動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理

血液透析通路

：即血管通路，又稱血液通路，是進(jìn)行血液透析的必備條件，只有建立和維持一個(gè)好的血管通路才可能進(jìn)行好的血液透析，所以也稱為維持性血液透析患者的生命線。腹膜透析通路--腹膜透析腹腔導(dǎo)管。血液凈化通路/透析通路現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四血液透析血管通路現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四維持性血液透析患者與血管通路目前臨床上按使用時(shí)間分為：臨時(shí)性血透通路：主要指經(jīng)皮中心靜脈置管。（其他包括各種直接穿刺--不推薦）永久性血透通路。永久性血液通路則主要指動(dòng)靜脈外瘺、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及移植血管內(nèi)瘺尤其是聚四氟乙烯人造血管內(nèi)瘺（PTFE）；半永久性血透通路：帶Cuff的半永久中心靜脈插管有人稱之為半永久性血透通路。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長(zhǎng)期使用并且安全的永久性血管通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者透析充分性和生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是將動(dòng)脈、靜脈在皮下通過(guò)端側(cè)、端端、側(cè)側(cè)吻合法建立的血管通路。優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)期使用，易反復(fù)穿刺，滿足透析需要的血流量，安全、并發(fā)癥少。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應(yīng)用最普遍的永久性通路?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺歷史現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體征了解病史，心肺功能仔細(xì)檢查。對(duì)病人的動(dòng)脈系統(tǒng)檢查：動(dòng)脈搏動(dòng)、ALLEN試驗(yàn)靜脈系統(tǒng)檢查影響因素：2、長(zhǎng)期血管通路選擇前的診斷性評(píng)價(jià)靜脈造影和多普勒檢查3、長(zhǎng)期血管通路的選擇和動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺建立的部位的選擇慢性血液透析的病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下：腕部肘部現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四無(wú)法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：人造合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù)肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)一般不主張使用建立隧道、袖帶套的中心靜脈置管作為血管通路。（沒(méi)辦法的辦法）建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四血管通路建立的外科技術(shù)外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的解剖(見(jiàn)下圖）?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四上肢頭靜脈貴要靜脈的走行現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四上肢動(dòng)脈走行的解剖關(guān)系現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位內(nèi)瘺部位選擇的一般原則:先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端后近心端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。臨床常采用的內(nèi)瘺部位：①前臂腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；橈動(dòng)脈-貴要靜脈；尺動(dòng)脈-頭靜脈；尺動(dòng)脈-貴要靜脈；鼻咽窩內(nèi)瘺）②肘部?jī)?nèi)瘺，又稱高位內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈-頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）③下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈）?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四血管通路建立的時(shí)機(jī)當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25

