臨床常見問題處理介紹

臨床常見問題處理介紹內(nèi)容提要第一 置管中常見問題及處理穿刺失敗導(dǎo)管推進困難機械刺激性靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管易位導(dǎo)管拔除困難第二 置入后常見并發(fā)癥及處理第三 維護及使用中常見問題及處理導(dǎo)管損傷導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管內(nèi)反血穿刺點滲液穿刺點滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液2021/1/122置管中常見問題：血管條件過差，穿刺失敗導(dǎo)管推進困難2021/1/123血管穿刺困難原因既往重復(fù)屢次的靜脈穿刺完全喪失可供穿刺的靜脈病人或環(huán)境溫度過低脫水恐懼/焦慮/疼痛部分麻醉/外表麻醉病人血管、肢體等的解剖構(gòu)造的特異性2021/1/124改善血管狀況的方法在治療的最初就選擇適宜的器材和適宜的規(guī)格使用通道材料時要給以充分的評估注意保暖甚至適當(dāng)加溫力求到達最正確的血液動力學(xué)狀態(tài)后再穿刺保持肢體的特定體位，并觀察病人的舒適度其它輔助技術(shù)增加穿刺成功率：微插管器、B超2021/1/125導(dǎo)管推進困難導(dǎo)管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達10.7%-55%靜脈解剖因素導(dǎo)致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈,靜脈分支,解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導(dǎo)致的斑痕或管腔縮窄2021/1/126導(dǎo)管推進困難穿刺鞘脫出靜脈病人體位有關(guān)置管前長度測量有誤其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響

其他因素2021/1/127導(dǎo)管未推進到位的臨床表現(xiàn)可能沒有臨床表現(xiàn)置管過程中病人有不適表現(xiàn)導(dǎo)絲不易撤回或即使撤回也發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲不能抽到回血，或不能沖洗導(dǎo)管病人有疼痛,不適,沖洗導(dǎo)管時有發(fā)脹/發(fā)涼等置管后攝胸片可以確認導(dǎo)管是否推進到所需位置，并幫助減少相關(guān)并發(fā)癥2021/1/128協(xié)助將導(dǎo)管推進到位的方法插管前先理解清楚有關(guān)信息:胸腔內(nèi)是否有腫瘤或腫塊已有的血管內(nèi)留置器材使用器材的既往史，并發(fā)癥發(fā)生的既往史手臂、肩膀、胸部的手術(shù)外傷史選定血管后止血帶再向上接扎一下可以理解更多血管情況2021/1/129在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺固定好穿刺鞘，使之不脫出血管協(xié)助病人擺好體位邊推進邊沖管，強調(diào)推進時動作必須輕柔耐心，并幫助病人保持舒適和放松熱敷借用血管擴張器、超聲、放射顯影等方法協(xié)助將導(dǎo)管推進到位的方法2021/1/1210導(dǎo)管置入后常見并發(fā)癥機械刺激性靜脈炎血栓形成/血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管拔除困難導(dǎo)管易位2021/1/1211一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標(biāo)準監(jiān)測病人狀況靜脈炎2021/1/1212INS靜脈炎分級標(biāo)準0= 無臨床表現(xiàn)1=伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹,

也可能沒有腫脹，沒有“紅線〞樣改變，觸之

沒有條索狀改變2=伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹,

也可能沒有腫脹，“紅線〞樣改變，觸之沒有

條索狀改變3=伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹,

也可能沒有腫脹，“紅線〞樣改變，觸之有條

索狀改變2021/1/1213機械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限病癥:部分的硬結(jié)機械刺激性靜脈炎形成的原因:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反響機械性靜脈炎2021/1/1214穿刺前介紹清楚穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反響的強烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動機械性靜脈炎的預(yù)防2021/1/1215與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動置管后3天內(nèi)的活動：活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流活動的優(yōu)勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：防止大幅度活動；活動量因人而異靜脈炎病癥發(fā)生后的活動：抬高患肢減少活動，防止肘關(guān)節(jié)活動適當(dāng)增加手指的精細、乖巧活動2021/1/1216

