臨床用藥分析-骨科病例

臨床用藥分析——骨科病例劉，住院號(hào)，男，歲，漢族，已婚，退休，住在長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)迎賓路，因“反復(fù)頸、腰部疼痛余年,加重伴雙上肢麻木半年”為求進(jìn)一步診治，于年月日步行來(lái)我院診治，以“頸椎病”收入脊柱外科。第二頁(yè)，共41頁(yè)。2現(xiàn)病史年前無(wú)明顯誘因感頸、腰部疼痛，活動(dòng)受限。呈持續(xù)性酸脹痛，疼痛可耐受，休息后可緩解，無(wú)四肢疼痛、麻木、頭暈等癥狀。半年前出現(xiàn)雙上肢麻木伴沉重?zé)o力感，無(wú)法拿動(dòng)筷子，步行約則需要蹲地休息。半年前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，診斷“頸椎病”、“腰椎病”，予脫水消腫、鎮(zhèn)痛消炎、理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療,具體不詳，癥狀無(wú)明顯改善?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，于年月日來(lái)我院診治，以“頸椎病”收入我科。近年睡眠差，長(zhǎng)期服用安定，小便正常，大便正常，體重?zé)o明顯變化。第三頁(yè)，共41頁(yè)。3既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，高血壓病史年，口服施慧達(dá)，自訴血壓控制可否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，有青霉素、頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏史、海產(chǎn)品過(guò)敏史預(yù)防接種史不詳。第四頁(yè)，共41頁(yè)。4個(gè)人史、婚姻生育史與家族史生于湖南省，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸水；吸煙史年，每日約包，否認(rèn)毒物接觸史。適齡結(jié)婚，家人均體健。否認(rèn)家族性遺傳病史。第五頁(yè)，共41頁(yè)。5入院體格檢查體溫：℃，脈搏：次分，呼吸：次分，血壓：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，

全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸與腫大。

頭顱無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血與水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。第六頁(yè)，共41頁(yè)。6入院體格檢查頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，右肺局部可聞與濕性啰音，未聞與干性羅音和胸膜摩擦音，左肺未明顯聞與干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)，未觸與細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率次分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理性雜音。腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張，未觸與腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸與，莫菲氏征陰性，肝與腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音次分，移動(dòng)性濁音陰性。肛門(mén)、外生殖器未查。第七頁(yè)，共41頁(yè)。7專(zhuān)科檢查.一般情況

：脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，頸部僵硬，頸椎活動(dòng)度受限，頸椎各椎旁壓痛明顯，下頸椎叩痛明顯。壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。肱二頭肌反射：左側(cè)，右側(cè)。肱三頭肌反射：左側(cè)，右側(cè)。征：左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陽(yáng)性。征：左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陽(yáng)性。腰椎段各椎體棘突左側(cè)偏移，胸椎各椎間隙與椎旁無(wú)明顯壓痛。腰椎活動(dòng)度明顯受限，棘突間壓痛，椎旁壓痛。直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)度，右側(cè)度。加強(qiáng)試驗(yàn)：左側(cè)陰性，右側(cè)陰性。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)、肌張力與感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。膝反射：左側(cè)，右側(cè)；跟腱反射：左側(cè)，右側(cè)；足拇背伸肌肌力：左側(cè)Ⅳ，右側(cè)Ⅳ。第八頁(yè)，共41頁(yè)。8專(zhuān)科檢查.感覺(jué)檢查記錄圖：正常

觸覺(jué)痛覺(jué)減退……消失\\\\\\第九頁(yè)，共41頁(yè)。9專(zhuān)科檢查.肌力檢查（上下肢主要肌力）

上

肢

肌名稱(chēng)左側(cè)右側(cè)肩三角?、螈箅哦^?、螈箅湃^?、螈笄氨矍∪孩螈笄氨凵旒∪孩螈?/p>

下

肢

股四頭?、簪裟N繩?、簪裘劰呛蠹、簪裘劰乔凹、簪綦韫情L(zhǎng)短肌ⅣⅣ伸?、簪羟、簪舻谑?yè)，共41頁(yè)。10專(zhuān)科檢查.肌張力.肌周徑

上肢肌張力

正常下肢肌張力下肢肌張力

正常

左側(cè)右側(cè)上肢肘上（）肘下（）下肢膝上（）膝下（）第十一頁(yè)，共41頁(yè)。11專(zhuān)科檢查.反射（引出，未引出）腹壁淺反射圖深反射（消失