ml/min時(shí)應(yīng)該選擇將來(lái)的最佳治療方案，選擇血液透析的患者應(yīng)建立AV通路。（美國(guó)DK標(biāo)準(zhǔn)）制作內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血流量不足或血栓形成。如超過(guò)3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則為內(nèi)瘺失敗，需重新制作。因此，主張盡早行內(nèi)瘺手術(shù)，以使內(nèi)瘺由足夠的“成熟”時(shí)間。-FistulaFirst現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)術(shù)前器械準(zhǔn)備常規(guī)器械分離血管器械吻合手術(shù)器械縫合線新建內(nèi)瘺手術(shù)&內(nèi)瘺取栓重建手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備體位麻醉方式吻合方式包扎現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：血透患者因長(zhǎng)期受疾病的折磨易產(chǎn)生焦慮、恐懼、逆反和懷疑的心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解體貼患者，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的目的和方法(使病人了解內(nèi)瘺)，讓患者懂得瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。使患者以積極合作的心態(tài)去接受手術(shù)。2、血管護(hù)理：早期對(duì)欲行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進(jìn)行護(hù)理極為重要。術(shù)前應(yīng)避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作，局部皮膚保持清潔，避免術(shù)中感染。3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況：-VEINSMAP完善相應(yīng)檢查，如雙上肢粗細(xì)的比較，中心靜脈置管史等，超聲檢查吻合血管的走向、內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺手術(shù)成功提供依據(jù)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后護(hù)理1、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察生命體征變化及內(nèi)瘺是否通暢。觀察指標(biāo):①觀察患者的心率、心律、呼吸變化，有無(wú)胸悶、心悸情況，如有異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，妥善處理。（一般情況）②觀察吻合口有無(wú)滲血及血腫，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)應(yīng)注意保持血管震顫的存在；如滲血較多或內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。（傷口）③觀察術(shù)側(cè)肢體指端末梢血管充盈情況，有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。（血管改建并發(fā)癥）④評(píng)估內(nèi)瘺是否通暢：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽(tīng)到血管雜音，表示內(nèi)瘺暢通。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時(shí)處理。（內(nèi)瘺功能）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四3、定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料時(shí)不可過(guò)緊，以能觸摸到血管震顫為宜。4、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。以免出血造成血腫，或因藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎，造成內(nèi)瘺閉塞。5、術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶測(cè)量血壓，2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓，不但不會(huì)引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉的作用。但禁止在該側(cè)長(zhǎng)時(shí)間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四6、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理：①告知患者保持內(nèi)瘺肢體的清潔、敷料干燥避免潮濕，以免引起感染。②指導(dǎo)患者睡眠時(shí)勿向瘺側(cè)肢體側(cè)臥，衣袖寬松，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，瘺側(cè)手臂不能提重物。③教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法：每日晨起、睡前用對(duì)側(cè)手食指、中指、無(wú)名指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處?kù)o脈有無(wú)震顫，也可用對(duì)側(cè)耳聽(tīng)血管雜音，若震顫、雜音減弱或消失，即刻通知醫(yī)生。⑤內(nèi)瘺形成24h后，指導(dǎo)患者手部可適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四7、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。為了讓內(nèi)瘺盡快“成熟”，通常在術(shù)后1周且傷口無(wú)滲血、無(wú)感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min;術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min,每天可重復(fù)10-20次，促使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張。術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四8、判斷內(nèi)瘺成熟情況：內(nèi)瘺成熟是指與動(dòng)脈吻合的靜脈在動(dòng)脈血流和壓力的作用下血管壁增厚，血管擴(kuò)張，顯露于皮膚表面，觸及明顯搏動(dòng)及震顫，即靜脈動(dòng)脈化的過(guò)程。其成熟時(shí)間早晚取決于患者自身血管條件、手術(shù)情況和患者術(shù)后的配合情況，至少需要4周，最好等待8-12周后再開(kāi)始穿刺，以延長(zhǎng)使用壽命。術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理正確把握穿刺時(shí)機(jī)；熟練掌握穿刺技術(shù)；指導(dǎo)患者正確有效進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理。能最大限度的延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命需要血液透析護(hù)士和患者的共同努力。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四穿刺前準(zhǔn)備及評(píng)估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺用物，選擇16號(hào)或17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針。望診：患者瘺側(cè)手臂清潔，皮膚有無(wú)皮疹、發(fā)紅、淤青及感染跡象。觸診：仔細(xì)摸清血管走向，觸摸震顫強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失及時(shí)通知醫(yī)生。聽(tīng)診：若患者血管條件差，震顫弱，應(yīng)用聽(tīng)診器沿血管走向聽(tīng)動(dòng)脈分流產(chǎn)生的血管雜音判斷內(nèi)瘺是否通暢?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四正確選擇穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少5cm，一般8-10cm，針尖呈向心方向穿刺；如患者血管條件較差，靜脈與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走向由下而上或由上而下交替穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右。（非常重要）使整條內(nèi)瘺血管受力均等，血管粗細(xì)均勻，避免局部小范圍穿刺造成的受用多的血管壁受損，彈性減弱，瘢痕形成，甚至形成動(dòng)脈瘤，而未穿刺的血管段易發(fā)生狹窄?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四穿刺角度：穿刺針針尖與皮膚呈20-30°、針尖斜面朝左或右進(jìn)針，使針與皮膚、血管的切割面盡量減小。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四PublishedinAJKDOctober1997Updatedin2000Twoprimaryobjectives:IncreasingtheplacementofnativeAVfistulae；Detectingaccessdysfunctionpriortoaccessthrombosis.GoalsPrimaryAVfistulaein50%ofnewpatients;40%ofprevalentpatientsshouldhaveAVF；ReevaluateforAVfistulaateachaccessfailure；Centeraccessandcomplicationdatabases.NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性ESRD病人、保護(hù)好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使用率；－－FistulaFirst

