先天性和圍產(chǎn)期感染

先天性和圍產(chǎn)期感染精選課件定義：宮內(nèi)或出生時感染，一般認(rèn)為生后3周內(nèi)發(fā)病。

臨床特點：與感染時胎齡和病原有關(guān)育齡婦女CMV-IgG+92.5%；HSV-IgM+17.2%概述精選課件懷疑新生兒CMV感染確診母親孕期感染生后3周內(nèi)有以下表現(xiàn)：宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩/小頭畸形瘀點瘀斑/血小板減少直接膽紅素增高肝脾腫大感音神經(jīng)性耳聾尿CMV檢測GradeB:出生3周內(nèi)行尿PCR-CMV精選課件評估CMV神經(jīng)系統(tǒng)檢查全血細(xì)胞肝功能顱腦B超/CT/MRI眼科篩查聽力評估尿CMV陽性陰性進(jìn)一步排除其他原因精選課件癥狀定義小頭畸形頭圍-胎齡：<2SD勻稱性IUGR體重和頭圍-胎齡：<2SD血小板減少<10萬高結(jié)合膽紅素血癥>66umol/L顱腦B超/CT異常#顱內(nèi)鈣化，皮質(zhì)萎縮，皮層發(fā)育不良，大腦非對稱性發(fā)育不良等眼科篩查脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜剝離/疤痕，白內(nèi)障，視力危險的感染等聽力評估兩次以上不同年齡>30dB的聽力喪失#：孤立的單側(cè)腦室擴(kuò)大、室管膜下囊腫、豆紋血管病變不認(rèn)為是CMV的特征性病變精選課件腦室擴(kuò)大伴鈣化-CMV精選課件癥狀性CMV的管理生命危險的CMV感染：死亡率：5%-10%CMV肺炎，食管炎，結(jié)腸炎和嚴(yán)重血小板減少需反復(fù)血小板輸注者精選課件CCMV-中樞受累者：以下任一證據(jù)：小腦畸形，勻稱性IUGR（胎兒生長受限），CNS檢查異常，顱腦US?CT?MRI異常，眼科篩查或聽力異常Recommendation(GradeA)：NeonateswithCNSinvolvementshouldbetreated.癥狀性CMV的管理精選課件播散性CMV感染：非勻稱性IUGR，肝脾腫大，肝炎，貧血和高結(jié)合膽紅素血癥。需治療：播散性CMV感染伴尿病毒高負(fù)載量(約>107/ml)，瘀點瘀斑或血小板減少癥狀性CMV的管理精選課件定義：生后3周內(nèi)任何分泌物CMV陽性，但臨床癥狀、實驗室檢查和影像學(xué)正常Recommendation(GradeB)：Currentlytreatmentofasymptomaticneonatesisnotrecommended.非癥狀性CMV的管理精選課件CMV感染的治療Recommendation(GradeB):ganciclovirorvalganciclovir需監(jiān)測副反應(yīng)：每周3次血象、肝腎功能和電解質(zhì)，血藥濃度停藥：中性粒細(xì)胞<500ul或PLT<25000/ul劑量：ganciclovir6mg?kg，一天2次。不推薦超過6周;精選課件劑量：ganciclovir5mg?kg(靜滴>1h)療程：誘導(dǎo)治療：5mg?kg，q12h；2-3周維持治療：5mg?kg，qd；連續(xù)5-7d

總療程：3-4周若誘導(dǎo)治療3周無效，應(yīng)考慮耐藥或其他病因若維持期疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療若免疫抑制因素未能消除應(yīng)延長維持療程：

5mg?kg，qd；或6mg?kg，每周5d；或纈更昔洛韋口服16mg?kg，每天2次CMV感染的治療(國內(nèi)-兒童)

