心力衰竭3學(xué)時

心力衰竭3學(xué)時第1頁/共89頁1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求第2頁/共89頁講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第3頁/共89頁

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第4頁/共89頁第5頁/共89頁中國心力衰竭流行病學(xué)患病率0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因1.中華心血管病雜志2007;35(12):1076-95.2.顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.第6頁/共89頁

PopulationattributableriskforheartfailureincidencePopulationattributableriskforheartfailureincidence

第7頁/共89頁

心動周期與血液循環(huán)第8頁/共89頁第9頁/共89頁病因和發(fā)病機(jī)制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心臟結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）第10頁/共89頁誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重第11頁/共89頁病理生理（一）代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑(remodeling)第12頁/共89頁

（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP）評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重塑（構(gòu)）第13頁/共89頁P(yáng)athophysiology1.Frank-starlingmechanism第14頁/共89頁第15頁/共89頁第16頁/共89頁心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制在認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變20世紀(jì)50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動力學(xué)異常與癥狀相關(guān)，與心力衰竭進(jìn)展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān).第17頁/共89頁心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制在認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變20世紀(jì)90年代～至今:初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下第18頁/共89頁RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）

長期、慢性激活

所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重塑，預(yù)防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第19頁/共89頁

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑心肌重塑特征：病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死心肌細(xì)胞外基質(zhì)的過度纖維化或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）心肌重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第20頁/共89頁Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重塑與心功能降低有關(guān)初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時至數(shù)天）心肌重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%第21頁/共89頁LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活第22頁/共89頁BNP(pg/ml)<4141–9798–238>238腦利鈉肽（BNP）隨訪時間(月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率（%）

去甲腎上腺素（NE）>572<274274–394395–572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0Val-HeFT研究表明基線時BNP和NE水平越高，預(yù)后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:1278?1283.隨訪時間(月)死亡率（%）

第23頁/共89頁

臨床表現(xiàn)1.癥狀

肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

CO:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全第24頁/共89頁

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第25頁/共89頁右心功能不全1.癥狀

體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

第26頁/共89頁

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2(正常人),E/A比值血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O第27頁/共89頁診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分期、分級分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）分期：A、B、C、D期病因診斷第28頁/共89頁

心功能分級（NYHA）

分級功能狀態(tài)I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀I(lǐng)II體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重第29頁/共89頁ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)危險因素預(yù)防心衰發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭診治指南）.

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并強(qiáng)調(diào)從危險因素開始早期預(yù)防心衰發(fā)生第30頁/共89頁NYHA心功能分級ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀I(lǐng)級有心臟病，無明顯活動受限B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀I(lǐng)I級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀I(lǐng)II級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級靜息時仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897第31頁/共89頁鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別第32頁/共89頁治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植第33頁/共89頁已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第34頁/共89頁

心力衰竭A期治療

——控制危險因素，預(yù)防心力衰竭發(fā)生心力衰竭A期治療在于控制危險因素：控制高血壓預(yù)防糖尿病改善糖代謝改善血脂HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭危險因素：高血壓糖尿病血脂代謝異常心力衰竭A期：有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀第35頁/共89頁StageATherapyRecommendedTherapiestoReduceRiskInclude:

Treatingknownriskfactors

(hypertension,diabetes,etc.) withtherapyconsistentwithcontemporaryguidelinesAvoidingbehaviorsincreasingrisk(i.e.,smoking excessiveconsumptionofalcohol,illicitdruguse)PeriodicevaluationforsignsandsymptomsofHF

VentricularratecontrolorsinusrhythmrestorationNoninvasiveevaluationofLVfunction

Drugtherapy–AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors(ACEI)AngiotensinReceptorBlockers(ARBs)

第36頁/共89頁心力衰竭B期治療的目的

改善心臟結(jié)構(gòu)，預(yù)防心力衰竭發(fā)生心力衰竭B期治療：減輕左室肥厚改善左室重構(gòu)預(yù)防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉(zhuǎn)歸HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：左室肥厚左室重構(gòu)心肌梗死心力衰竭B期（前臨床心衰階段）：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀第37頁/共89頁StageBTherapyRecommendedTherapies:GeneralMeasuresasadvisedforStageADrugtherapyforallpatientsACEIorARBsBeta-BlockersICDsinappropriatepatientsCoronaryrevascularizationinappropriatepatientsValvereplacementorrepairinappropriatepatients第38頁/共89頁心力衰竭C期治療——