嚴(yán)格檢測(cè)血管通路、尤其移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)血路使用壽命，減少其并發(fā)癥；降低ESRD病人的費(fèi)用，提高病人的生活質(zhì)量。指南的核心現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四血管通路建立常常偏晚（國(guó)內(nèi)外都存在的問(wèn)題）；73％病人第一次透析需要臨時(shí)性中心靜脈插管；動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺使用率增加、內(nèi)瘺并發(fā)癥增多、醫(yī)療費(fèi)用增高。目前血管通路應(yīng)用概況血管通路并發(fā)癥血管通路失敗

是目前導(dǎo)致ESRD病人住院、病人花費(fèi)增加、甚至病人死亡的重要原因

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四

美國(guó)血管通路應(yīng)用趨勢(shì)（30年）血管通路類(lèi)型19651970198019901995A-V外瘺100％10％自體A-V內(nèi)瘺90％75％26％19％移植物A-V內(nèi)瘺26％53％49％中心V置管5％21％30％FistulaFirst血管通路應(yīng)用概況現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四197819851988Burgeretal.1991,NephrolDialTransplantDistributionoftypesofaccess現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四指南29

建立血管通路的目標(biāo)—

最大限度的使用自體A-V內(nèi)瘺NKF-DOQIFistulaFirst科室間協(xié)作-協(xié)調(diào)員（Coordinator）現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)；自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)；血管通路的病人自我保護(hù)；血管通路的監(jiān)測(cè)和維護(hù)現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四每周對(duì)移植物A-V內(nèi)瘺進(jìn)行檢查方法：視診、觸診、聽(tīng)診。（觀點(diǎn)）檢查移植物血管的搏動(dòng)和震顫（觀點(diǎn)）移植物血管全段觸到明顯震顫：血流量＞450ml/min；移植物血管有搏動(dòng)無(wú)震顫：血流量下降；移植物血管聽(tīng)診雜音增強(qiáng)（高調(diào)）：內(nèi)瘺狹窄。移植物A-V內(nèi)瘺的體檢現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)常（每個(gè)月）監(jiān)測(cè)移植物血流動(dòng)力學(xué)變化可以早期發(fā)現(xiàn)移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄，如果及時(shí)處理常能延長(zhǎng)移植物的使用效能，減少血栓的發(fā)生率（證據(jù)）推薦監(jiān)測(cè)方法（證據(jù)）血管通路內(nèi)血流量（超聲稀釋法、電導(dǎo)稀釋法、溫度稀釋法、多普勒超聲）；靜態(tài)靜脈壓；動(dòng)態(tài)靜脈壓；再循環(huán)測(cè)定，用尿素濃度方法。移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法（證據(jù)）移植物血路側(cè)肢體持續(xù)水腫，拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng)；血泵前的動(dòng)脈負(fù)壓值增大；多普勒超聲檢查；移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflow現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法同移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法（觀點(diǎn)）；靜態(tài)、動(dòng)態(tài)靜脈壓的方法用于自體A-V內(nèi)瘺，提供數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確（原因：側(cè)枝循環(huán)建立）（證據(jù)）自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)