減弱

正常

活躍

亢進(jìn)）

左側(cè)右側(cè)提睪未查未查肛門(mén)未查未查

肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝反射跟腱反射左

側(cè)右

側(cè)第十二頁(yè)，共41頁(yè)。12專(zhuān)科檢查.病理反射（異常，正常）

髕陣攣踝陣攣?zhàn)?/p>

側(cè)右

側(cè)第十三頁(yè)，共41頁(yè)。13實(shí)驗(yàn)室檢查與其他特殊檢查

影像學(xué):外院片示：椎間盤(pán)膨出，椎間盤(pán)突出，腰椎退行性變性。外院片示：椎間盤(pán)突出，頸椎不穩(wěn)。

第十四頁(yè)，共41頁(yè)。14入院診斷.脊髓型頸椎病.頸椎失穩(wěn)癥.腰椎間盤(pán)突出癥.腰椎滑脫癥.高血壓級(jí)

很高危組.肺部感染第十五頁(yè)，共41頁(yè)。15入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)（）：×^↑↓，×^↑血?dú)夥治觯ǎ?/p>

↓，

↓

↑，

↑

↓，

↓肝腎功能（）：總膽固醇↓，載脂蛋白↓，尿酸↑，胱抑素↑，總蛋白↓，同型半胱氨酸↑

，乙肝三對(duì)半：

第十六頁(yè)，共41頁(yè)。16入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（）大小便常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前病原學(xué)檢查、凝血功能、心肌酶學(xué)未見(jiàn)明顯異常示（）：頸椎病椎間盤(pán)突出

，建議檢查，

頸椎不穩(wěn)定腰椎退變

、

椎間盤(pán)突出線示（）：右下肺感染

，頸椎病椎體滑脫腰椎退行性變

，椎體滑脫示（）：、、、椎間盤(pán)突出，繼發(fā)椎管狹窄，頸椎退行性變、頸椎不穩(wěn)，頸髓變性，

椎間盤(pán)變性并膨出，腰椎退行性變處理上無(wú)特殊

第十七頁(yè)，共41頁(yè)。17入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)（）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，血小板計(jì)數(shù)×^↑，降鈣素原<（）：高敏反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率心電圖示（）：房早心臟彩超示（）：左室松弛性減退左室松弛性減退第十八頁(yè)，共41頁(yè)。18入院后處理骨科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；患者訴近日偶有咳嗽，線提示肺部感染，血常規(guī)白細(xì)胞×^↑，病人對(duì)青霉素、頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏，今日予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液

抗感染。第十九頁(yè)，共41頁(yè)。19入院后處理患者自訴咳嗽較前減輕，余入院癥狀無(wú)明顯緩解。未訴胸悶、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查體：四測(cè)正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，右肺局部可聞與濕性啰音，未聞與干性羅音和胸膜摩擦音，左肺為明顯聞與干濕性啰音。脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，頸部僵硬，頸椎活動(dòng)度受限，頸椎各椎旁壓痛明顯，下頸椎叩痛明顯。壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。結(jié)合結(jié)果回報(bào)，主治醫(yī)師查房后指示：患者肺部感染，注射頭孢后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，今改克林霉素磷酸酯注射液

繼續(xù)抗感染，密切觀察患者生命體征。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。20入院后處理患者訴昨夜出現(xiàn)鼻腔出血，入院癥狀無(wú)明顯改善。未訴胸悶、氣促、心悸等特殊。查體：體溫：℃，脈搏：次分，呼吸：次分，血壓：，雙側(cè)肺未聞與明顯干、濕性羅音，心律齊，未聞與明顯雜音。檢查結(jié)果回報(bào)：日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度↓，血小板計(jì)數(shù)×^↑，凝血功能未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查胸片示：原“右下肺感染”患者治療后復(fù)查：與片對(duì)比示右下肺斑點(diǎn)狀影較前片有所吸收好轉(zhuǎn)，余況同前片。主任醫(yī)師查房后思考：患者病程長(zhǎng)、癥狀重、神經(jīng)根明顯受壓，診斷與手術(shù)指征均明確，將手術(shù)必要性與見(jiàn)險(xiǎn)詳告之患者與家屬，表示理解，予簽字。并擬次日全麻下行頸椎前路椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前更衣、備皮、禁食、清潔灌腸，克林霉素術(shù)前分鐘靜滴防感染。第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。21入院后處理術(shù)程順利，術(shù)中出血約，未輸血。經(jīng)復(fù)蘇后安返病房。術(shù)后診斷：.脊髓型頸椎?。?頸椎失穩(wěn)癥；.腰椎間盤(pán)突出癥；.腰椎滑脫癥；.高血壓級(jí)很高危組；.肺部感染。術(shù)后處理：.全麻與術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食六小時(shí)后改普食；.生命體征監(jiān)測(cè)，中心吸氧，留置導(dǎo)尿，負(fù)壓引流于床旁并記量；.予克林霉素

