血壓與腦卒中二級預防

RalphL.Sacco在解讀新指南時說：新的指南強調(diào)如何作好卒中和TIA的二級預防。卒中是可治之癥，但是，卒中和小卒中發(fā)生后5年內(nèi)有40%再發(fā)卒中，因此是獨立危險因素，防治（卒中和小卒中）再發(fā)是今后的主要任務。新指南強調(diào)對待卒中、TIA、小卒中的診斷過程和治療方法應該一致。第一頁，共64頁。FrankF.Faraci教授等研究提出心血管危險因素同樣威脅腦血管，他的發(fā)言題目是“卒中的內(nèi)皮功能損害與卒中的血管保護”。他說，傳統(tǒng)的和新近的心血管危險因素包括高血壓，糖尿病，代謝綜合癥，以及同型半胱氨酸，他們是如何影響到腦血管的？第二頁，共64頁。他們的研究在于尋找答案并試圖了解血管壁內(nèi)部發(fā)生什麼樣的變化可以造成卒中樣事件？研究發(fā)現(xiàn)，這些心血管危險因素影響血流入腦，可致認知功能障礙和其他慢性永久性損害。第三頁，共64頁。Faraci醫(yī)生接著說，最初的概念是高血壓影響了血管，但是發(fā)現(xiàn)不少人沒有高血壓也會發(fā)生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎癥。事實上，卒中危險因素的病變部位在血管而不是腦和神經(jīng)組織。第四頁，共64頁。老年人的認知功能障礙主要由于以下兩種情況：AD或腦血流降低。有時不必發(fā)生卒中，經(jīng)過長時間部分血流降低，就會產(chǎn)生認知問題。第五頁，共64頁。

血壓對卒中風險的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81第六頁，共64頁。腦卒中的二級預防目的：減少并發(fā)癥和后遺癥，防止腦卒中事件再發(fā)生目標：腦卒中患者措施：在急性期病情控制后，針對存在的各種危險因素，進行干預第七頁，共64頁。高血壓是腦血管病最重要的危險因素，不論是出血還是缺血性卒中。控制血壓是卒中二級預防的重要措施。二級預防臨床試驗不多，AHA/ASA的最新指南僅提出以下3個：第八頁，共64頁。介紹二級預防的研究HOPE: TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESS ThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseII第九頁，共64頁。HOPE研究 HOPE研究結(jié)果表明:心血管病人口服Ramipril(雷米普利)10mg/日或安慰劑對照研究，4.5年隨訪后發(fā)現(xiàn)：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率總的下降22%，卒中發(fā)病率下降32%。第十頁，共64頁。HOPE研究這一研究是服用單一的ACEI的結(jié)果，與聯(lián)合應用降血壓，降血脂和阿司匹林的研究不同。分組根據(jù)性別，年齡，糖尿病組和其他伴隨疾病組。第十一頁，共64頁。HOPE研究：

ACEI對預防腦卒中的作用9,297例患者，納入研究的病例包括：已確診的動脈粥樣硬化(有冠狀動脈病史的患者為80%，中風或TIA患者為11%，周圍血管病變的患者為42%)糖尿病，具有至少1個以上危險因素(高血壓，總膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低，吸煙或微量蛋白尿)隨機給予ACEI10mg或安慰劑每日一次首要終點包括心梗，中風或因心血管疾病而造成的死亡第十二頁，共64頁。降低發(fā)生率復合終點22%中風32%HOPE研究：

ACEI對預防腦卒中的作用010%20%30%40%第十三頁，共64頁。HOPE研究

研究同時發(fā)現(xiàn)ACEI的降血壓效果幾乎沒有，平均SBP下降3.3mmHg,DBP下降1.4mmHg。為什麼對血壓沒有影響卻有理想的預防血管病的效果呢？可能的解釋是ACEI對抗血管緊張素II對血管壁，心臟，動脈硬化斑塊及內(nèi)皮的損害作用。第十四頁，共64頁。HOPE研究結(jié)論：

ACEI的部分功能是降血壓，還有其他未發(fā)掘的功能。ACEI有選擇性阻滯AT-1受體和抑制炎癥反應的作用，同時有理想的降壓作用。第十五頁，共64頁。介紹二級預防的研究HOPE: TheHeartOutcomesPreventionEvaluatio

PROGRESS ThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseII第十六頁，共64頁。PROGRESS研究研究方法：來自亞洲、澳大利亞和歐洲172個醫(yī)學中心的6105例患者被隨機分組接受藥物（n=3051）或安慰劑（n=3054）治療。采用ACEI培哚普利（4mg/d）為基礎方案，根據(jù)經(jīng)治醫(yī)生的判斷，靈活加用利尿劑吲達帕胺。研究終點：總卒中再發(fā)率。第十七頁，共64頁。PROGRESS研究：