(NKF-DOQI指南11)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四狹窄部位自體A-V內(nèi)瘺狹窄部位多在流出道中心（靜脈分枝處、壓力點(diǎn)和靜脈瓣）；移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄部位多在近靜脈出口處。自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四FistulaEvaluationEarlyevaluationat1monthDetectfailuretomatureEarlyinterventionCausesoffailuretomatureInadequatearterialinflowJuxta-anastomoticvenousstenoses(?ischemicvsclampinjury)OutflowstenosisAccessoryveins現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四Juxta-anastomoticStenosis現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四病人教育要點(diǎn)（1）透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點(diǎn)；每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；了解血管通路感染的癥狀和體征。病人血管通路的自我保護(hù)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四病人教育要點(diǎn)（2）選擇合適的方法鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體；每天和出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸血管通路震顫及搏動(dòng)；（透析中避免脫水過(guò)多引起血壓下降，經(jīng)常重新評(píng)估干體重。）如果不能觸摸血管通路應(yīng)用對(duì)側(cè)耳朵聽(tīng)雜音。病人血管通路的自我保護(hù)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用對(duì)側(cè)手壓迫上臂阻止（不是閉塞）靜脈流出量，每日鍛煉3-4次，每次10分鐘，同時(shí)配以喜療妥等藥物按摩，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，早日成熟。內(nèi)瘺成熟的早晚，取決于血管自身?xiàng)l件及手術(shù)情況，一般應(yīng)靜脈呈動(dòng)脈化（表現(xiàn)為顯露清晰、怒張、突出于皮膚表面，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)）方可進(jìn)行血透。AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2個(gè)月AVF成熟，在緊急情況下，2-4周也可使用?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四病人應(yīng)知道：血管通路側(cè)肢體不能負(fù)重；睡覺(jué)不能壓迫血管通路側(cè)肢體；告訴穿刺者不斷更換穿刺部位；監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點(diǎn)皮膚；發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征，或震顫、雜音改變時(shí)，及時(shí)報(bào)告。病人血管通路的自我保護(hù)現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四HD病人衛(wèi)生習(xí)慣不良是導(dǎo)致通路感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)改善病人不良衛(wèi)生習(xí)慣（觀點(diǎn)）不正規(guī)穿刺操作也會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，進(jìn)行血液透析穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作（證據(jù)）血管通路感染并發(fā)癥的預(yù)防(NKF-DOQI指南13.14）現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四血管通路成型術(shù)后肢體缺血的處理；血管通路狹窄的處理；血管通路血栓的處理；血管通路感染的處理。血管通路并發(fā)癥的處理現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在內(nèi)瘺成型術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)可能肢體缺血（觀點(diǎn)）輕度肢體缺血可以進(jìn)行對(duì)癥治療（觀點(diǎn)）較嚴(yán)重肢體缺血應(yīng)請(qǐng)血管外科處理（觀點(diǎn)）血管通路成形術(shù)后肢體缺血的處理現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四竊血綜合癥主要見(jiàn)于橈動(dòng)脈和頭靜脈作側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式，尺動(dòng)脈中的血液直接流入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使手指遠(yuǎn)端血供相對(duì)不足，肢體缺氧，表現(xiàn)為受累肢體的脈搏較另一側(cè)弱或消失；遠(yuǎn)端肢體發(fā)冷、蒼白和紫紺，血透開(kāi)始后加重，可并發(fā)不易愈合的潰瘍、遠(yuǎn)端組織壞死、萎縮或肌肉消耗。多普勒超聲有助于診斷。處理：輕者可自行緩解，嚴(yán)重者可用手術(shù)將通路結(jié)構(gòu)改為端端吻合或改變血流方向?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四竊血綜合癥－吻合口縮窄術(shù)現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四發(fā)生血管移植物或自體A-V內(nèi)瘺的狹窄，內(nèi)瘺狹窄＞50％，并有血管通路血流量下降、透析時(shí)靜脈壓升高等異常，應(yīng)進(jìn)行治療（證據(jù)）：經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)；放置支架；外科手術(shù)治療。（目前主要手段）血管通路（移植物或自體）狹窄的處理現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四發(fā)現(xiàn)血栓形成后應(yīng)盡快治療，以減少對(duì)臨時(shí)通路的需求（觀點(diǎn)）血栓形成病人85％以上是出口狹窄，需要經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療（證據(jù)）經(jīng)治療可使40％～50％的血管通路維持其功能（證據(jù)／觀點(diǎn)）移植物AV內(nèi)瘺血栓形成的處理現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四自體A-V內(nèi)瘺血栓形成的治療困難，無(wú)論經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療效果都不好（觀點(diǎn)）我們的觀點(diǎn)：積極手術(shù)取栓治療（ForgartyCath.）自體AV內(nèi)瘺血栓形成的處理現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四移植物A-V內(nèi)瘺的局部感染，可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，并切除感染段移植物（證據(jù)）；移植物A-V內(nèi)瘺的廣泛感染，應(yīng)全部切除移植物，并應(yīng)用抗生素治療（證據(jù)）；自體A-V內(nèi)瘺的感染十分少見(jiàn)，應(yīng)按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行治療（觀點(diǎn)）。血管通路感染的處理現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四移植物A-V內(nèi)瘺感染現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四避免對(duì)動(dòng)脈瘤的穿刺（止血困難）（觀點(diǎn)）；動(dòng)脈瘤影響到動(dòng)脈的吻合時(shí)需要外科治療（觀點(diǎn)）。自體AV內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤的治療現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁受牽拉和擴(kuò)張所形成的充血囊腫；假性動(dòng)脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動(dòng)脈瘤更常見(jiàn)。一般在透析使用后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，多見(jiàn)于動(dòng)脈化的靜脈段、吻合口附近和透析動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端，主要與DAVF過(guò)早使用、持續(xù)靜脈高壓、固定點(diǎn)反復(fù)穿刺，拔針后所致外滲、出血或血腫形成，穿刺管未愈合以及止血功能減退有關(guān)。防治措施：應(yīng)注意交替使用穿刺點(diǎn)，拔針后保證穿刺點(diǎn)完全止血，一旦發(fā)生，穿刺時(shí)要避開(kāi)動(dòng)脈瘤，以免引起大出血，治療上可采用手術(shù)方法?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四不要穿刺假性動(dòng)脈瘤部位（觀點(diǎn)）有下述情況，應(yīng)切除假性動(dòng)脈瘤（證據(jù)）動(dòng)脈瘤迅速增大；超過(guò)移植物直徑2倍；皮膚張力過(guò)高；有感染。移植物A-V內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的治療現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四血栓發(fā)生率(證據(jù)／觀點(diǎn))

