15藥歷-消化性潰瘍-調(diào)查報告-表格模板-有效文檔

教學藥歷首頁成立日期：2020-7-15 成立人：***姓名 ****** 性別男出生日期1915-5-16 住院號 ***住院時間： 2011-7-1509：20出院時間：2011-7-28 09：00籍貫：四川南充民族：漢工作單位：*********身高(cm)153體重(kg)43 體重指數(shù)血型：B血壓(mmHg)150/90不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)無吸煙史、無飲酒史既往病史：患者身體較差，既往有慢性阻塞性肺病急發(fā)；否認肝炎、結(jié)核病史，無輸血獻血史，無慢性腹痛史，無高血壓及糖尿病史。既往用藥史：不詳家族史：無家族遺傳性疾病史過敏史：無藥物、食物過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：1.消化性潰瘍；.胃ca?；.慢性阻塞性肺炎急發(fā)出院診斷：1.消化性潰瘍；.消化道腫瘤待排；.慢性阻塞性肺炎急發(fā)患者基本情況：患者，***，男，96歲。因“腹痛、腹脹、納差10天，加重3天”于2011-7-1509：20入院。其病史特點如下：.老年男性；.起病急，病程長；.主要癥狀：入院前1天患者開始出現(xiàn)上腹痛，以劍下及左上腹疼痛為主，伴腹脹，納差及四肢乏力，無放射痛及轉(zhuǎn)移性痛，伴咳嗽、咳痰伴喘息；無嘔血黑便，伴有身體消瘦，入院前3天上述癥狀加重，不能進食，上腹部疼痛加劇，伴有四肢乏力。為進一步診治入我院。.既往史：患者身體較差，既往有慢性阻塞性肺病急發(fā)；否認肝炎、結(jié)核病史，無輸血獻血史，無慢性腹痛史，無高血壓及糖尿病史，無藥物、食物過敏史。.查體：T：℃，P：118次/分，BP：150/90mmHg,R：25次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神清，消瘦體型，急性痛苦面容，查體合作，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及及腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音及濕鑼音，心律齊，腹平坦，全腹軟，劍下壓痛，無反跳痛及肌緊張，未見腸型及蠕動波，肝脾未捫及，腎區(qū)無扣痛，移濁陰性，腸鳴正常，雙下肢無水腫，病理征陰性。.輔查：暫缺。結(jié)合病史及輔助檢查，目前診斷：1.消化性潰瘍：病員出現(xiàn)腹痛、腹脹、伴納差，劍下壓痛；2.胃ca？老年男性，病程長，以腹痛、腹脹、納差為主要癥狀，劍下壓痛，須進一步檢查予以排除。3.慢性阻塞性肺病急發(fā)：病員出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，雙肺可聞及哮鳴音及濕羅音既往有慢阻肺病史。處理予：泮托拉唑抑酸，頭孢他定抗感染及補充水電解質(zhì)，積極完善輔助檢查。

2011-7-15生化：檢查項目檢查結(jié)果正常值8月1日AST140-40IU/LALT40-40IU/LT-Bil—Umol/LD-Bil0—6Umol/LBUNf—mmol/LCRf45-104umol/LALB35-55g/LGlufmmol/LK+—mmol/L心電圖：正常心電圖。B超：全腹未見明顯異常。5.2011-7-20生化7600：BUNmmol/L，CRumol/L,UA544umol/L,K+mmol/L.藥物治療日志2011-8-11首次病程記錄治療方案及用藥分析：1.抑酸：09:09:00%NS100ml-Ivgtt408近/分qd泮托拉唑80mg消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃及十二指腸的慢性潰瘍，是一一多發(fā)病、常見病。研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。在十二指腸潰瘍的發(fā)病機理中，胃酸分泌過多起重要作用。十二指腸潰瘍患者的胃酸基礎(chǔ)分泌量（BAO）和最大分泌量（MAO）均明顯高于常人；十二指腸潰瘍絕不發(fā)生于無胃酸分泌或分泌很少的人。食糜自胃進入十二指腸后，在胃酸和食糜的刺激興奮下，胰腺大量分泌胰液泌素、胰酶泌素、促膽囊收縮素，腸粘膜除分泌粘液外，也釋放激素如腸高血糖素、腸抑胃肽（GIP）、血管活性腸肽（VIP），這類激素具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用，故當十二指腸粘膜釋放這些激素的功能減退時，則可引起胃泌素、胃酸分泌增高，促成十二指腸潰瘍的形成。HP感染也是引起消化性潰瘍的重要病因。在HP粘附的上皮細胞可見微絨毛減少，細胞間連接喪失，細胞腫脹、表面不規(guī)則，細胞內(nèi)粘液顆粒耗竭，空泡樣變，細菌與細胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu)。