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文檔簡介

克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)2023/4/51精選課件

CD是病因未明的胃腸道慢性非特異性炎性肉芽腫性疾病病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸,口腔至肛門各段消化道均可受累。呈節(jié)段性或跳躍式分布2023/4/52精選課件臨床特點(diǎn):

腹痛、腹瀉、體重下降、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻。全身表現(xiàn):發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙等腸外損害:關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等2023/4/53精選課件

本病有終生復(fù)發(fā)傾向,重癥患者遷延不愈,預(yù)后不良。年齡:15~30歲,但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組,無性別差異。本病在歐美多見,且有增多趨勢,我國近年發(fā)病率逐漸增多。2023/4/54精選課件ClinicalPatternsofCD2023/4/55精選課件2023/4/56精選課件病因及發(fā)病機(jī)制

本病病因迄今未明,發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚,目前認(rèn)為本病由多因素相互作用所致,主要包括感染、遺傳、免疫等因素。精選課件

CD大體形態(tài)特點(diǎn):①病變呈節(jié)段性或跳躍性;②黏膜潰瘍特點(diǎn):早期呈鵝口瘡樣;隨后

潰瘍?cè)龃?、融合,形成縱行潰瘍和裂隙

潰瘍,黏膜呈鵝卵石樣外觀;③病變累及腸壁全層,腸腔增厚變硬,腸

腔狹窄。

病理2023/4/58精選課件

①非干酪壞死性肉芽腫;②裂隙潰瘍可深達(dá)粘膜下層甚至肌層;③腸壁各層炎癥,伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和纖維組織增生。CD組織學(xué)特點(diǎn):2023/4/59精選課件EndoscopicAppearanceofCrohn’sColitisMildColitisSevereColitisLossofnormalvascularpattern、edema

Deep、Fissured

ulcer、Longitudinalulcers

Normal2023/4/510精選課件早期:

充血、水腫、淋巴結(jié)腫大,淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生

與淋巴管擴(kuò)張。進(jìn)展:

全壁性腸炎/腸粘膜面有多數(shù)匐行、溝槽樣或裂

隙狀縱行潰瘍,可深達(dá)肌層,并融合成竇道。修復(fù):

有時(shí)見散在的炎性息肉

由于粘膜下層水腫與炎性細(xì)胞浸潤,使粘膜隆起呈鋪路卵石狀受累腸段因漿膜有纖維素性滲出,常和鄰近腸段、其它器官或腹壁粘連2023/4/511精選課件

腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生

使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄,其近端腸腔有明顯擴(kuò)張。腸系膜也增厚,淋巴結(jié)腫大變硬,腹膜粘連并有不規(guī)則腫塊。

潰瘍可穿孔引起局部膿腫,或形成內(nèi)瘺或外瘺。組織學(xué)改變?yōu)槟c壁各層細(xì)胞浸潤,以L、漿細(xì)胞為主;

非干酪性肉芽腫,其中心是類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及纖維結(jié)構(gòu)(無干酪樣壞死,區(qū)別于典型的結(jié)核結(jié)節(jié))。

2023/4/512精選課件

大多隱匿、緩漸,病程呈慢性,長短不等的活動(dòng)期與緩解期交替,有終生復(fù)發(fā)傾向。

少數(shù)急性起病,可表現(xiàn)為急腹癥,酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。

本病臨床表現(xiàn)在不同病例差異較大,多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。

臨床表現(xiàn)2023/4/513精選課件

臨床表現(xiàn)(一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹痛:最常見

多見于右下腹或臍周,間歇性發(fā)作,常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。進(jìn)餐后加重,排便或排氣后緩解。

機(jī)制:

進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段引起局部痙攣有關(guān)。

腸梗阻

腹膜炎或腹腔膿腫

急性穿孔

2023/4/514精選課件

2.腹瀉:

常見,糞便多為糊狀,膿血便少見。

病變累及下段結(jié)腸和直腸肛門者,

可有粘液血便及里急后重。

機(jī)制:炎癥滲出、蠕動(dòng)增加、繼發(fā)性吸收不良。

3.腹部包塊:

多位于右下腹或臍周。見于10%~20%患者。

原因:腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、

內(nèi)瘺或局部膿腫。2023/4/515精選課件4.瘺管形成:

特征性內(nèi)瘺和外瘺,

前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處;

后者通向腹壁或肛周皮膚。

腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。

腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性

感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體

排出。2023/4/516精選課件5.肛門周圍病變(perianaldisease)肛門直腸周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變。有時(shí)首發(fā)或突出臨床表現(xiàn)。2023/4/517精選課件(二)全身表現(xiàn)

1.發(fā)熱:常見,炎癥和繼發(fā)感染

間歇性低熱或中度熱常見,

少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。

2、營養(yǎng)障礙:慢性腹瀉、食欲減退、慢性消耗

消瘦、貧血、

低蛋白血癥和維生素缺乏等。

生長發(fā)育延遲2023/4/518精選課件(三)腸外表現(xiàn)

口腔黏膜潰瘍、

皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、

關(guān)節(jié)炎、眼病

2023/4/519精選課件

四、臨床分型評(píng)估病情、判斷預(yù)后、制定治療方案

克羅恩病的蒙特利爾分型確診年齡(A)A1≤16歲A217~40歲A3>40歲病變部位(L)L1回腸末端L1+L4L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為(B)B1a非狹窄非穿透B1PB2狹窄B2PB3穿透B3P精選課件

嚴(yán)重程度

活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情和評(píng)價(jià)療效。臨床上采用Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡化CDAI)

項(xiàng)目0分1分2分3分4分一般情況好稍差差不良極差腹痛無輕中重—腹塊無可疑確定伴觸痛—腹瀉稀便每日1次記1分伴隨疾病每種癥狀記1分簡化CDAI計(jì)算法注:≤4分為緩解期;5~8分為中度活動(dòng)期;≥9分為重度活動(dòng)期;伴隨疾病包括關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管和膿腫等精選課件廣泛臨床科研,根據(jù)腹痛等8個(gè)變量,通過1周的觀察計(jì)分,乘以規(guī)定的權(quán)重,求得各自的分值,8項(xiàng)分值之和為總分。

CDAI<150分為緩解期,≥150分為活動(dòng)期;150~220分為輕度,221~450分為中度、>450分為重度

BestCDAI計(jì)算法

變量權(quán)重稀便次數(shù)(1周)2腹痛天數(shù)(1周總評(píng),0~3分)5一般情況(1周總評(píng),0~4分)7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥(1項(xiàng)1分)20阿片類止瀉藥(0、1分)30腹部包塊(可疑2分;肯定5分)10紅細(xì)胞比容降低值(正常:男0.40,女0.37)6100×(1-體重/標(biāo)準(zhǔn)體重)1精選課件

并發(fā)癥

腸梗阻最常見其次是腹腔膿腫急性穿孔大量便血癌變

膽結(jié)石、尿路結(jié)石、脂肪肝等2023/4/523精選課件THECOMPLEXITYOFIBD...2023/4/524精選課件

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

貧血

活動(dòng)期:WBC,CRP、ESR

血清A蛋白OB試驗(yàn)常呈陽性。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2023/4/525精選課件

2、影像學(xué)檢查胃腸鋇劑造影,CT或MRI腸道顯影:可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管、內(nèi)外瘺、腸壁增厚等征象,病變呈節(jié)段性分布特性。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。2023/4/526精選課件X線征像-CD2023/4/527精選課件

⑴結(jié)腸鏡檢查縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變,可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等,病變呈節(jié)段性(非連續(xù)性)

跳躍式分布

病灶間黏膜外觀正常(非彌漫性)⑵超聲內(nèi)鏡檢查

有助于確定病變范圍和深度,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。⑶膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查等

小腸疾病的診斷,該項(xiàng)檢查可對(duì)CD病變的分布有更全面的了解。傳統(tǒng)的鋇劑小腸X線檢查病變檢出率低,特別是早期CD。膠囊內(nèi)鏡缺陷:不能取活檢,梗阻者禁用。雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡則彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。六、內(nèi)鏡檢查深鑿活檢:非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。精選課件2023/4/529精選課件診斷往往需要X錢與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡直視下觀察病變,且可取活檢,X線檢查可觀察全胃腸道,顯示腸壁、腸壁外病變。特別對(duì)小腸病變部位和范圍的確定,目前最為常用。2023/4/530精選課件

Crohn病診斷:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查或(和)結(jié)腸鏡檢查。表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷。但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時(shí)需靠手術(shù)探查獲病理診斷。

七、診斷和鑒別診斷

2023/4/531精選課件病理診斷標(biāo)準(zhǔn):(一)腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死.(二)鏡下特點(diǎn):1、節(jié)段性病變,全壁炎;2、裂隙狀潰瘍;3、粘膜下層高度增寬(水腫、淋巴管血管擴(kuò)張,纖維組織增生所導(dǎo)致);

4、淋巴樣聚集;

5、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫.確診:

具備(一)和(二)項(xiàng)下任何4點(diǎn).