移植物AV內(nèi)瘺血栓的發(fā)生危險(xiǎn)≯0.5次／病人年；自體AV內(nèi)瘺的血栓的發(fā)生危險(xiǎn)≯0.25次／病人年。K-DOQIGUIDELINES2000血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四感染發(fā)生率（觀點(diǎn)）自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率≯1％；移植物AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率≯10％；（帶袖套、建立隧道中心靜脈插管感染發(fā)生率，3個(gè)月≯10％，1年≯50％。）血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四為了減少血管通路并發(fā)癥，延長(zhǎng)通路使用時(shí)間需做到：建立檢測(cè)血管通路制度；建立質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后；建立延長(zhǎng)血管通路使用時(shí)間的方法。血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四K-DOQIGUIDELINES2000GuidelineIII–36,37

PrimaryFailurerateAVF: “Noguidelineisrecommended” CumulativepatencyofAVGrafts 1yr 70% 2yr 60% 3yr 50%現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－對(duì)血管通路也做出了相關(guān)“指南”現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四指南1：腎功能測(cè)定、腎科醫(yī)師就診時(shí)機(jī)及開(kāi)始血液透析治療時(shí)機(jī)。指南2：血液透析充分性評(píng)估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最佳貧血治療實(shí)踐指南。歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－對(duì)血管通路也做出了相關(guān)“指南”現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.3：預(yù)防感染與血管通路現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四

對(duì)于已建立永久動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。（證據(jù)水平：B級(jí)）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級(jí)）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)）提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.3：預(yù)防感染與血管通路現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長(zhǎng)時(shí)間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.4：血管通路感染的治療現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有97頁(yè)\編輯于星期四移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否