ACEI對再卒中患者的預防作用一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究共有6105例患者參與此次研究隨機接受ACEI或安慰劑治療第十八頁，共64頁。PROGRESSN=61055年內(nèi)患有腦血管?。ㄗ渲谢騎IA)無明確ACEI指征或禁忌征無血壓標準治療組使用培哚普利4mg/d，加吲噠帕胺2.5mg/d(2mg/dinJapan)平均隨訪3.9年血壓下降9/4mmHgChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第十九頁，共64頁。PROGRESS設計N=6105治療組N=3051安慰劑組N=3054隨訪時379例卒中其中缺血288出血40類型不明51隨訪時507例卒中其中缺血368出血83類型不明56ChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第二十頁，共64頁。PROGRESS：對不同類型卒中的影響ChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第二十一頁，共64頁。PROGRESS：對腦梗死不同亞型的影響ChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第二十二頁，共64頁。PROGRESS研究：

ACEI對再卒中患者的預防作用主要心血管事件中風復發(fā)率28%26%0%10%20%30%第二十三頁，共64頁。PROGRESS:對癡呆的影響ArchInternMed2003;163:1069第二十四頁，共64頁。PROGRESS研究：研究結(jié)果：經(jīng)過四年隨訪，培哚普利與吲達帕胺聯(lián)合治療使血壓下降12/5mmHg，卒中危險性下降43%。第二十五頁，共64頁。結(jié)論：對既往有卒中或TIA病史的患者，無論血壓升高與否，目前認為應常規(guī)考慮采用這兩種藥物的聯(lián)合治療。第二十六頁，共64頁。建議卒中或TIA之后，不論血壓水平如何均應降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和／或ACEI類(I級證據(jù))。其他類降壓藥的效果尚未由對照實驗研究。第二十七頁，共64頁。介紹二級預防的研究HOPE: TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESS ThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseII第二十八頁，共64頁。PhaseII324例高血壓伴發(fā)急性缺血性卒中，應用ARB和安慰劑對照。Bp:一周后觀察血壓兩組無差異；事件：一周后治療組明顯降低，但3個月后發(fā)生血管事件數(shù)兩組間無差異；用藥12個月后，治療組死亡率明顯降低。第二十九頁，共64頁。治療高血壓時，某種藥可能對腦血管有好處，另一種可能以降壓為主而有傷害血管的作用。血管緊張素II造成的高血壓病比其他原因引起的高血壓更毀壞血管，因此，ACEI或ARB在保護腦血管方面可能更有利。第三十頁，共64頁。Recommendations第三十一頁，共64頁。對于有缺血卒中和TIA的高血壓個體，急性期后的抗高血壓治療對預防卒中再發(fā)和血管事件是ClassIA；由于對有或無高血壓患者都獲益，這也同樣適用于所有缺血卒中和TIA的二級預防ClassIIaB;1第三十二頁，共64頁。1具體降壓水平難以確定，因人而異；推薦下降大約10/5mmHg,JNC-7的正常水平<120/80mmHgClassIIaB;第三十三頁，共64頁。2不少生活方式的改變造成血壓降低也是抗高血壓過程中必需注意的問題ClassIIaC;什麼是最佳藥物尚不確定，但是利尿劑和利尿劑加ACEI是ClassIA特殊病例因人而異地選擇用藥，例如：顱外血管閉塞，腎衰，心臟病，糖尿病ClassIIbC。第三十四頁，共64頁。腦血管病降壓治療的特殊性重度血管狹窄其他情況同一般高血壓指南第三十五頁，共64頁。癥狀性頸動脈狹窄的血壓ECSTNASCETUK-TIA123RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第三十六頁，共64頁。

