造血干細胞供者癥狀登記表(2021年)

造血細胞供者狀登記（2021年）1.您的姓名[空題]*_________________________________2.今天是采集當(dāng)日[選題]*3.今天記錄動員第幾日捐獻后第幾日的癥狀[空題]*_________________________________4.肌肉酸痛[選題]*5.肌肉酸痛[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=

○○○○○○○○○○

度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○6.骨/關(guān)節(jié)疼痛[選題]*7.骨/關(guān)節(jié)疼痛[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）

○○○○○

嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○8.頭痛[選題]*9.頭痛部位（前額、后腦、頭頂、兩側(cè)等等）：_________疼痛性質(zhì)（脹痛、刺痛、跳痛等等）：_________[空題]*10.頭痛[陣單選題]*出現(xiàn)頻率

1○

2○

3○

4○

5○

（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○11.頭暈[選題]*12.頭暈[陣單選題]*

出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

135○○○○○○○○○○○○○○○13.腹痛[選題]*

14.腹痛[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○○○○○○

15.腰酸/腰痛[選題]*16.腰酸/腰痛[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，

○○○○○○○○○○○○○○○

5=嚴重）17.胸痛[選題]*18.胸痛[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，

○○○○○○○○○○○○○○○

3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）19.胸悶或氣短[選]*20.胸悶或氣短[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度

○○○○○○○○○○○○○○○

（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）21.心悸/心慌[選題]*22.心悸/心慌[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=

○○○○○○○○○○

度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○23.食欲減退[選題]*24.食欲減退[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度

○○○○○○○○○○

（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○25.惡心[選題]*26.惡心[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=

○○○○○

常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○27.嘔吐[選題]*28.嘔吐[陣單選題]*出現(xiàn)頻率

1○

2○

3○

4○

5○

（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○29.口干[選題]*30.口干[陣單選題]*

出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

135○○○○○○○○○○○○○○○31.便秘[選題]*

32.便秘[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○○○○○○

33.腹瀉[選題]*34.腹瀉[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，

○○○○○○○○○○○○○○○

5=嚴重）35.穿刺部位疼痛[選]*36.穿刺部位疼痛[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，

○○○○○○○○○○○○○○○

3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）37.皮疹[選題]*38.皮疹[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度

○○○○○○○○○○○○○○○

（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）39.手足麻木[選題]*40.手足麻木[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=

○○○○○○○○○○

度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○41.體溫升高[選題]*42.體溫升高[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度

○○○○○○○○○○

（1=37.5~38，9℃0℃4=＞40）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○43.感到燥熱[選題]*44.感到燥熱[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=

○○○○○

時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○45.疲乏[選題]*46.疲乏[陣單選題]*135

出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○○○○○○47.下肢無力[選題]*

48.下肢無力[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○○○○○○49.盜汗/自汗[選題]*

50.盜汗/自汗[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴

○○○○○○○○○○○○○○○

重）51.感到焦慮[選題]*52.感到焦慮[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困

○○○○○○○○○○○○○○○

擾，4=度困擾，5=嚴重）53.煩躁易怒[選題]*54.煩躁易怒[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困

○○○○○○○○○○○○○○○

擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）55.入睡困難[選題]*56.入睡困難[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=

○○○○○○○○○○

重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○57.易醒[選題]*58.易醒[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=

○○○○○○○○○○

度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○59.口腔潰瘍[選題]*60.口腔潰瘍[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=

○○○○○

是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○61.口唇麻木[選題]*62.口唇麻木[陣單選]*135出現(xiàn)頻率（1=

○○○○○

爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○63.鼻塞/流涕[選題]*64.鼻塞/流涕[陣單選題]*

出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

135○○○○○○○○○○○○○○○65.咽痛[選題]*

66.咽痛[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，5=嚴重）

○○○○○○○○○○○○○○○

67.其他不適癥狀[選]*eq\o\ac(○,)_________________*68.其他不適癥狀1[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，3=度困擾，4=度困擾，

○○○○○○○○○○○○○○○

5=嚴重）69.其他不適癥狀[選]*eq\o\ac(○,)_________________*70.其他不適癥狀2[陣單選題]*135出現(xiàn)頻率（1=爾，2=時，3=常，4=是）嚴重程度（1=度，2=度，3=度，4=重度）困擾程度（1=困擾，2=微困擾，

○○○○○○○○○○○○○○○

3=度困擾，4=度