改善心力衰竭轉(zhuǎn)歸心力衰竭C期治療：改善心臟功能和心衰癥狀降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.臨床心力衰竭階段：結(jié)構(gòu)性心臟病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀心力衰竭C期：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀第39頁/共89頁RecommendedTherapies:GeneralmeasuresasadvisedforStagesAandBDrugtherapyforallpatientsDiureticsforfluidretentionACEIBeta-blockersDrugtherapyforselectedpatientsAldosteroneAntagonistsARBsDigitalisHydralazine/nitratesICDsinappropriatepatientsCardiacresynchronizationinappropriatepatientsExerciseTestingandTrainingStageCTherapy(ReducedLVEFwithSymptoms)第40頁/共89頁心力衰竭D期治療的目的——改善心衰轉(zhuǎn)歸心衰D期治療包括所有ABC期的措施以及：心臟移植左室輔助裝置靜脈滴注正性肌力藥超濾法或血液透析HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.難治性終末期心衰進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病心力衰竭D期：頑固性心力衰竭需特殊治療心力衰竭D期患者預(yù)后極差，平均生存時間僅3.4個月第41頁/共89頁StageDTherapyRecommendedTherapiesInclude:ControloffluidretentionReferraltoaHFprogramforappropriateptsDiscussionofoptionsforend-of-lifecareDeviceuseinappropriatepatientsSurgicaltherapy–CardiactransplantationMitralvalverepairorreplacementOtherDrugTherapy–Positiveinotropeinfusionaspalliationinappropriatepatients

第42頁/共89頁ACEI,ARBblockersTreatriskfactorsAvoidtoxicsACE-iinselectedp.InselectedpatientsPalliativetherapyMech.AssistdeviceHeartTransplantACEI,ARB,B,AldantagolistDiuretics/DigitalisStagesintheEvolutionofHeartFailureTreatmentABCDAHA/ACCHFguidelines2005第43頁/共89頁利尿劑機(jī)制----降低心臟前負(fù)荷分類----排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓

DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）第44頁/共89頁常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d第45頁/共89頁擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型-----擴(kuò)張動脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類---肺淤血，各型均可擴(kuò)張動脈：CCB、酚妥拉明、ACEI,嚴(yán)重二尖瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，嚴(yán)重二尖瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓第46頁/共89頁適應(yīng)證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭第47頁/共89頁常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動靜脈擴(kuò)張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴(kuò)張劑為主，外周小動脈擴(kuò)張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動脈擴(kuò)張為主，也擴(kuò)張靜脈，靜滴0.1mg/min開始，0.3mg/min維持④ACEI類第48頁/共89頁強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于1受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰第49頁/共89頁正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳禁忌證---預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒第50頁/共89頁種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用中效：地高辛，口服給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項：個體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用第51頁/共89頁常用制劑和用法1）快速作用類制劑西地蘭，緩慢靜注0.2～0.4mg/次，24h總量可達(dá)1～1.6mg;毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.25～0.5mg/次,24h總量可達(dá)o.5～0.75mg2）中速作用類制劑地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.25mg，1次/d第52頁/共89頁洋地黃效應(yīng)ECG

(digitaliseffect)

①S-T段下垂型壓低;

②T波低平、雙向或倒置,ST-T呈“魚鉤型”;

③QT間期縮短。第53頁/共89頁

毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律（最常見）、快速性房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯（特征性）、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵第54頁/共89頁

室早二聯(lián)律第55頁/共89頁ACEI作用機(jī)制：擴(kuò)張小動脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN、血管神經(jīng)性水腫ARB—阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI第56頁/共89頁CONSENSUS*NYHAIV級SOLVD治療?NYHAII-III級ACEI對CHF患者的保護(hù)作用安慰劑(n=126)依那普利(n=127)*危險率下降

40%(p=0.003).?危險率下降

16%(p=0.0036).

CONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed.1987;316:1429-1435.

SOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302.依那普利(n=1285)608040200安慰劑(n=1284)病死率

(%)1206182430364248月CONSENSUS與

SOLVD第57頁/共89頁MortalityReductionwithACE-iStudy ACE-i ClinicalSetingCONSENSUS Enalapril CHFSOLVDtreatment Enalapril CHFAIRE Ramipril CHFVheft-II Enalapril CHFTRACE Trandolapril CHF/LVDSAVE Captopril LVDSMILE Zofenopril HighriskHOPE Ramipril Highrisk第58頁/共89頁ACE-i.Dose(mg)

Initial MaximumCaptopril 6.25/8h 50/8hEnalapril 2.5/12h 10to20/12hFosinopril 5to10/day 40/dayLisinopril 2.5to5.0/day 20to40/dayQuinapril 10/12h 40/12hRamipril 1.25to2.5/day 10/dayAHA/ACCHFguidelines2001第59頁/共89頁0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率(%)13.2%

危險降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.