頸動脈狹窄病人血壓對

卒中危險的影響狹窄組<130130-149150-169>=170雙側(cè)<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第三十七頁，共64頁。頸動脈狹窄病人血壓對卒中危險的影響RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第三十八頁，共64頁。美國Rochester和GaryLSchwartz教授的研究證實：夜間血壓水平及每日節(jié)律可預見認知障礙，是缺血性腦損害的獨立危險因素。不少研究表明動態(tài)血壓的平均值可預測高血壓對靶器官的損害。他的研究評價高血壓對腦的損害，一是白質(zhì)疏松，二是認知功能障礙。第三十九頁，共64頁。為了解高血壓引起的認知功能障礙是否與白質(zhì)疏松密切相關，他們研究了426例白質(zhì)疏松成年人的24小時血壓和MR下白質(zhì)疏松體積（188例美國黑人和274例西班牙白人）。其中女性291人，男性171人；平均年齡63歲。第四十頁，共64頁。多回歸分析的結(jié)果，種族、性別、年齡、24小時血壓和接受正規(guī)教育程度均有差異，把白質(zhì)疏松體積作為基線附加，只有動態(tài)血壓的P值有統(tǒng)計學意義。第四十一頁，共64頁。結(jié)論：夜間血壓和２４小時血壓測量對預測認知功能障礙有意義，辦公室血壓無意義；高血壓與認知障礙的關系和血壓對認知影響不能完全用白質(zhì)疏松解釋Abstract1103:ContactView[P352]。第四十二頁，共64頁。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測18例原發(fā)性高血壓患者服用蒙諾20mgqd治療6周，治療前、后24小時動態(tài)血壓趨勢圖Cooperetal,1993.0246810121416182022241801601401201008060基線收縮壓基線舒張壓治療后收縮壓治療后舒張壓血壓(mmHg)第四十三頁，共64頁。缺氧和炎癥被認為是潛在的心血管危險因素。有證據(jù)提示，一旦影響了心血管內(nèi)在路徑的正常運行，這些通路在非正常的活動下導致缺氧和炎性反應，轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕?、高血糖、以及其他心血管風險。第四十四頁，共64頁。他們還發(fā)現(xiàn)，有些保護機制看起來一度能使血管保持良好狀態(tài)，但還是失敗的。一些抗氧化酶對于血管的細胞有抗氧化作用。在管壁細胞上存在一系列酶，但我們不知道哪一個是預防疾病最重要的。第四十五頁，共64頁。第四十六頁，共64頁。高血壓治療流程——JNC7JAMA.2003;289:2560-2572生活方式轉(zhuǎn)變未達目標血壓（＜140/90，糖尿病或慢性腎?。?30/80mmHg）初始藥物治療無強適應證有強適應證高血壓1期多數(shù)用噻嗪類利尿劑，可考慮ACEI,ARB,BB,CCB或聯(lián)合用藥未達到目標血壓藥物調(diào)整至最佳劑量或增加藥物直至血壓達標考慮請高血壓專家會診高血壓2期多需使用2種藥物，通?？紤]應用利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB）根據(jù)強適應癥選擇藥物必要時可以使用其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，BB，CCB）第四十七頁，共64頁。不同藥物的強適應癥（1）強適應癥初始治療選擇臨床試驗和依據(jù)心力衰竭噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑ACC/AHAHeart心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,Val-HEFT,RALES心肌梗死后β受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑ACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUS冠心病危險因素噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，CCBALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCEJAMA.2003;289:2560-2572第四十八頁，共64頁。不同藥物的強適應癥（2）強適應癥初始治療選擇臨床試驗和依據(jù)糖尿病噻嗪類利尿劑,β受體阻滯劑,ACEI,ARB,CCBNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT慢性腎臟疾病ACEI,ARBNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK預防腦卒中復發(fā)噻嗪類利尿劑,ACEIPROGRESSJAMA.2003;289:2560-2572第四十九頁，共64頁。有價值的臨床試驗結(jié)果表明，使用以下幾類藥物降低血壓，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARBS），-受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑（CCBS），以及噻嗪類利尿劑，均可減少高血壓的并發(fā)癥。

——JNC7

藥物治療JAMA.2003;289:2560-2572第五十頁，共64頁。重視收縮壓升高對于年齡＞50歲的人群，SBP＞140mmHg是較DBP更為重要的心血管疾?。–VD）危險因子血壓越高，發(fā)生心肌梗死、心衰、卒中和腎病的幾率越大對于年齡在40－70歲的個體來說，血壓范圍在115/75mmHg-185/115mmHg時，收縮壓每升高20或舒張壓升高10mmHg，則CVD危險性增加一倍因為大多數(shù)高血壓患者，特別是那些年齡大于50歲的患者，如果能夠達到目標收縮壓，則舒張壓也能夠達標，因此治療的重點是使收縮壓達標。

JAMA.2003;289:2560-2572——JNC7第五十一頁，共64頁。JNC7強調(diào)了聯(lián)合用藥的必要性為了將血壓降至140/90mmHg以下，尤其將糖尿病或慢性腎臟疾病患者的血壓降至＜130/80mmHg，大多數(shù)患者需聯(lián)合應用2種或更多種抗高血壓藥物如果血壓高于目標血壓水平20/10mmHg，起始即考慮使用2種抗高血壓藥物，其中之一常為噻嗪類利尿劑JAMA.2003;289:2560-2572第五十二頁，共64頁。糖尿病高血壓通常需要2種或2種以上降壓藥物方能使血壓低于130/80mmHg的目標水平噻嗪類利尿劑有助于減少糖尿病患者CVD和卒中發(fā)生率

JAMA.2003;289:2560-2572——JNC7第五十三頁，共64頁。第五十四頁，共64頁。過去的研究指出，戒煙5-15年以后卒中風險可降至非吸煙人群水平。巴爾地摩的報告對戒煙者過去吸煙多久的確有意義，但更值得重視的是吸煙的量是多少？研究42例，27人戒煙，15人不吸煙，檢查頸動脈