心力衰竭教學(xué)幻燈

心力衰竭教學(xué)幻燈第1頁/共62頁心力衰竭

HeartFailure第2頁/共62頁31、了解心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、了解心力衰竭的臨床類型。3、掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。4、掌握心力衰竭治療原則、藥物的合理應(yīng)用。5、掌握急性心力衰竭的搶救方法。講授目的和要求第3頁/共62頁4講授主要內(nèi)容定義病因和病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療第4頁/共62頁5心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。第5頁/共62頁6

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下，從而引發(fā)具有血流動力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。

【定義】第6頁/共62頁7特征：心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血曾稱充血性心力衰竭

泵衰竭第7頁/共62頁8心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。第8頁/共62頁9分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第9頁/共62頁10【病因及病理生理

】一、基本病因1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚

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2.負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）第11頁/共62頁12第12頁/共62頁13目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；第13頁/共62頁14

②心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。第14頁/共62頁15二、誘發(fā)因素感染：肺部感染、上呼吸道感染、心內(nèi)膜炎心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢、妊娠肺栓塞原有心臟病加重第15頁/共62頁16（一）代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑三病理生理第16頁/共62頁17（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP），評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）第17頁/共62頁18第18頁/共62頁19

這些代償作用能夠維持生命器官的血流灌注，并對不適當(dāng)?shù)膭用}血容量有擴(kuò)容作用，然而，這些代償作用中的每一種都可能是“雙刃劍”。當(dāng)心力衰竭轉(zhuǎn)為慢性時，部分代償機(jī)制能產(chǎn)生不利影響．例如過度的血管收縮增加后負(fù)荷、水鈉過度脂留、電解質(zhì)紊亂和心律失常。第19頁/共62頁20【臨床表現(xiàn)

】左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭第20頁/共62頁21一、左心衰竭1.呼吸困難（重點(diǎn)）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫左心衰呼吸困難的特點(diǎn)：①有基礎(chǔ)心臟病病因②強(qiáng)迫體位③雙肺底或全肺濕羅音④抗心衰治療有效（一）癥狀：肺循環(huán)淤血和心排量降低的綜合征第21頁/共62頁222.咳嗽、咯痰、咯血3.低排量癥狀：倦怠、乏力、心悸、尿少等第22頁/共62頁23（二）體征1.原有心臟病體征、心率增快2.舒張期奔馬律3.交替脈4.肺部羅音5.胸腔積液6.P2亢進(jìn)第23頁/共62頁24二、右心衰竭體循環(huán)淤血的表現(xiàn)1.上腹脹滿2.尿量減少、夜尿增多3.

食欲不振、惡心、嘔吐（一）癥狀：第24頁/共62頁25（二）體征：1.原有心臟病體征2.頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性3.水腫：下肢、全身、胸腔及腹腔積液4.肝腫大、肝區(qū)壓痛5.紫紺：周圍性頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第25頁/共62頁26三、全心心力衰竭

有左心衰和右心衰的癥狀和體征，在右心衰竭時左心衰的癥狀可以緩解。第26頁/共62頁27胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心臟彩超：心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)（EF）（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性）血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O【實(shí)驗(yàn)室檢查】第27頁/共62頁28【心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)】慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診斷第28頁/共62頁29心功能不全程度評估A期（前心衰階段）有心衰的高危因素，但無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。B期（前臨床心衰階段）已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C期（臨床心衰階段）有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期難治性終末期心衰階段Ⅰ級日常生活無心衰(疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時可感舒服。Ⅲ級低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時尚感舒適。Ⅳ級休息時出現(xiàn)癥狀第29頁/共62頁30心臟病診斷的舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心房顫動伴快速心室反應(yīng)充血性心力衰竭心功能Ⅳ級第30頁/共62頁31【鑒別診斷】急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸胸片心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素第31頁/共62頁32【心力衰竭的治療

】第32頁/共62頁33在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。第33頁/共62頁34心力衰竭的治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植第34頁/共62頁35心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物（重點(diǎn)）：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、洋地黃制劑其它藥物：醛固酮拮抗劑、AngII受體阻滯劑、鈣拮抗劑、cAMP依賴性正性肌力藥物第35頁/共62頁36機(jī)制----降低心臟前負(fù)荷分類----排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓氫氯噻嗪：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）！利尿劑第36頁/共62頁37常用劑量：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），口服25－50mg，2－3次/日；呋塞米（速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/日，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（安體舒通）口服20mg，3次/日。第37頁/共62頁38ACEI是證實(shí)了能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。ACEI第38頁/共62頁39第39頁/共62頁40ACEI有益于心衰主要通過2個機(jī)制:①抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（Ang）Ⅰ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。第40頁/共62頁41②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。ACEI促進(jìn)緩激肽的作用與抑制AngⅡ產(chǎn)生的作用同樣重要。第41頁/共62頁42使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUNARB—阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI。第42頁/共62頁43機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮使用中注意：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級由小劑量開始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會加重，較長時間見效副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）-受體阻斷劑

第43頁/共62頁44洋地黃類非洋地黃類

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。多巴酚丁胺：作用于1受體。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰。強(qiáng)心劑第44頁/共62頁45機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。正性肌力藥物--洋地黃第45頁/共62頁46禁忌證---預(yù)激合并房顫，2度以上房室傳導(dǎo)阻滯，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，心包縮窄，明顯低鉀血癥。肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。第46頁/共62頁47種類：

速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法??！應(yīng)用注意事項(xiàng)：個體化原則，以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；藥物合用。第47頁/共62頁48常用制劑和用法1）快速作用類制劑西地蘭，緩慢靜注0.2～0.4mg/次，24h總量可達(dá)1～1.6mg毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.25～0.5mg/次2）中速作用類制劑地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.25～0.5mg，1次/d第48頁/共62頁49毒性反應(yīng)

消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。第49頁/共62頁50機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善心肌纖維化，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg1～2次/日醛固酮受體拮抗劑第50頁/共62頁51三、非藥物治療三腔起搏器（心室再同步化治療）主動脈內(nèi)球囊反搏動力心肌成形術(shù)心臟移植人工心臟第51頁/共62頁52心力衰竭治療流程圖確定CHF的診斷（左室增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因判斷液體潴留情況有液體潴留癥狀和體征無液體潴留癥狀和體征利尿劑（病情控制后長期維持）ACEI（NYHAI~IV級）β-受體阻滯劑（NYHAII、III級）地高辛（NYHAII~IV級）醛固酮拮抗劑（NYHAIV級）第52頁/共62頁53去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑舒張性心功能不全的治療第53頁/共62頁54

急性心功能不全

AcuteHeartFailure第54頁/共62頁551.