中華兒科雜志2012.4精選課件Recommendation(GradeB):Allinfants評估推薦年齡聽力新生兒、3、6、9、12月，18、24、30、36月；每年一次至學(xué)齡期間接眼底鏡檢和視力新生兒、12月、3歲、學(xué)齡前期神經(jīng)檢查和發(fā)育評估兒科醫(yī)生綜合評估隨訪精選課件特點：孕12周以后感染，耳聾可能是唯一癥狀；2/3先天性風(fēng)疹者出生時無癥狀，但可在5歲時出現(xiàn)后遺癥。癥狀：多系統(tǒng)表現(xiàn)診斷：3月內(nèi)血IgM陽性；6-12月風(fēng)疹特異性IgG陽性；血、腦脊液或尿PCR治療：無特異治療，麻腮風(fēng)疫苗接種預(yù)防先天性風(fēng)疹精選課件孕婦原發(fā)感染即使治療25–30%胎兒發(fā)生感染；多數(shù)感染者最初無癥狀，但80–90%可發(fā)展為眼部和神經(jīng)疾病。癥狀：三聯(lián)癥：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、顱內(nèi)鈣化和腦積水；也包括其他表現(xiàn)；非特異性。診斷：血IgM或IgG持續(xù)12月以上陽性治療：乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(SD)合用是治療本病最常用的方法，前者每天1mg/kg，每12小時一次，2～4天后減半，同時合用葉酸每天10-20mg，以減少毒性反應(yīng)。SD劑量為每天50～100mg/kg，分4次口服。療程：4-6周，用3-4個療程，每療程間隔1月。先天性弓形蟲感染精選課件TOX-脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎;腦內(nèi)鈣化精選課件先天梅毒母親TPPA(+HIV)嬰兒RPR-或<母親4倍RPR嬰兒>=母親4倍RPR體檢正常體檢不正常母親孕前青霉素治療且RPR<1:4母親孕期治療且產(chǎn)前>1月內(nèi)母親孕期無治療或產(chǎn)前1月內(nèi)治療全身評估和青霉素G治療無需評估和治療無需評估和芐星青霉素治療母親治療后RPR滴度下降<4倍評估:血/CSF/長骨片等正常不正常芐星治療青霉素G精選課件評估內(nèi)容：血細(xì)胞、血小板；尿蛋白；CSF；肝功能；長骨片/胸片；顱腦B超；眼科/聽力監(jiān)測等青霉素G治療方案：IV：5萬U/kg，q12h(日齡7天內(nèi))或q8h(>1W)；IM：5萬U/kg，qd；共10天芐星青霉素：5萬U/kgIM×1次先天梅毒精選課件單純皰疹病毒感染臨床表現(xiàn)因感染孕期不同而異皮膚-眼-口CNS疾病播散性疾病先天性HSV傳播圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期宮內(nèi)發(fā)病時間1－2W2－4W1－2W出生時臨床表現(xiàn)皮膚皰疹口皰疹角膜炎結(jié)膜炎昏迷驚厥喂養(yǎng)困難Apnea黃疸凝血障礙肺炎敗血癥樣表現(xiàn)IUGR小頭畸形脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎皰疹發(fā)生率100%50%20%皰疹或疤痕治療后后遺癥0%70%13%100%精選課件先天性HSV感染的皮膚表現(xiàn)精選課件診斷：皮損、眼部、CSF等培養(yǎng)陽性；CNS或播散性感染者70%CSFHSVDNA陽性；血清學(xué)檢查價值不高：IgM出現(xiàn)較晚治療：無環(huán)鳥苷30-60mg/kg/d分3次，或眼部外用；療程：病變局限于皮膚-眼-口者14天；CNS或播散性感染21天單純皰疹病毒感染精選課件先天性結(jié)核診斷很困難Cantwell標(biāo)準(zhǔn)：至少一項。(1)第一周內(nèi)結(jié)核病變；(2)原發(fā)的肝臟病變(干酪樣病變/肉芽腫)；(3)胎盤或母生殖道結(jié)核感染；(4)除外其他產(chǎn)后接觸傳播的可能。癥狀：發(fā)熱、呼吸窘迫、喂養(yǎng)困難、肝脾腫大等無特異性，除非母親病史提示或盡管抗生素治療臨床惡化才懷疑。診斷：TB皮試、胸片、胃液找菌、PCR等精選課件胸部CT病例2病例1精選課件有以下情況的新生兒要高度警惕先天性結(jié)核對抗生素?zé)o反應(yīng)、進(jìn)行性惡化的肺炎，尤其是在結(jié)核高發(fā)區(qū)母親診斷為結(jié)核，但無癥狀腦脊液細(xì)胞中淋巴比例增高，而無明確細(xì)菌病原依據(jù)肝脾腫大和發(fā)熱

先天性結(jié)核精選課件新生兒腸道病毒感染腸道病毒歸屬于小RNA病毒科，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《炯靶滦湍c道病毒。新生兒腸道病毒感染最常見為埃可病毒及B組柯薩奇病毒。感染高峰季節(jié)為夏秋季(6-10月)一項人群對照研究：社區(qū)獲得性類敗血癥病例者腸道病毒感染率3%.精選課件流行病學(xué)586例(1d-1m),每周大便腸道病毒培養(yǎng)結(jié)果：檢出率12.8%,(JPediatr1984;104(5):685-90)

