多發(fā)性骨髓瘤疾病查房

多發(fā)性骨髓瘤疾病查房第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四擬提問題：1掌握MM的定義2掌握MM臨床表現(xiàn)及分型3了解MM的治療要點(diǎn)及相關(guān)的化療方案4掌握MM的護(hù)理常規(guī)第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。一種進(jìn)行性的腫瘤性疾病.其特征為骨髓漿細(xì)胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或BenceJones蛋白質(zhì)(游離的單克隆性κ或γ輕鏈)過度增生。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害,高鈣血癥,貧血,腎臟損害,而且對(duì)細(xì)菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.發(fā)病率估計(jì)為2~3/10萬,男女比例為1.6:1,大多患者年齡＞40歲.黑人患者是白人的2倍。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四疾病特點(diǎn):

骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）的增殖，引起骨骼的破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四漿細(xì)胞病分類漿細(xì)胞病惡性漿細(xì)胞病多發(fā)性骨髓瘤良性漿細(xì)胞病第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制：病因尚不明確。電離輻射.接觸化學(xué)毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遺傳和病毒.我國發(fā)病率約1/10萬。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占10％，占所有癌腫的1％左右。診斷時(shí)的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見。男女之比約為3：2。確切病因仍不清楚第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：

骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼各其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎

胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：2.髓外浸潤肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)感染高沾滯綜合癥出血傾向淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四感染正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四高粘滯綜合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚體血液粘滯性過高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)頭暈?zāi)垦６Q眼花手足麻木第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素M蛋白封閉干擾凝血瘤細(xì)胞浸潤妨礙纖維蛋白出血傾向第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四淀粉樣變性多見于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等

第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四腎功能損害

1.蛋白尿2.管型尿3.急性腎衰竭50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象貧血：常見，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（>有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（網(wǎng)狀細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清?2微球蛋白：增高第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四診斷骨髓中漿細(xì)胞>15%，且有形態(tài)異常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng)僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)1.不明原因的骨骼的浸潤和破壞，常引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四干擾素a治療要點(diǎn)：化學(xué)治療MP方案VAD方案M2方案骨髓移植支持療法第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理要點(diǎn):

減輕疼痛預(yù)防感染

防止化療藥外滲

.第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四病史介紹：患者，男，58歲。住院號(hào)：456203.因面色蒼白、乏力，診斷多發(fā)性骨髓瘤一周入院。PE:神清，精神一般，步入病房,皮膚粘膜無皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑。T:36.5℃P:78次/分R:18次/分BP:100/70mmHg。既往無慢性疾病，無傳染病史，無藥物過敏史。院處帶入中心靜脈置管?，F(xiàn)病人眼瞼、雙下肢消腫，每日尿量20-200ml。入院后治療：護(hù)胃、增強(qiáng)免疫力、補(bǔ)鐵、輸血治療；透析；化療等。VADVcrAdrdex0.04mg/kg.d9mg/m2.d40mg/dIVIVPO1-4天1-4天分別于第1-4天，第9-12天，第17-20天第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四異?；?yàn)骨髓報(bào)告：MM骨活檢：骨髓增生減低伴纖維化腎功能：尿素39.86mmol/L,肌酐1136.9umol/L血沉：97（0-15）mm/H免疫球蛋白：?2-微球蛋白24.12（1.3-2.7）mg/L血常規(guī)：血紅蛋白60g/L.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.05*10^12/L.血小板計(jì)數(shù)30*10^9/L第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四社會(huì)及家庭支持系統(tǒng)患者漢族，農(nóng)民，出生生長(zhǎng)于十九里鎮(zhèn)劉大莊，小學(xué)文化。生活環(huán)境一般，合作醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭關(guān)系和睦，妻子及子女均體健，經(jīng)濟(jì)條件一般。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理問題1.恐懼或焦慮：與腫瘤對(duì)身體的威脅，健康狀況和角色功能改變有關(guān)。2.疼痛：漿細(xì)胞浸潤骨骼和骨髓病變、病理性骨折3.身體移動(dòng)障礙：由骨質(zhì)疏松引起4.有感染的危險(xiǎn)：細(xì)胞浸潤，M球蛋白增設(shè)。骨髓抑制5.有損傷的危險(xiǎn)：6.排尿異常：免疫球蛋白沉積，高尿酸癥，血鈣過高而沉積。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施

1、休息一般病人可適當(dāng)活動(dòng)，。

2、防止病理性骨折應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。

3、飲食護(hù)理。

4、對(duì)肢體活動(dòng)不便的老年臥床病人，防止褥瘡發(fā)生

5、口腔護(hù)理

6、疼痛護(hù)理

7、貧血護(hù)理

8、預(yù)防感染

9、化療護(hù)理

10、心理護(hù)理第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四1.休息可適當(dāng)活動(dòng)，過度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，絕不可劇烈活動(dòng)。如病人因久病消耗，應(yīng)臥床休息。有骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以防止病理性骨折。

2.防止病理性骨折應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒適的體位，避免受傷，特別是墜床受傷。3.飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。4.對(duì)肢體活動(dòng)不便的老年臥床病人，防止褥瘡發(fā)生

第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四5.口腔護(hù)理腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物經(jīng)呼吸道排出而產(chǎn)生口臭，影響病人食欲，應(yīng)做好口腔護(hù)理，給予0.05%洗必泰和4%碳酸氫鈉交替漱口，預(yù)防細(xì)菌和真菌感染。6.疼痛護(hù)理要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對(duì)病人因身體活動(dòng)時(shí)引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細(xì)心護(hù)理。7.貧血護(hù)理8.預(yù)防感染保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染；鼓勵(lì)水化利尿。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：9.化療護(hù)理

1）化療前的心理護(hù)理，告知化療可能造成脫發(fā)，不過絕大部分能夠再生，使患者能坦然接受。2）指導(dǎo)使用假發(fā)或戴帽子，以降低患者的身體意向障礙。3）家屬的支持，鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)。4）化療期間注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，如有外滲要進(jìn)行正確處理。5）化療期間定期復(fù)查血象，加強(qiáng)貧血，感染，出血的預(yù)防，觀察和護(hù)理。6）化療期間應(yīng)予高熱量富含蛋白與維生素清淡易消化飲食，多飲水，注意休息。7）注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔和會(huì)陰第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四10.心理護(hù)理

由于多發(fā)性骨髓瘤在目前為不能治愈的疾病，故應(yīng)注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。護(hù)理上應(yīng)加倍的給予關(guān)愛和照顧，同時(shí)給予家屬以探視、陪伴的方便，盡力緩和病人的精神壓力和減輕肉體的痛苦。重視心理衛(wèi)生宣教，使病人能夠戰(zhàn)勝各種不良刺激對(duì)精神心理的影響。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四血透護(hù)理措施：1.了解患者的一般情況：飲食、體重增長(zhǎng)、出入量、尿素氮、肌酐電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等2.透析過程中患者進(jìn)食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃內(nèi)，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生3.血管通路護(hù)理：定時(shí)檢查患者的血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及針頭滑脫等情況，按時(shí)換藥，妥善固定，防止脫管及感染。4.測(cè)量體重，估計(jì)透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四

5.若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增加回心血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。6.做好患者的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制攝入量，使得透析間期的體重增加控制在總體重的3%以下。7.囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動(dòng)或中斷。8.加強(qiáng)自我管理，生活