彎曲根管的預(yù)備剖析

彎曲根管的預(yù)備剖析第1頁(yè)/共51頁(yè)彎曲根管的預(yù)備方法和沖洗第2頁(yè)/共51頁(yè)123第3頁(yè)/共51頁(yè)根管預(yù)備的目的：1清除根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌及毒素、殘余牙髓2擴(kuò)大根管，除去根管壁感染牙體質(zhì)，休整管壁3沖洗潔凈，除去管內(nèi)殘余的物質(zhì)和碎屑第4頁(yè)/共51頁(yè)根管預(yù)備的要求：1維持原根管的形態(tài)：預(yù)備后的根管雖然直徑比較大，但應(yīng)該是對(duì)原根管形狀、錐度和解剖流向的復(fù)制2預(yù)備后的根管最狹窄處應(yīng)與原根管狹窄出相重合3根管的冠1/2具有足夠的寬度，能進(jìn)行有效的充填第5頁(yè)/共51頁(yè)上頜前牙牙根彎曲方向（%）直根遠(yuǎn)中近中頰向舌向S形中切牙5584940側(cè)切牙305334—6尖牙393201377第6頁(yè)/共51頁(yè)基本方法髓腔入口的制備器械的預(yù)彎預(yù)備技術(shù)的改進(jìn)新器械的使用第7頁(yè)/共51頁(yè)髓腔入口的制備質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：髓室壁與根管壁連續(xù)流暢，并且不對(duì)器械產(chǎn)生阻力，保證器械可循直線(xiàn)進(jìn)入根管彎曲處。第8頁(yè)/共51頁(yè)髓腔入口制備的目的1完全地去除髓頂，獲得進(jìn)入根管通道2預(yù)備出到達(dá)根管的直線(xiàn)通道(沒(méi)有任何干擾)，保證了更高質(zhì)量的根管預(yù)備3良好的開(kāi)髓后髓腔形態(tài)在根管治療的過(guò)程中起到?jīng)_洗液貯備池的作用4良好的開(kāi)髓后髓腔形態(tài)為修復(fù)提供良好的基底第9頁(yè)/共51頁(yè)裂鉆球鉆金剛砂鉆第10頁(yè)/共51頁(yè)球鉆用于去除牙齒合面的牙體組織，從而去除所有的髓室頂，包括髓室角，使用時(shí)通過(guò)緩慢逐步向下的方式進(jìn)入髓腔。為保質(zhì)更好的控制力、視野和效率：使用車(chē)針時(shí)應(yīng)保持一定的傾斜度。第11頁(yè)/共51頁(yè)安全車(chē)針，用于定位根管口柱狀天然金剛砂車(chē)針體部，快速去除阻礙器械進(jìn)入根管的解剖結(jié)構(gòu)，效率高，震動(dòng)??；光滑的非切割頭，安全保護(hù)髓室底解剖結(jié)構(gòu)，防止底穿。第12頁(yè)/共51頁(yè)ENDO-Z車(chē)針，成漏斗的形狀，便于進(jìn)入制備髓腔，形根管口。長(zhǎng)的倒錐形態(tài)適用于各種髓腔。6個(gè)螺紋切片切割效率高，振動(dòng)少。切割產(chǎn)生的碎屑能夠沿著螺紋排出。沒(méi)有切割效力的頭部可防止穿通髓室底和/或根管壁。碳化鎢材料。