慢性胃炎與消化性潰瘍發(fā)病主要是胃粘膜受損，胃酸、胃蛋白酶直接刺激受損的胃黏膜所致。在現(xiàn)代臨床醫(yī)學上，消化性潰瘍是指胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍疾病。以此，治療慢性胃炎，消化性潰瘍抑制胃酸分泌是關(guān)鍵。泮托拉唑為胃壁細胞質(zhì)子泵抑制劑，在中性和弱酸性條件下相對穩(wěn)定，在強酸條件下迅速活化，其pH依賴的活化特性，使其對H+-K+-ATP酶的作用具有更好的選擇性。本品能特異性抑制壁細胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+-K+-ATP酶，引起該酶不可逆的抑制，從而有效抑制胃酸的分泌。由于H+-K+-ATP酶是壁細胞泌酸的最后一個過程，故本品抑酸能力強大。它不僅能非競爭性抑制促胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。本品與其他藥物配伍用時，具有藥物相互作用小的優(yōu)點，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少體內(nèi)藥物間相互作用。無致突變、致癌和致畸作用。藥學監(jiān)護：（1）注射用的泮托拉唑只能加入%的氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注，靜脈滴注時間要求15?30分鐘內(nèi)滴完，禁止用其他溶液或其他藥物溶解和稀釋。2.抗感染治療：09:09:00 %NS100ml 'aIvgtt408近/分bid頭孢他啶患者既往有慢性阻塞性肺病史，且入院時表現(xiàn)為慢性阻塞性肺病急發(fā)：病員出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，雙肺可聞及哮鳴音及濕羅音；且血常規(guī)：WBC：*10-9/L,NEU-R：。均提示肺部感染。需抗感染治療。COPD急性加重多數(shù)是由于細菌感染導致的。COPD急性加重期患者細菌負荷增加，至少50%的患者下呼吸道存在高濃度的細菌。急性加重與新菌株的獲得相關(guān)，與感染菌株引起的特異性免疫反應(yīng)以及中性粒細胞炎癥相關(guān)，均表明細菌感染導致了一部分急性加重的發(fā)生［1］。常見的細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和銅綠假單胞菌②。一般選用二、三代頭孢菌素。本患者給予了頭孢他定抗感染治療。頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素。其作用機制為與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶?；种萍毦懈艉图毎诘暮铣?，影響細胞壁粘肽成分的交叉連結(jié)，使細胞分裂和生長受到抑制，細菌形態(tài)變長，最后溶解和死亡。對大腸埃希菌、肺炎桿菌等腸桿菌科細菌和流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等有高度抗菌活性。對硝酸鹽陰性桿菌、產(chǎn)堿桿菌等亦有良好抗菌作用。對于細菌產(chǎn)生的大多數(shù)B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，故其對上述革蘭陰性桿菌中多重耐藥菌株仍可具抗菌活性。肺炎球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌對本品高度敏感，但本品對葡萄球菌僅具中度活性，腸球菌和耐甲氧西林葡萄球菌則往往對本品耐藥。本品對消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具一定抗菌活性，但對脆弱擬桿菌抗菌作用差。血消除半衰期（t1/2b）約為?小時。給藥后在多種組織和體液中分布良好，也可透過血-腦脊液屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液內(nèi)藥物濃度可達同期血濃度的17%?30%。血漿蛋白結(jié)合率為5%~23%。本品主要自腎小球濾過排出，靜脈給藥后24小時內(nèi)以原形自尿中排出給藥量的84%（87%,膽汁中排出量少于給藥量有1%。中、重度腎功能損害者本品的消除半衰期延長，當內(nèi)生肌酎清除率W2m1/分鐘時，消除半衰期可延長至14?30小時。藥學監(jiān)護：1.患者高齡，且腎功能有損傷，在給予頭孢他定是應(yīng)密切觀察患者情況。.祛痰止咳平喘： 氨溴索100ml iv40gtt/分qd患者為慢性阻塞性肺病急發(fā)：病員出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，雙肺可聞及哮鳴音及濕羅音。因此給予氨溴索祛痰止咳平喘治療。氨溴索屬目前臨床上使用最為廣泛的祛痰劑。