抬高患肢，促進靜脈回流，緩解病癥在腫脹部位給以隔濕熱敷〔使用暖水袋〕每次30分鐘，休息30分鐘后再敷腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線治療儀：在15cm的間隔使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。病癥未完全緩解可重復(fù)——可以預(yù)防性使用機械性靜脈炎的處理2021/1/1217血栓性靜脈炎由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎病癥2021/1/1218血栓生成的機理血管內(nèi)膜受損促進血凝因子的釋放，并導(dǎo)致凝血因子的集結(jié)哪怕一點的損傷也會造成血凝塊逐漸形成以致于甚至堵塞很粗大的血管纖維蛋白溶解系統(tǒng)通常可自行啟動去溶解凝塊或限制凝塊的進一步開展，但是假設(shè)血管內(nèi)膜進一步受損又加重凝塊的形成通常血凝塊自穿刺點或?qū)Ч苣┒诵纬桑缓笙螂p方向逐漸延伸2021/1/1219血栓生成的機理血凝塊的形成與膿血癥有親密關(guān)系血凝塊影響到血液循環(huán)時即可稱為血栓形成表淺靜脈血栓形成有臨床病癥，例如疼痛、發(fā)紅、腫脹、靜脈條索狀改變大的靜脈內(nèi)的血栓通常反而無臨床病癥大約6%的病例會最終徹底堵塞血管2021/1/1220血栓生成的原因多種因素，比較復(fù)雜可能與以下因素有關(guān):導(dǎo)管固定不良導(dǎo)管易位導(dǎo)管末端位置不理想病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個病理因素—血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)2021/1/1221血栓生成的發(fā)生率和影響較難診斷，因為大多數(shù)是沒有臨床表現(xiàn)的與導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成發(fā)生率：3%~70%通過造影檢查證明28%-54%的病人有部分或完全的中心靜脈內(nèi)血栓形成，其中高達70%的病人伴有導(dǎo)管易位血栓形成對病人的影響差異很大，從絲毫沒有影響到甚至威脅病人生命2021/1/1222血栓生成的發(fā)現(xiàn)大多數(shù)沒有臨床病癥注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無以下病癥:疼痛 顏色改變腫脹 皮膚溫度改變靜脈擴張 液體自穿刺點處回漏麻木或刺麻感 2021/1/1223注意觀察神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或病癥頭痛 視覺紊亂視神經(jīng)乳頭水腫 惡心、嘔吐癲癇發(fā)作通過造影檢查確診評估導(dǎo)管是否能繼續(xù)使用血栓生成的發(fā)現(xiàn)2021/1/1224血栓生成的治療治療應(yīng)以臨床病癥和病人的全身狀況為根據(jù)拔除導(dǎo)管抗凝治療溶栓治療2021/1/1225血栓生成的預(yù)防根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置2021/1/1226纖維蛋白鞘的形成纖維蛋白鞘置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管外表的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達55%-100%漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染2021/1/1227適當(dāng)增加沖洗導(dǎo)管的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水使用尿激酶 ——溶解附于導(dǎo)管開口處的纖維素形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對2021/1/1228導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達3-20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達2-5倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0-2.2%2021/1/1229導(dǎo)管相關(guān)性感染病因?qū)W穿刺點污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細菌生長的培養(yǎng)基2021/1/1230CRI的診斷不同觀點的爭論焦點主要集中于其定義、發(fā)病機理、診斷和治療等方面提示CRI的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖,血壓過低,休克換氣過度/呼吸衰竭腹部疼痛、惡心、嘔吐突發(fā)性意識不清2021/1/1231CRI的微生物學(xué)特征葛蘭氏陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌真菌病原體2021/1/1232提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的病癥特點沒有其它明確的感染灶正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點部分炎性表現(xiàn)甚至化膿細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,腸球菌,假絲酵母等沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)管，病癥顯著改善2021/1/1233降低細菌沿導(dǎo)管生長的幾率非常重要：最大限度的做好無菌防護妥善選擇穿刺點—肘前穿刺還是胸部或頸部穿刺？保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療含預(yù)防感染設(shè)計或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防2021/1/1234預(yù)防CRI的策略選用高水汽浸透性的透明敷料貼使用適當(dāng)?shù)目p合固定技術(shù)限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點建議采用抗菌素封管 