如何減少并發(fā)癥

如何減少并發(fā)癥第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四中國ERCP開展現(xiàn)狀及國外對比實(shí)際病例100萬/年，僅完成需求量不到10%，考慮到人口基數(shù)，實(shí)際數(shù)量應(yīng)更多10000例/年AmJGastroenterol2007;102:966-75.Gut2007;56:796-801第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP開展欠佳的原因分析操作醫(yī)師缺乏規(guī)范化培訓(xùn)ERCP手術(shù)相關(guān)費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)憂：最主要因素第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP難在哪里？ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四有沒有不存在并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療手段？絕對沒有減少常見并發(fā)癥的發(fā)生率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生即使技術(shù)熟練的專家，也不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP相關(guān)并發(fā)癥分類（1）早期并發(fā)癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥、網(wǎng)籃嵌頓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重并發(fā)癥：穿孔、重癥胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳驟停、過敏性休克常見并發(fā)癥：輕癥胰腺炎、出血、膽道感染及其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥分類（2）第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四何謂ERCP早期并發(fā)癥？CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)與ERCP相關(guān)臨床不良事件（包括死亡）第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP早期并發(fā)癥種類胰腺炎：最常見、最受重視出血穿孔膽系感染：膽管炎、膽囊炎心肺并發(fā)癥其他：網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等Malleryetal,GastrointestEndosc,2003第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)ERCP早期并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）輕型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04膽道感染360.31出血320.28穿孔90.08結(jié)石及取石籃嵌頓40.04藥物過敏反應(yīng)30.03其他20.02診斷性92/90751.01治療性86/25103.45總計(jì)178/115851.54（長海醫(yī)院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡發(fā)生率死亡：7例（0.043％）重型胰腺炎2例感染3例穿孔1例其他1例（長海醫(yī)院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）

第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四意大利2103例ERCP/ES的并發(fā)癥并發(fā)癥例數(shù)%胰腺炎441.8出血301.13膽管炎140.57穿孔140.57其它140.57死亡30.12第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP并發(fā)癥發(fā)生、加重的相關(guān)因素與操作者有關(guān)：技術(shù)不熟練、插管次數(shù)、顯影量等與患者有關(guān)：高齡、合并心肺腎疾患、術(shù)中配合差與器械有關(guān)：重復(fù)使用一次性器械與術(shù)后管理有關(guān)：藥物應(yīng)用不及時(shí)、腹部體征觀察、手術(shù)時(shí)機(jī)延誤第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四如何減少常見并發(fā)癥，避免嚴(yán)重并發(fā)癥病例選擇：重視高危人群，術(shù)前常規(guī)MRCP了解膽胰情況，盡量避免單純診斷性ERCP了解早期并發(fā)癥術(shù)中、術(shù)后表現(xiàn)及處理嚴(yán)格術(shù)后管理：體征觀察，藥物干預(yù)（術(shù)后24h最重要）術(shù)前談話，術(shù)后溝通：做好家屬的工作接受規(guī)范化培訓(xùn)第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四為何要盡量避免診斷性ERCP

膽總管結(jié)石：MRCP敏感性、特異性近似于ERCP（>90％）膽源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP與MRCP的比較第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四大并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理胰腺炎出血膽系感染穿孔第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）定義:ERCP術(shù)后腹痛或原有腹痛加重24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或以上需要留觀（住院）2天以上一過性胰酶升高無腹痛≠胰腺炎，而稱為高淀粉酶血癥：發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991Rabenstein,Endoscopy,2002第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四PEP發(fā)生機(jī)制機(jī)械性刺激：操作化學(xué)性刺激：藥物微生物感染：感染電熱灼傷造影注入壓力和量AronsonNetal,GastrointestEndosc,2002第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四PEP危險(xiǎn)因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（僅少數(shù)研究證實(shí)）無關(guān)因素（全部研究均排除）Oddi括約肌功能紊亂年輕患者女性有ERCP術(shù)后胰腺炎病史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPMartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy,2004,59(7)第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

PEP分級輕度：術(shù)后24h血淀粉酶升高>3倍，需住院治療或住院天數(shù)比預(yù)期延長2-3天中度：住院天數(shù)比預(yù)期延長4-10天

重度：住院天數(shù)比預(yù)期延長>10天，或需采用經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)等治療注意！淀粉酶升高與病情可不一致

CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防PEP最有效的方法是……P.B.Cotton“最不能從ERCP中獲益者最容易發(fā)生胰腺炎”