纈沙坦降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%第60頁/共89頁Valsartan

、Candesartan、LosartanEfficacynotequal/superiortoACE-IIndicatedinpatientsintoleranttoACE-IAngiotensinIIReceptorBlockers(ARB)AHA/ACCHFguidelines2001ESCHFguidelines2001第61頁/共89頁-Block

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）第62頁/共89頁

CIBISII(1998)

比索洛爾用于2647例心功III、IV級的慢性心衰患者1.25mg10mgqd

各種原因死亡率↓34％(P=0.000055)

猝死率↓44％(P=0.0011)

所有原因住院率↓20%(<0.0001)

因心衰惡化住院率↓36%(P=0.01)

因觀察到總死亡率下降的顯著性差異而提前結(jié)束試驗(yàn)第63頁/共89頁第64頁/共89頁第65頁/共89頁

MERIT-HF試驗(yàn)(1998)

14個國家,3991例,LVEF<0.40，標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mgqd200mgqd)

結(jié)果顯示：總死亡率↓

34%

猝死發(fā)生率↓41%

心衰惡化死亡↓49%

由于良好的結(jié)果提前終止試驗(yàn)

第66頁/共89頁CORPERNICUS(2000年)研究

入選的2289名均為NYHAIV級的患者，隨訪29月，因卡維地洛顯著降低死亡率35％(p0.0002)而提前結(jié)束第67頁/共89頁第68頁/共89頁

阻滯劑治療CHF

ESC2004專家共識適應(yīng)證推薦強(qiáng)度證據(jù)水平所有穩(wěn)定的有癥狀的心衰患者和LVEF下降心功能Ⅱ-Ⅳ級（以延長生命）ⅠA心梗后LVEF下降但無癥狀ⅠA無心梗史，LVEF下降但無癥狀ⅠB慢性心衰維持收縮功能（以降低心率）ⅡaCAMI后急性代償性心力衰竭ⅡaB慢性心衰急性失代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者（一般4d后）ⅠA第69頁/共89頁

1.

所有的慢性收縮性心衰，NYHAII、III級患者，LVEF40％，病情穩(wěn)定，均需盡早應(yīng)用阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受

2.癥狀改善常在治療2~3個月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長期用藥，應(yīng)避免突然撤藥第70頁/共89頁3.必須小量開始，如能耐受，可每隔2~4周將劑量加倍。治療宜個體化，以達(dá)最大耐受量

4.－阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者

5.NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)用藥

6.應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用－阻滯劑，地高辛也可合用第71頁/共89頁劑量:以小劑量開始

緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須緩慢遞增，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量(大型臨床試驗(yàn)的劑量)或能耐受的最大耐受量（個體化）開始劑量（mg）目標(biāo)劑量（mg）比索洛爾1.25qd10.0qd卡維地洛3.125bid10-20bid美托洛爾緩釋片12.5－25qd200qd第72頁/共89頁－阻滯劑改善心衰預(yù)后的主要機(jī)制

1.

上調(diào)1受體密度，改善左室功能

2.

抑制心室重塑，減少胚胎型心肌纖維形成

3.增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶mRNA和α

－MHCmRNA，降低β－MHCmRNA4.降低細(xì)胞因子水平：IL-6，TNFα5.抗心律失常作用和提高室顫閾值第73頁/共89頁

觀察與處理要點(diǎn)β阻滯劑的短期和長期作用不同，在用藥早期必須嚴(yán)密觀察，包括心衰的癥狀、水潴留、低血壓和心動過緩的臨床表現(xiàn)指導(dǎo)病人每天自測體重；如體重增加，則增加利尿劑的劑量出現(xiàn)癥狀性低血壓時（頭暈、輕度頭痛等），重新考慮是否需要應(yīng)用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴(kuò)張劑；如果沒有心衰的體征或癥狀，可考慮減少利尿劑的劑量癥狀與體征的惡化（呼吸困難、疲乏、水腫、體重增加）第74頁/共89頁觀察與處理要點(diǎn)利尿劑劑量加倍或同時加用洋地黃如果利尿劑加倍后無改善，暫時減少β阻滯劑劑量如果出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，則改為半量β阻滯劑遵循專家意見，必要時停用β阻滯劑第75頁/共89頁

出現(xiàn)心動過緩

做心電圖，排除傳導(dǎo)阻滯如果是嚴(yán)重的心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯或原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，應(yīng)用β阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩可考慮起搏器治療如果必要減少或停用其他減慢心率的藥物，如地高辛、胺碘酮、苯妥英鈉減少β阻滯劑的劑量，必要時停用第76頁/共89頁

出現(xiàn)嚴(yán)重的心衰失代償、肺水腫、休克將病人送至醫(yī)院出現(xiàn)癥狀性低血壓/心動過緩時，停用β阻滯劑必要時使用正性肌力藥第77頁/共89頁

心源性休克有癥狀的低血壓急性心力衰竭心臟傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度或Ⅲ度，未安裝起搏器）病態(tài)