(bào)道了12例脾切除后感染兒童，說明了什么？（首屆脾外科學(xué)術(shù)會(huì)議，1985，武漢）3.1979年，美國第39屆創(chuàng)傷外科年會(huì)上，將脾臟功能的知悉，及保脾理念稱之為現(xiàn)代脾臟外科發(fā)展史上的里程碑?，F(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能1.抗感染免疫功能

歷史事件：1919年Morris和Bullock通過詳細(xì)的臨床觀察，認(rèn)識(shí)到脾切除后病人對(duì)感染的易感性增加，因而提出對(duì)脾切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。結(jié)論：脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI）認(rèn)識(shí)：細(xì)胞免疫體液免疫現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能2.抗腫瘤免疫功能歷史事件：有研究表明胃癌切脾組預(yù)后差于對(duì)照組結(jié)論：免疫腫瘤時(shí)相性雙相性認(rèn)識(shí)：巨噬細(xì)胞TuftsinNajjar,V.A.,Nishioka,K.:"Tuftsin":anaturalphagocytosisstimulatingpeptide.Nature,1970.現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能3.產(chǎn)生第Ⅷ凝血因子歷史事件：1960年Woodurff開始利用脾移植治療血液病。國內(nèi)夏穗生教授報(bào)道的1例移植后存活時(shí)間已達(dá)13年。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)完成5例親屬活體供脾移植治療血友病甲，并創(chuàng)制出兩種新的移植術(shù)式，即脾部分移植和劈離式移植。

結(jié)論：肝、脾、肺Ⅷ:C認(rèn)識(shí)：血友病甲是常染色體隱性遺傳病脾移植Ⅷ:C現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能4.清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞歷史事件：研究表明，脾切除病人豪-膠小體（Howell-Jolly）結(jié)論：“清除異己”認(rèn)識(shí)：阻隔、吞噬、消滅現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能5.脾臟的造血功能在胚胎時(shí)期脾臟具備造血功能，出生后，脾臟失去造血能力。但在應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下，如大量失血，嚴(yán)重地中海貧血等，脾臟也能發(fā)揮代償造血功能。

現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能脾臟造血功能胎兒期出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：1.化療后第3天脾臟明顯縮小2.第7天脾臟體積明顯增大現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四化療后3天現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四化療后7天Whatarethey?現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償性增加和恢復(fù)造血功能，有利于骨髓抑制恢復(fù)。對(duì)于相當(dāng)一部分腫瘤病人手術(shù)中脾臟的保留提供理論依據(jù)。現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四一、脾臟已知的功能簡(jiǎn)而言之：一、脾臟有重要功能不涉及立即生存，但事關(guān)健康與質(zhì)量二、尚有諸多不了解

神秘的器官“Spleenisamysteriousorgan.”

現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四近年來脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥感染、血栓、腫瘤、免疫耐受尤其對(duì)感染的易感性增加

CadiliA&GaraC.ComplicationsofSplenectomy.AmJMed2008;121（5）：371-375.

盡量保留脾臟，尤其在兒童

DiesenD,ZimmermanS,ThornburgC,etal.Partialsplenectomyforchildrenwithcongenitalhemolyticanemiaandmassivesplenomegaly.JPediaSurg2008;43:466–472.現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四近年來脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策略盡量保脾，避免無辜脾切除現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證1.外傷2.炎癥:間質(zhì)性、腫塊型3.囊腫:真性、假性4.良性腫瘤:腺瘤、囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（二）微創(chuàng)外科原則現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四微創(chuàng)觀念萌生絕非今日不要忘記一位世界最著名的外科大家之一其杰出貢獻(xiàn)今日仍在沿用的三大貢獻(xiàn)誰？Whoiswho?現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四Prof.WilliamsHalsted國際上最有影響最有貢獻(xiàn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與三級(jí)醫(yī)生責(zé)任制外科手術(shù)方式

(1)疝

(2)乳腺癌微創(chuàng)理念的奠基人

SoftSurgery(輕柔外科)現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四Halsted輕柔外科的基本原則對(duì)組織輕柔操作避免大塊結(jié)扎正確止血手術(shù)野清晰干凈銳性解剖分離采用好的縫合材料國際上最有影響最有貢獻(xiàn)的現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四微創(chuàng)觀念更為重要“三W”原則Whatever無論何種手術(shù)Whenever無論何時(shí)Wherever無論哪個(gè)領(lǐng)域現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四“三W”原則的理論總結(jié)現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（三）精準(zhǔn)手術(shù)理念七月五日發(fā)生了什么？現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四精準(zhǔn)

阿迪力師徒，現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四軍事上精確打擊快速、變軌、多彈頭防攔截S—500，5000m/s現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證三步曲切除病變—原始階段修復(fù)重建—發(fā)展階段保留置換—現(xiàn)代階段現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證幾個(gè)爭(zhēng)議問題：1.胰體尾惡性腫瘤慎重2.盡量保留脾蒂血管提倡3.離斷血管是有條件的重視現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證圖4.脾血管結(jié)扎后脾血運(yùn)示意圖現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)一、切口“L”形切口為宜框架拉鉤，充分輕松顯露?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)二、游離

胃結(jié)腸韌帶切開，胃脾韌帶部分切開（保留胃脾韌帶上部的胃短血管2-3支），脾膈韌帶及脾結(jié)腸韌帶松開（銳性）。胰體尾上下緣切開，將胰體尾游離，用裝滿水的手套或紗墊托起脾臟?，F(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、胰腺體尾部切除精細(xì)游離胰尾后，組織鉗牽引之?，F(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)從胰尾向胰頭方向?qū)⒁润w尾從脾蒂主干血管游離下來，逐一結(jié)扎至或自胰腺的血管。在胰頸與胰體間