注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生長時機增加2021/1/1235拔除感染導(dǎo)管的管理有觀點認為，WBC升高和/或發(fā)熱，即使沒有發(fā)局發(fā)紅、腫脹、疼痛或分泌物也應(yīng)拔管送血培養(yǎng)–外周取血和經(jīng)由導(dǎo)管取血血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其它感染源，而病人感染病癥持續(xù)雖無全身病癥，但穿刺點有發(fā)紅，變硬，疼痛，滲出物有發(fā)生蜂窩織炎或菌血癥的趨勢2021/1/1236計算感染率的方法：CRI的管理感染導(dǎo)管數(shù)所有病人留置導(dǎo)管的總天數(shù)X1000=每1000個病人導(dǎo)管留置日內(nèi)感染率2021/1/1237導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)非血凝堵塞病因?qū)W維護不當(dāng)藥物沉淀脂類堵塞導(dǎo)管易位2021/1/1238非血凝型導(dǎo)管堵塞的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞病癥與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反響輸液泵總是高壓報警可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積2021/1/1239非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢查，確認導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復(fù)查胸片2021/1/1240非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積0.1%HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)可行2021/1/1241血凝性堵塞導(dǎo)管堵塞中非常常見的原因原因?qū)Ч苣┒宋恢貌粚驅(qū)Ч馨l(fā)生易位導(dǎo)管維護不當(dāng)高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加2021/1/1242血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查–確認有無導(dǎo)管腔外的血凝〔血栓形成〕輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的2021/1/1243血凝性堵塞的預(yù)防導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物2021/1/1244血凝性堵塞的應(yīng)對溶栓治療直接注入溶栓藥物或負壓注射技術(shù)假如仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查，以便排除:導(dǎo)管易位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞〔血栓形成〕2021/1/1245負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通〔一〕脲激酶20ml空注射器2021/1/1246保存20分鐘負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通〔二〕2021/1/124720ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通〔三〕2021/1/1248導(dǎo)管拔除困難發(fā)生率0.9%-7~12%病因?qū)W:血管痙攣或血管收縮靜脈炎血栓形成感染導(dǎo)管易位2021/1/1249預(yù)防導(dǎo)管拔除困難將導(dǎo)管末端保持在適宜位置可以防止血栓形成的發(fā)生輕柔地、緩慢地、逐漸拔出2021/1/1250導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對感覺有阻力時應(yīng)停頓撤管盡量保持平靜、耐心的心情熱敷防止沿血管走行加壓持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查–除外感染、血栓形成或?qū)Ч艽蚪Y(jié)極個別的時候需要考慮手術(shù)取出注意：試圖強行拔除導(dǎo)管可能加重血管收縮和/或?qū)е聦?dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞2021/1/1251導(dǎo)管置入后的自發(fā)易位發(fā)生率3%-12%原因: 固定不佳解剖因素胸腔內(nèi)壓力增加血管穿透傷2021/1/1252預(yù)防導(dǎo)管易位強化導(dǎo)管固定—膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動最初即推送導(dǎo)管到達最正確位置2021/1/1253導(dǎo)管易位的發(fā)現(xiàn)要注意，它也許沒有臨床病癥常規(guī)、充分的病人監(jiān)測包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監(jiān)測體外部分導(dǎo)管的長度—注意每次測量時的起始點要有效并且固定定期做胸片檢查2021/1/1254導(dǎo)管易位的處理原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管自發(fā)進入的導(dǎo)管：拔出來血流可能會將導(dǎo)管沖擊到正確位置靜脈推注或?qū)Ч軟_洗時可以適當(dāng)加快速度調(diào)整病人體位或活動拔管或換管2021/1/1255使用中常見問題及處理導(dǎo)管損傷導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管內(nèi)反血穿刺點滲液穿刺點滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液2021/1/1256導(dǎo)管損傷導(dǎo)管體外部分損傷—可以用包裝中的配件修復(fù)根據(jù)情況決定是修復(fù)還是拔管假如不能修復(fù)導(dǎo)管，可考慮原位更換導(dǎo)管2021/1/1257更換連接器——嚴禁重復(fù)使用連接器原因： 2.修復(fù)體外部分過長的導(dǎo)管本卷須知： 4.鎖死連接器時,不要用力捏連接器的柔軟部分導(dǎo)管損傷的處理2021/1/1258疑心導(dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞在疑心導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認導(dǎo)管斷端的位置2021/1/1259導(dǎo)管栓塞治療措施靜脈切開取出開胸手術(shù)取出在導(dǎo)管室用抓捕器取出2021/1/1260原因：瓣膜受損/導(dǎo)管受損瓣膜處有阻擋物導(dǎo)管易位突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶爾翻開導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)反血處理方式：在發(fā)現(xiàn)反血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位——修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管一些妥協(xié)性的用法，比方安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管2021/1/1261做到正壓