第13頁(yè)/共51頁(yè)第14頁(yè)/共51頁(yè)第15頁(yè)/共51頁(yè)第16頁(yè)/共51頁(yè)第17頁(yè)/共51頁(yè)MB2的找尋1.信念上要相信MB2。2建立完全的通路，要完全揭去根管口的牙本質(zhì)橋，沿細(xì)小的溝裂處向近中擴(kuò)展，暴露MB2的開(kāi)口3用探針沿著狹窄的溝裂處用力探診。4應(yīng)用放大鏡。根管治療顯微鏡最好。5用光源在牙頸部處頰舌向照射可有助于照亮髓室底。6術(shù)前多角度拍攝X片7出血或者疼痛提示有多根管。8對(duì)解剖的熟悉，醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)均有助于根管治療的成功。第18頁(yè)/共51頁(yè)器械的預(yù)彎當(dāng)直的根管器械進(jìn)入彎曲根管后，會(huì)出現(xiàn)彈性變形甚至塑性變形，此時(shí)，器械具有回復(fù)力．根管的彎曲度越大，器械的回復(fù)力越大，由于根管器械桿部直徑大于器械尖部直徑，根管彎曲越靠近頸部，器械的回復(fù)力越大．在彎曲度相等時(shí)，器械編號(hào)越大，回復(fù)力越大。在彎曲根管中器械的回復(fù)力的作用點(diǎn)為：彎曲處根管的凸壁和彎曲根管近尖端的凹壁。當(dāng)擴(kuò)大器械在根管內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，回復(fù)力將作為附加的切削力量對(duì)回復(fù)力的作用部位進(jìn)行切削，這種不必要的切削可能導(dǎo)致根管內(nèi)局部過(guò)度切削、根管內(nèi)臺(tái)階、根管壁穿孔、根尖孔敞開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生。第19頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)彎根管器械：在進(jìn)行根管預(yù)備前，將根管器械彎制成與根管彎曲度一致的形狀；由于器械的初始狀態(tài)與根管彎曲度基本一致，器械進(jìn)入根管后，僅產(chǎn)生較小的回復(fù)力。預(yù)彎小號(hào)擴(kuò)大器械時(shí)，可在小號(hào)器械尖端放上棉花卷，用手直接彎制，當(dāng)器械編碼大干20號(hào)時(shí)，在尖端放上棉花卷后用止血鉗或?qū)Ｓ描囎訌澲啤５?0頁(yè)/共51頁(yè)第21頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)備技術(shù)的改進(jìn)第22頁(yè)/共51頁(yè)逐部后退技術(shù)程序1.確定工作長(zhǎng)度2根尖預(yù)備3逐步后退預(yù)備4根管中上部的預(yù)備5根管壁的修整

優(yōu)點(diǎn)：器械不易損傷尖周組織，根管向冠側(cè)敞開(kāi)，根尖孔又比較狹窄，即便使用較大壓力進(jìn)行根管充填，也不易超充。第23頁(yè)/共51頁(yè)逐步后退的方法1.根管尖段（根管下1/3）預(yù)備：選用一根既能深入根管達(dá)到牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界（距X線(xiàn)片根尖約1mm），又稍有摩擦感的銼為初尖銼，通常為10－15號(hào)，我經(jīng)常用15號(hào)。根尖預(yù)備順序?yàn)?0－15－10－20－15－25－20號(hào)，每根銼預(yù)備的工作長(zhǎng)度大約為20mm，每增大1號(hào)銼之前，都應(yīng)當(dāng)用藥水沖洗根管，根尖段預(yù)備只需要預(yù)備到比初尖銼大3個(gè)號(hào)就行，也就是說(shuō)預(yù)備到25或30號(hào)即可，此銼就為主尖銼。2.根管中段預(yù)備（根管中1/3），若主尖銼定位25號(hào)，以后每增大一個(gè)號(hào)，插入根管的深度減少1mm。如30號(hào)（19mm）－25號(hào)（20mm）－35號(hào)（18mm）－25號(hào)（20mm）－40號(hào)（17mm）－25號(hào)（20mm）。在減少1mm工作長(zhǎng)度后，都必須用主尖銼插入到原有工作長(zhǎng)度，去除牙本質(zhì)碎屑，維持根管通暢。3.根管冠段（根管上1/3）預(yù)備：既可以用G鉆預(yù)備，也可以用大號(hào)手用K銼，方法同根管中段預(yù)備。4.最后，用主尖銼25號(hào)或30號(hào)銼平中、上段細(xì)微的臺(tái)階，達(dá)到光滑根管壁，疏通根管的目的。第24頁(yè)/共51頁(yè)逐步后退方法的優(yōu)點(diǎn)1、不易造成根尖損傷；2、易于將根管中壞死組織和牙本質(zhì)殘屑去除；3、不僅簡(jiǎn)化了根尖段預(yù)備的難度，還取得根管較理想的成形，預(yù)備后的根管最狹窄處與原根管狹窄處重合，根管上段有足夠?qū)挾?，并于原根管最寬處重合?、較小的銼（25#以下）韌性好，用于根尖段預(yù)備，較大的銼（30#以上），韌性較差，則不強(qiáng)行擴(kuò)至根尖原有的長(zhǎng)度；5、根管上段敞開(kāi)，便于牙膠尖和根管充填器插入，在做垂直或側(cè)壓充填時(shí)，可使用較大壓力，由于有根尖基座還能防止超填。第25頁(yè)/共51頁(yè)逐步后退法的缺點(diǎn)1容易發(fā)生器械卡住、器械斷裂現(xiàn)象;2整個(gè)銼的切割面均工作,較費(fèi)力;3根尖部位難以清洗,在預(yù)備根尖區(qū)域時(shí),容易堆積碎屑,造成根尖部堵塞,或?qū)⑺樾纪瞥龈饪?