靜滴防感染，甘露醇

脫水消腫,氟比洛芬酯注射液

鎮(zhèn)痛，甲潑尼龍琥珀酸鈉

抗炎性反應(yīng)與神經(jīng)根水腫等對(duì)癥支持治療；.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理與物理治療,予患者氣壓治療

促進(jìn)血液循環(huán)、防止雙下肢血栓形成、脫落，中藥封包

促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘，敷貼治療儀

減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合；.囑患者適度活動(dòng)四肢,密觀患者生命體征與病情變化。第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。22入院后處理術(shù)后第一天患者訴切口疼痛，未訴胸悶、心悸等特殊不適。查體：四測(cè)正常

神清、雙肺呼吸音清晰,雙側(cè)肺未聞與干、濕性羅音，心率，心律齊,無(wú)雜音。導(dǎo)尿管與切口負(fù)壓引流管通暢，小時(shí)引流量出鮮紅色血性液體約。傷口敷料外觀干潔固定，傷口周?chē)匆?jiàn)明顯滲血滲液，雙上肢感覺(jué)減弱，肌力約Ⅲ級(jí)，肌張力正常。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)、肌張力與感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。主任綜合以上臨床表現(xiàn)后認(rèn)為：.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)等治療；.繼續(xù)予以克林霉素

靜滴防感染，甘露醇

脫水消腫,氟比洛芬酯注射液

鎮(zhèn)痛，甲潑尼龍琥珀酸鈉

抗炎性反應(yīng)與神經(jīng)根水腫等對(duì)癥支持治療；.密切注意病情變化，觀察切口負(fù)壓引流量、注意傷口周?chē)鸁o(wú)出血征象。第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。23入院后處理患者突然訴胸悶氣促、心悸，患者為過(guò)敏體質(zhì)考慮藥物過(guò)敏導(dǎo)致，立即停止當(dāng)前輸注藥物，急查心電圖，予以地塞米松磷酸鈉注射液

，葡萄糖酸鈣注射液

舌下含服硝酸甘油處理，癥狀稍有緩解?；颊哐獕航禐?呼吸次分，脈搏次分，立即予以氯化鈉注射液

鹽酸多巴胺注射液

續(xù)滴，血壓升至,患者訴心悸、胸悶癥狀緩解。血壓，癥狀明顯緩解，未訴胸悶、心悸等其他特殊不適。繼續(xù)予以克林霉素磷酸酯注射液

抗感染，鹽酸氨溴索注射液

，硫酸沙丁胺醇注射液

霧化，余藥物暫時(shí)停止注射。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。24入院后處理術(shù)后第二天患者于突然出現(xiàn)軀體麻木、心悸、大汗淋漓。立即查看患者：病人神志清晰，問(wèn)答自如，訴胸背部與雙上肢有麻木感、心慌。立即予以氧氣吸入、地塞米松磷酸鈉注射液

，鹽酸異丙嗪注射液

，葡萄糖酸鈣

約分鐘后訴癥狀緩解，未訴胸悶、心悸等特殊。主治醫(yī)師指示：患者為過(guò)敏體質(zhì)，暫停所有靜脈輸注藥物，切口負(fù)壓引流量少，今予切口換藥，輕柔拔除負(fù)壓引流管與導(dǎo)尿管。密切注意病情變化與切口情況。第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。25入院后處理術(shù)后第三天，患者自訴切口疼痛較前減輕,雙上肢癥狀較術(shù)前緩解,未訴心悸胸悶、頭暈發(fā)熱等其他特殊不適。大便未解，小便正常。查體：體溫：℃，脈搏：次分，呼吸：次分，血壓：，神清、雙肺呼吸音清晰,未聞與明顯啰音。雙側(cè)肺未聞與干、濕性羅音，心律齊,無(wú)雜音。頸托固定中，切口敷料外觀干燥固定，傷口周?chē)匆?jiàn)明顯滲血滲液。結(jié)果回報(bào)：日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，淋巴細(xì)胞百分率↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↓，血紅蛋白↓，電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。處理上：.患者術(shù)后第三天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；.囑患者臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)四肢，予以霧化祛痰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；.患者為過(guò)敏體質(zhì)，密切注意病情變化，與保持切口敷料干潔。第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。26入院后處理患者自訴:昨晚難以入睡，切口無(wú)明顯疼痛，未訴胸悶心悸等其他特殊不適。查體：體溫：℃，脈搏：次分，呼吸：次分，血壓：，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，雙側(cè)肺未聞與干、濕性羅音，心率次分，心律齊。檢查結(jié)果回報(bào)：日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，血紅蛋白↓，血小板計(jì)數(shù)×^↑，高敏反應(yīng)蛋白↑，降鈣素原↑，紅細(xì)胞沉降率↑術(shù)后復(fù)查“