可疑:基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴

結(jié)標(biāo)本2023/4/532精選課件33精選課件鑒別診斷:需與腸道感染性或非感染性炎癥疾病

及腸道腫瘤鑒別。急性發(fā)作時(shí)與闌尾炎。慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與UC進(jìn)行鑒別。與腸TB的鑒別至關(guān)重要。

2023/4/534精選課件

1、腸結(jié)核

腸結(jié)核多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核;不呈節(jié)段性分布;瘺管及肛門直腸周圍病變少見;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性等;對(duì)鑒別有困難者,建議先行抗結(jié)核治療。病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或

查到結(jié)核菌可確診。

2023/4/535精選課件2、小腸惡性淋巴瘤

原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往較長時(shí)間內(nèi)局限在小腸和(或)鄰近腸系膜淋巴結(jié)。部分患者腫瘤可呈多灶性分布。如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的

指壓痕或充盈缺損,B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進(jìn)展較快,必要時(shí)手術(shù)探查可獲病理確診。

2023/4/536精選課件3、潰瘍性結(jié)腸炎

2023/4/537精選課件

UC

結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便較少見病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見,中心性多見、偏心性潰瘍及黏膜潰瘍淺,黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀,脆性增加縱行潰瘍、黏膜呈卵石樣,病變間的黏膜正常組織病理固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集精選課件4、急性闌尾炎常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著。但有時(shí)需剖腹探查才能明確診斷。5、其他如血吸蟲病、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、其它感染性腸炎、出血壞死性腸炎、缺血性腸炎。放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、大腸癌以及各種原因引起的腸梗阻。精選課件

八、治療

一般治療強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充。給高營養(yǎng)低渣飲食,適當(dāng)給予多種維生素及微量元素。能控制病變的活動(dòng)性,特別適用于無局部并發(fā)癥的小腸Crohn病。完全胃腸外營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者,應(yīng)用時(shí)間不宜太長。

戒煙2023/4/540精選課件酌情使用抗膽堿藥或止瀉藥。感染者:抗生素控制炎癥反應(yīng):活動(dòng)期:糖皮質(zhì)激素本病活動(dòng)期、初量要足、療程偏長。維持因人而異。劑量為潑尼松30~40mg/d,重者可60mg/d,緩解后一般以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停用。不能減少復(fù)發(fā),且長期應(yīng)用不良反應(yīng)太大,不主張長期維持治療。2023/4/541精選課件

糖皮質(zhì)激素依賴;每于停藥而復(fù)發(fā)。維持治療需用多久,需視患者具體情況而定。對(duì)于活動(dòng)性強(qiáng)的患者可試加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑,然后逐步過渡到用上述藥物作維持治療。病情嚴(yán)重者可用氫化可的松或地塞米松靜脈給藥。病變局限在左半結(jié)腸者可用糖皮質(zhì)激素保留灌腸。

2023/4/542精選課件2.氨基水楊酸制劑

5-ASA

柳氮磺吡啶:控制輕、中型患者。主要適用于病變局限在結(jié)腸者。美沙拉嗪對(duì)病變?cè)诨啬c和結(jié)腸者均有效,且可作為緩解期的維持治療用藥。3.免疫抑制劑

硫唑瞟呤或巰瞟呤適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例,加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量乃至停用。精選課件

硫唑瞟呤1.5~2.5mg/(kg·d)或巰瞟呤0.75~1.5mg/(kg·d),3~6個(gè)月,維持用藥一般1~2年???年或以上。不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn),甲氨蝶呤用于對(duì)上述二藥無效的病例。環(huán)孢素的應(yīng)用有報(bào)道,但療效

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