危險因素：低收入人群、缺乏母乳喂養(yǎng)(P<0.0001)4%新生兒和21%培養(yǎng)陽性者再次入院治療;79%培養(yǎng)陽性者無癥狀1983-2003美國CDC監(jiān)測：26,737例EV感染患兒，新生兒占11.4%；常見：Echo6,9,11;CoxB2,4,5(PediatrInfectDisJ2006;25:889–93).精選課件感染途徑宮內(nèi)感染：經(jīng)胎盤或子宮頸感染，孕早期感染可致消化道、泌尿生殖道、心臟畸形，分娩前感染多于生后2天內(nèi)起病，病死率較高。產(chǎn)時感染：分娩過程中接觸母親血液、陰道宮頸分泌物、糞便等感染，多于生后1周內(nèi)起病。產(chǎn)后感染：出生后因母親、親屬、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)口、呼吸道傳播引起。精選課件臨床表現(xiàn)80%的新生兒腸道病毒感染是無癥狀的嚴(yán)重者：enteroviralsepsissyndrome腸道病毒臨床癥候群：非特異性發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染出血-肝炎綜合征心肌炎精選課件腸道病毒感染2011年6-12月浙大兒童醫(yī)院腸道病毒感染特點CoxB1：48.6%；CoxB2：3%；CoxB3：5.4%Echo16：8.1%；Echo30：32.4%；Echo31：3%共91例：腦膜炎/腦炎：50.5%；心肌炎：6%；PLT減少：11%；肺出血：1例；肝損：6%；發(fā)熱：100%精選課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染占腸道病毒感染40%，多由?？刹《疽穑饕憩F(xiàn)為無菌性腦膜炎及腦膜腦炎。輕癥可僅有非特異性低至中度發(fā)熱，但腰穿可有腦脊液改變，細(xì)胞數(shù)數(shù)十-->1000/mm3，單核為主，蛋白輕度增高。少數(shù)重癥表現(xiàn)為激惹、震顫、嗜睡、抽搐等，查體有前囟張力增高，肌張力改變等。多數(shù)預(yù)后良好、病死率低，隨訪研究提示新生兒期腸道病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染造成遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥罕見。精選課件MRI病例1：T1和DWI左側(cè)側(cè)腦室周圍片狀高信號；2月后復(fù)查仍存在高信號。提示深部白質(zhì)損傷精選課件MRI病例2：T1側(cè)腦室周圍，深部白質(zhì)高信號；DWI胼胝體異常信號精選課件出血-肝炎綜合征

(hepaticnecrosisandcoagulopathy,HNC)占腸道病毒感染25%，出現(xiàn)肝臟壞死及凝血功能障礙，可表現(xiàn)為黃疸，皮膚瘀斑/出血及多臟器自發(fā)出血。出血-肝炎綜合征定義包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶>3倍參考值血小板計數(shù)<100*10e9

PT延長超過正常對照值2倍尸檢證實肝臟壞死及多臟器出血HNC死亡率為24%-31%，與死亡率相關(guān)的高危因素包括高膽紅素水平及合并心肌損害。(PediatrInfectDisJ2001;20:758–63)精選課件心肌炎占腸道病毒感染的25%，多由B組柯薩奇病毒引起起病急，臨床表現(xiàn)包括急性心力衰竭、心律失常、心肌酶譜明顯增高預(yù)后不良，單純心肌炎病死率為30%-50%，如合并HNC，病死率高達(dá)71%精選課件以下情況警惕腸道病毒感染不明原因發(fā)熱和/或皮疹細(xì)菌學(xué)檢查陰性多發(fā)臟器損害有相關(guān)腸道病毒接觸史母親產(chǎn)前10天或產(chǎn)后5天內(nèi)有發(fā)熱性疾病精選課件病毒學(xué)診斷病毒分離培養(yǎng)：具有確診意義，但相對耗時較長（3-8天）。分離培養(yǎng)可確立病毒血清型，可用于流行病學(xué)調(diào)查。血清學(xué)檢查：腸道病毒-IgM。血清型眾多，臨床應(yīng)用價值有限，且敏感性<80%。(JMedVirol2000;61:221–7).PCR檢測RNA：快速、敏感、特異性高，已作為首選方法。腸道病毒具有一些共同的基因片段，故通過PCR法可檢測出所有血清型。標(biāo)本選擇廣泛(糞便、血液、腦脊液、唾液、尿液等)，其中糞便檢出率最高。有研究提示，血液腸道病毒拷貝數(shù)與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。(JClinVirol2008;41:75–80.JClinVirol2006;35:278–84)