能刺激呼吸道界面活性劑的形成及調(diào)節(jié)漿液性與粘液性的分泌，可同時改進呼吸道纖毛區(qū)與無纖毛區(qū)的消除作用，降低痰液及纖毛的粘著力，進一步使痰容易咳出，且減輕咳嗽的現(xiàn)象。由于本品效果迅速確實，耐受性良好，可長期服用，故為一理想優(yōu)異的祛痰良藥。.補液治療： 5%GS 500ml ］ Ivgtt408近/分qd水溶性維生素10%氯化鉀 10ml患者進食少，營養(yǎng)差，應(yīng)補液維持患者水電解質(zhì)平衡。應(yīng)根據(jù)患者出入量及生化電解質(zhì)檢查來計算補充液體量。病程記錄：2011-7-16 09：00今查房患者一般狀態(tài)較差，仍感上腹部疼痛，仍伴有咳嗽、氣喘。查體：劍下壓痛，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。輔助檢查：高血象，肌酐：192Umol/l。目前診斷：消化性潰瘍；慢阻肺急性期；腎臟損害;消化道腫瘤？今日加用“元胡止痛分散片3片tid"止痛，繼續(xù)抗感染，平喘，補液等治療。用藥分析：元胡止痛分散片為中藥制劑，其主要成分為：延胡索（醋制）、白芷。其主要作用是理氣，活血，止痛。用于行經(jīng)腹痛，胃痛，脅痛，頭痛等。藥學監(jiān)護：服藥元胡止痛分散片時應(yīng)注意：1.飲食宜清淡，忌酒及辛辣、生冷、油膩食物。2.忌憤怒、憂郁，保持心情舒暢。3.有高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴重者應(yīng)在醫(yī)師指導下服用。4.疼痛嚴重者本品無效；服藥3天癥狀無緩解，更換藥。5.對本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。2011-7-17 09：00今日查房，患者精神差，仍述上腹疼痛，咳嗽、咳痰，不易咳出，痰中帶血。無特殊處理，繼續(xù)目前治療。2011-7-2009：00經(jīng)治療患者病情有所好轉(zhuǎn)，一般情況尚好，偶有上腹部疼痛，無嘔吐，患者咳嗽癥狀有所緩解，目前患者病情相對穩(wěn)定。繼續(xù)原治療不變，復(fù)查肝功能電解質(zhì)。繼觀病情。2011-7-2309：00患者咳嗽、氣喘等癥狀緩解，腹痛好轉(zhuǎn)，停止嘔吐，但患者進食少，夜間睡眠差，有時發(fā)生煩躁不安，精神恍惚，說糊化。繼續(xù)目前治療，密切觀察患者病情。2011-7-2509：00患者無咳嗽、氣喘等癥狀，偶有上腹不適，但仍睡眠不好，現(xiàn)患者出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，考慮可能是營養(yǎng)不良所致，目前患者感染已控制，擬于明日停藥抗生素。2011-7-2509：00患者無咳嗽、氣喘等癥狀，無嘔吐、惡心，偶有上腹不適。由于患者年齡大，基礎(chǔ)條件差，患者家屬拒絕做胃鏡、胃腸鋇餐、CT等檢查。目前患者診斷考慮：消化性潰瘍；慢阻肺急性期；消化道腫瘤？慢性腎臟疾病。目前無特殊處理，繼觀病情。2011-7-2809：00患者無腹脹、腹痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無畏寒發(fā)熱，睡眠狀況有所好轉(zhuǎn)。查體：劍下有輕壓痛，雙下肢輕度水腫，考慮為低蛋白血癥造成。病人病情明顯好轉(zhuǎn)，要求今日出院。健康教育：.飲食宜清淡，忌酒及辛辣、生冷、油膩食物。.忌憤怒、憂郁，保持心情舒暢。.注意保暖，勿受涼感冒。肝、腎功。藥物治療總結(jié)患者，吳瑞延，男，96歲。因“腹痛、腹脹、納差10天，加重3天”于2011-7-1509：20入院。目前診斷：消化性潰瘍；消化道腫瘤待排；慢性阻塞性肺炎急發(fā)；慢性腎臟疾病。處理予：抑酸，抗感染、止咳平喘及補充水電解質(zhì)等治療。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)于2011-7-2809：00出院。用藥分析及建議：.抗生素的藥途徑及療程：指南推薦慢性阻塞性肺炎急發(fā)抗生素的給藥途徑的選擇取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學。口服給藥是首選的，如果必須靜脈給藥，建議臨床情況穩(wěn)定后及時更換為口服給藥。COPD急性加重期患者抗菌藥物可以使用3~7d[i]。本患者使用頭孢他定靜脈給藥11天，個人認為治療時間偏長，建議注射使用3天患者癥狀好轉(zhuǎn)好可改為口服給藥。.患者高齡(96歲)，且有慢性腎臟疾病。給予“頭孢他定ivgttbid”劑量偏大。說明書：65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的2/3(1/2),一日最高劑量不超過3g。參考文獻：GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.Globals