4操作耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),所需器械多,更換頻繁;5預(yù)備后可能造成根管變直、形成臺(tái)階或喪失工作長(zhǎng)度。第26頁(yè)/共51頁(yè)逐步深入技術(shù)程序1根管中上部的預(yù)備2確定工作長(zhǎng)度3根尖預(yù)備4逐步后退預(yù)備5根管壁的修整第27頁(yè)/共51頁(yè)逐步深入技術(shù)方法1根管中上部的預(yù)備：參考術(shù)前X線(xiàn)片，用8#和10#K銼疏通根管后，再用15#和20#K銼擴(kuò)大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G鉆進(jìn)一步敞開(kāi)根管的中上部。G鉆通過(guò)具有恒定速度的慢速手機(jī)驅(qū)動(dòng)，并輕輕向下加壓進(jìn)行切削。更換器械時(shí)使用3％過(guò)氧化氫液（推薦使用2.5％次氯酸鈉和17％EDTA溶液）和生理鹽水沖洗根管2．確定工作長(zhǎng)度：方法同前。3．根尖預(yù)備：根尖預(yù)備的方法與逐步后退技術(shù)使用的方法相同，根尖預(yù)備的最大號(hào)器械應(yīng)比初尖銼大2個(gè)或3個(gè)順序號(hào)。4逐步后退預(yù)備：這一階段根管的預(yù)備方法與逐步后退法中的逐步后退預(yù)備相同，一般制備3-4個(gè)階梯。5．根管壁的修整：使用主尖挫進(jìn)行根管壁的修整，使根管形成連續(xù)的錐形。第28頁(yè)/共51頁(yè)逐步深入技術(shù)的注意事項(xiàng)

由于工作長(zhǎng)度的測(cè)量是在根尖預(yù)備時(shí)進(jìn)行的，因此在預(yù)備根管中上部之前，應(yīng)能根據(jù)術(shù)前x線(xiàn)片較為準(zhǔn)確地推測(cè)根管的工作長(zhǎng)度或用根尖定位儀測(cè)定初步工作長(zhǎng)度。逐步深入的工作長(zhǎng)度是會(huì)變化的，因此在根充前應(yīng)該再一次測(cè)量長(zhǎng)度以求精確。第29頁(yè)/共51頁(yè)逐步深入技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1、增加根管口的視野，并使器械易于進(jìn)入根管2、去除了大量存在于根管中上段的微生物，減少了將其帶入根尖區(qū)的可能性3、減小了根管的彎曲度，有利于防止并發(fā)癥的產(chǎn)生4、便于根管沖洗的進(jìn)行，并可較多的存留沖洗液5、使測(cè)量的工作長(zhǎng)度更加準(zhǔn)確6、增加根尖區(qū)預(yù)備的手感第30頁(yè)/共51頁(yè)研究發(fā)現(xiàn)根管預(yù)備術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因是根管內(nèi)感染物超出自然根尖孔引起。而預(yù)備術(shù)中感染物超出自然根尖孔與根管解剖形態(tài)及預(yù)備方法有關(guān)。逐步深入預(yù)備根管時(shí)首先預(yù)備根管冠方，清除根管內(nèi)中上斷感染物，根管口開(kāi)放，沖洗時(shí)根管冠方壓力小，易將根管內(nèi)感染物沖洗出根管口，減少根管內(nèi)感染物超出根尖孔，減少不良反應(yīng)。逐步后退法首先預(yù)備根管的尖部，由于根管口較小，器具進(jìn)入根管后根管內(nèi)壓力增加，沖洗時(shí)根管內(nèi)壓力相對(duì)較大，易將根管內(nèi)感染物擠壓出根尖孔，不良反應(yīng)相應(yīng)增加。第31頁(yè)/共51頁(yè)鎳鈦根管預(yù)備器械