一句ERCP名言病例選擇:嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,

避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防PEP的3種手段操作預(yù)防藥物預(yù)防胰管支架第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四操作預(yù)防有目的、選擇性插管，避免同時(shí)顯影避免粗暴操作、反復(fù)刺激損傷乳頭及開口避免乳頭局部粘膜下注射及組織顯影導(dǎo)絲輔助，透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽道后方造影減少胰管顯影次數(shù)（<3次）避免高壓注射及過量注射造影劑盡量減少Pre-Cut(如果必須則選有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）常規(guī)鼻膽引流，避免殘石堵塞術(shù)前充分評估患者狀況，對高危患者如不能很快完成操作應(yīng)及時(shí)終止第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四選擇性插管:遵循膽管、胰管走行軌道第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四避免乳頭反復(fù)刺激腫脹、黏膜下注射后乳頭顯影第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ShermanSLehmannGAPancreas1991胰管顯影程度與PEP發(fā)生率研究主胰管顯影：發(fā)生率1.6%主胰管分支顯影：發(fā)生率9.3%胰腺腺泡顯影：發(fā)生率33.3%第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防生長抑素：術(shù)前30分鐘生長抑素3mg＋500ml生理鹽水中靜滴（維持12小時(shí)）加貝酯：術(shù)前30min予以平衡液500ml+甲磺酸加貝酯0.5g靜滴、維持6h第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP術(shù)后預(yù)防PEP及處理高淀粉酶血癥：常規(guī)禁食24h動態(tài)觀察血尿淀粉酶監(jiān)測臨床癥狀胰腺炎：胃腸減壓生命體征監(jiān)測，動態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療（中藥導(dǎo)瀉、抑制胰酶、抑酸、抗感染）腹腔灌洗外科手術(shù)干預(yù)第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四胰管支架在高危人群中應(yīng)用可降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率SOD患者插管困難乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)預(yù)切開有危險(xiǎn)因素的患者反復(fù)胰管造影第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四胰管支架選擇支架直徑3-7F，長度2-8cm，時(shí)間3-14天第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四胰管支架缺點(diǎn)操作難度增加，如放置失敗會增加并發(fā)癥需二次內(nèi)鏡拔出胰管支架引起胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生類似慢性胰腺炎的改變第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防PEP小結(jié)盡量避免診斷性ERCP，以CT、MRCP、EUS等無創(chuàng)方法替代避免高危操作，如預(yù)切開、胰管切開、小氣囊擴(kuò)張內(nèi)鏡醫(yī)師接受培訓(xùn)考慮藥物預(yù)防BaillieJetal,CurrGastroenterolRep,2002第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四出血定義：ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血Hb至少降低2g/dL或需要輸血約半數(shù)患者出血延遲1天或更長，甚至1-2周原因：多與EST相關(guān)：10%-30%的EST可見鏡下出血約1%-2%出血患者需要處理其他：賁門撕裂、靜脈曲張、凝血機(jī)制障礙、腫瘤等第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（少數(shù)研究證實(shí)）無關(guān)因素（全部研究排除）凝血機(jī)制障礙（教訓(xùn)）肝硬化NSAIDsEPS后3日內(nèi)開始抗凝治療膽總管擴(kuò)張乳頭腫瘤ERCP術(shù)前膽管炎膽總管結(jié)石切開程度大EPS時(shí)任何程度的出血乳頭周圍憩室再次切開術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)預(yù)切開第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四EST術(shù)中乳頭出血常見原因切割方向偏移刀絲過深刀弓過高電凝不足血管變異血管硬化（高齡）第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四出血的處理預(yù)防：正確選擇適應(yīng)癥，注意禁忌癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP，盡量避免EST治療方法：鏡下止血治療全身用藥再次內(nèi)鏡止血介入或外科干預(yù)第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四賁門撕裂出血處理注射、止血夾止血第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四鏡下止血（1）輕度滲血……停止操作、鏡下觀察，3分鐘后多能自行止血，可繼續(xù)操作若繼續(xù)出血，予冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液鏡下噴灑、沖洗FreemanML,GastrointestEndosc,2002第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四鏡下止血（2）中度出血……先完成EST，大多出血可自行停止。必要時(shí)鏡下注射1：10000腎上腺素溶液（切緣左側(cè)或右側(cè)上緣），注意避開胰管開口針刀電凝、氣囊壓迫止血FreemanML,GastrointestEndosc,2002第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四鏡下止血（3）大出血：多為十二指腸后動脈損傷立即終止治療鏡下進(jìn)行止血治療爭取時(shí)間預(yù)留鼻膽管建立靜脈通路，擴(kuò)容，輸血等鏡下治療措施：切開刀或?qū)Ыz保留在膽管內(nèi)首選球囊壓迫止血電凝、局部粘膜下注射金屬夾（注意避免損傷胰管）動脈栓塞介入或外科干預(yù)治療第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后處理監(jiān)測生命征，血紅蛋白水平抑酸止血藥物，輸血補(bǔ)充凝血因子再次內(nèi)鏡下止血上述手段無效，及時(shí)血管介入治療或外科手術(shù)第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽系感染急性化膿性膽管炎：發(fā)生率﹤1%急性膽囊炎：發(fā)生率約0.2-0.5%臨床上有時(shí)兩者難以區(qū)分，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽管炎危險(xiǎn)因素膽管引流不通暢或失敗聯(lián)合操作：經(jīng)皮經(jīng)肝-內(nèi)鏡（PTCD-ERCP）惡性狹窄內(nèi)支架引流術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足：化膿性膽管炎作ERCP時(shí)未先抽出膿性膽汁，導(dǎo)致逆行感染MasciEetal,AmJGastroenterol,2001第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽囊炎危險(xiǎn)因素合并膽囊結(jié)石檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過度

MalleryJS,GastrointestEndosc,2003第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

膽系感染分度輕度：發(fā)熱>38℃，時(shí)間>24h中度：因發(fā)熱、化膿性感染需住院治療>3天，或需經(jīng)皮穿刺引流重度：感染性休克，或需要手術(shù)治療

CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽系感染臨床特點(diǎn)（1）起病急驟劍突下、右上腹持續(xù)性脹痛→頂脹痛、絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射→寒戰(zhàn)、弛張熱黃疸：輕重與病情可不一致敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安、昏睡、意識障礙等中樞抑制，可伴血壓下降第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽系感染臨床特點(diǎn)（2）劍突右下方明顯壓痛、叩痛和反跳痛上腹部肌緊張肝區(qū)叩擊痛有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征（＋）第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽系感染臨床特點(diǎn)（3）WBC升高，達(dá)2～4萬/mm3血清膽紅素和AKP升高血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長B超：總膽管擴(kuò)張、絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大、囊壁毛糙增厚，膽囊積液第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四膽系感染的預(yù)防在進(jìn)入梗阻膽管前少造影，必要時(shí)以“空氣造影”代替。造影結(jié)束后吸盡造影劑方可退鏡抽出淤積膽汁后方注入造影劑肝門部膽管癌需多點(diǎn)引流常規(guī)放置鼻膽引流第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四感染發(fā)生后處理：充分引流+抗生素殘留結(jié)石或取石失?。篍NBD若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD術(shù)后可經(jīng)鼻膽管沖洗膽道，膽汁培養(yǎng)，必要時(shí)查霉菌必要時(shí)手術(shù)——膽囊炎PTCD介入引流第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四穿孔為嚴(yán)重并發(fā)癥定義：

ERCP術(shù)中出現(xiàn)食管、胃、腸穿孔或術(shù)后延遲出現(xiàn)食管、胃、腸穿孔發(fā)生率：0.3-0.6%死亡率：16%～18%第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四乳頭區(qū)解剖第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素畢Ⅱ式胃大部切除針狀刀預(yù)切開腫瘤第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四穿孔常見原因乳頭切開過急，超過乳頭隆起全長：“拉鏈?zhǔn)角虚_”針刀預(yù)切開過深、盲目試探拉取結(jié)石時(shí)動作粗暴十二指腸鏡身未拉直即操作，導(dǎo)致內(nèi)鏡彎曲于球部而撕裂導(dǎo)絲、內(nèi)支架刺穿膽道或腸壁第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四穿孔征像術(shù)中造影劑外滲（彌散、雙軌征）、膈下氣體術(shù)后皮下氣腫、發(fā)熱，腹痛非必須征象，一旦腹部體征明顯為時(shí)已晚CT示后腹膜積氣術(shù)后腹平片隔下游離氣體早期診斷至關(guān)重要第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四隔下游離氣體第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四后腹膜積氣第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四后腹膜積氣第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四支架刺穿腸壁

第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸穿孔錄像第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔后處理立即停止操作有條件時(shí)放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預(yù)防感染，生長抑素應(yīng)用根據(jù)分型決定是否急診外科手術(shù)皮下粗針放氣膈下膿腫穿刺、胸腔閉式引流CT隨訪腹膜后感染情況如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，感染控制不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)切口周圍穿孔：多較局限，約86%可保守治療-FreemanMLetal,NEngJMed,1996第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四穿孔分型及手術(shù)Ⅰ型：十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)或腹膜后持續(xù)外漏，需立即手術(shù)。也可嘗試鈦夾閉合，但需密切觀察Ⅱ型：壺腹周圍的損傷，根據(jù)CT以觀察其損傷外漏程度，腹腔及腹膜后積液量，可選非手術(shù)治療，但需密切觀察，及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)Ⅲ型：遠(yuǎn)端膽管的損傷，多由于導(dǎo)絲或網(wǎng)籃器械損傷所致，穿孔往往較小，可非手術(shù)治療Ⅳ型：僅表現(xiàn)為腹膜后積氣，實(shí)質(zhì)上不是真正穿孔或僅為微小穿孔，可行非手術(shù)治療注意：有效的鼻膽引流,可有效減少膽胰液的外漏,減少腹腔及腹膜后的腐蝕性液體及合并細(xì)菌感染的機(jī)會,利于穿孔的愈合第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四其他少見并發(fā)癥結(jié)石嵌頓、網(wǎng)籃斷裂:應(yīng)急碎石監(jiān)護(hù)過夜、再次內(nèi)鏡下治療必要時(shí)外科手術(shù)支架失效:解除梗阻：換支架、臨時(shí)鼻膽引流心肺腦病發(fā)癥：知情同意高度重視術(shù)前排除高危人群第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四每一例ERCP并發(fā)癥=潛在的醫(yī)療糾紛完善的術(shù)前談話詳細(xì)的術(shù)前討論良好的術(shù)后溝通如何避免：第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前談話的目的及內(nèi)容讓患者家