第32頁(yè)/共51頁(yè)第33頁(yè)/共51頁(yè)第34頁(yè)/共51頁(yè)第35頁(yè)/共51頁(yè)第36頁(yè)/共51頁(yè)第37頁(yè)/共51頁(yè)第38頁(yè)/共51頁(yè)第39頁(yè)/共51頁(yè)第40頁(yè)/共51頁(yè)機(jī)用鎳鈦器械使用步驟：1．經(jīng)X線(xiàn)片粗估工作長(zhǎng)度，用10#、15#K銼疏通根管，再用20#K銼擴(kuò)大根管口。2．用S1、Sx敞開(kāi)冠2/3（根管直線(xiàn)部分），用OS器械3#及2#預(yù)備擴(kuò)大根管冠部，遇阻力時(shí)退出，以上下輕輕提拉的動(dòng)作切削根管冠部牙本質(zhì)，預(yù)備根管中部，預(yù)備至短于粗估長(zhǎng)度3mm處，Sx進(jìn)入的深度不得超過(guò)S1。

3．確定精確工作長(zhǎng)度。

4．再用S1、Sx預(yù)備根管尖部，由最小號(hào)逐步擴(kuò)大至主尖銼，每一號(hào)均達(dá)正確的工作長(zhǎng)度，進(jìn)行根尖預(yù)備。5.用F1、F2、F3依次到達(dá)工作長(zhǎng)度，完成根管預(yù)備，對(duì)于很細(xì)小彎曲根管，一般預(yù)備至F1即可。第41頁(yè)/共51頁(yè)第42頁(yè)/共51頁(yè)鎳鈦器械使用注意事項(xiàng)制備冠部直線(xiàn)通路；確定根管的通暢和預(yù)敞；操作過(guò)程中不要用力推進(jìn)；每換一根器械，應(yīng)沖洗根管并用15#K銼疏通根管以防堵塞；隨時(shí)檢查器械有無(wú)變形等情況；旋轉(zhuǎn)中進(jìn)、出根管；在根管中要上下移動(dòng)；每根器械在根管內(nèi)停留時(shí)間小于5秒；根管尖部重度彎曲時(shí)，推薦使用手用器械預(yù)備；記錄使用次數(shù)。第43頁(yè)/共51頁(yè)第44頁(yè)/共51頁(yè)根管的沖洗感染根管中的主要微生物梭桿菌、鏈球菌、類(lèi)桿菌、卟啉單胞菌、消化球菌……第45頁(yè)/共51頁(yè)牙髓根尖病感染的特點(diǎn)

1細(xì)菌感染是牙髓根尖病的主要原因：原發(fā)感染：混合感染，以革蘭陰性菌為主繼發(fā)感染：最重要的是糞腸球菌，也可合并真菌感染，如白色念珠菌2多細(xì)菌混合感染3根管深部是厭氧環(huán)境4牙髓腔解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性第46頁(yè)/共51頁(yè)影響根管治療療效的關(guān)鍵因素

1在根管治療的各個(gè)環(huán)節(jié)上對(duì)病原菌進(jìn)行有效控制2使用抗菌性沖洗液的重要性第47頁(yè)/共51頁(yè)根管沖洗的目的：1使細(xì)菌解體、殺滅2溶解壞死組織3潤(rùn)滑作用4中和毒素5