、、、椎間盤(pán)突出繼發(fā)椎管狹窄

頸椎退行性變、頸椎不穩(wěn)

頸髓變性”呈內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定器未見(jiàn)松脫斷裂，相應(yīng)水平椎管較前明顯增寬，水平段頸脊髓內(nèi)仍可見(jiàn)條片狀長(zhǎng)長(zhǎng)信號(hào)。、椎體前移較前明顯減輕，余況大致同前。主任醫(yī)師查房后指示：患者年齡大，對(duì)多種藥物過(guò)敏，暫予以霧化等對(duì)癥治療，切口按時(shí)換藥避免感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。27入院后處理患者呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能醒，訴胸悶，可對(duì)答。查體：體溫：℃，脈搏：次分，呼吸：次分，血壓：，雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可未聞與濕性羅音與哮鳴音，心律齊,無(wú)雜音。結(jié)果回報(bào)：日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，血小板計(jì)數(shù)×^↑，紅細(xì)胞沉降率↑，高敏反應(yīng)蛋白↑，血?dú)夥治?/p>

↓，

↑，

↓，

↓，

↑，

↓。主治醫(yī)師查看病人后指示:患者精神狀態(tài)差，肺部痰液多，予以持續(xù)吸氧、與時(shí)抽吸痰液。邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診，協(xié)助診治，急查胸部、頭部。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。28入院后處理呼吸內(nèi)科醫(yī)師查看病人后考慮診斷：.慢性阻塞性肺疾病急性加重期.睡眠呼吸暫停綜合征。指示：追蹤血?dú)?、結(jié)果，與時(shí)抽吸痰液,吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液

，吸入用布地奈德混懸液

霧化示左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞腦萎縮右上肺后段、右中肺與雙下肺炎癥右中肺含氣不全。第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。29入院后處理患者剛呼吸困難、嗜睡，呼喚后可醒，對(duì)答不自如，很快再次入睡。急請(qǐng)呼吸內(nèi)科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、感染科、臨床藥學(xué)科會(huì)診。轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，予以重癥監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)?；颊咭蚣顾栊皖i椎病入住脊柱外科，手術(shù)順利，疾病已穩(wěn)定，請(qǐng)求轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療肺部疾病。急診重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)診意見(jiàn)：予以呼吸機(jī)輔助呼吸

持續(xù)呼吸功能檢測(cè)

機(jī)械輔助排痰（一日次以上）

引導(dǎo)式教育訓(xùn)練

查血?dú)夥治?。感染科醫(yī)師意見(jiàn).監(jiān)測(cè)生命體征、、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸.復(fù)查、、、血?dú)夥治?、等，完善痰涂片、痰培養(yǎng)，如有發(fā)熱完善血培養(yǎng).如無(wú)禁忌癥，可予美羅培南

或比阿培南

抗感染治療。.糾酸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。第三十頁(yè)，共41頁(yè)。30入院后處理臨床藥學(xué)科醫(yī)師查看患者后指示:.抗感染治療替加環(huán)素

首劑加倍、阿米卡星

.急查肝腎功能、、、電解質(zhì)，用藥天后復(fù)查.急查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、內(nèi)毒素滴度檢查。第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。31入院后處理轉(zhuǎn)往呼吸內(nèi)科行進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)科診斷：.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅰ型呼衰；

.睡眠呼吸暫停綜合征；

.肺部感染

；.敗血癥.脊髓型頸椎病術(shù)后；

.頸椎失穩(wěn)癥

；.腰椎間盤(pán)突出癥

；.腰椎滑脫癥

；.高血壓級(jí)

很高危組

；.脊柱退變性側(cè)彎。第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。32入院后處理主任醫(yī)生查房，呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能醒，訴胸悶，可對(duì)答。查體：體溫：℃，脈次分，呼吸：次分，血壓：，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸與腫大。頸托固定中、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血與水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞與濕性羅音與哮鳴音，心律齊,無(wú)雜音。脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。雙下肢無(wú)浮腫。暫予以甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，桉檸蒎腸溶軟膠囊、鹽酸氨溴索、復(fù)方異丙托溴銨、布地奈德、多索茶堿、茶堿緩釋片止咳化痰積極平喘、注射用替加環(huán)素

、硫酸阿米卡星注射液

抗感染治療?；颊卟∏槲Ｖ?，隨時(shí)有病情變化可能，予以下病危，相關(guān)情況告知患者家屬，患者家屬表示理解并簽字確認(rèn)。第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。33入院后處理副主任醫(yī)生查房，患者間斷呼吸機(jī)輔助呼吸（模式，

）,偶有咳嗽、咳痰。小時(shí)入量,出量。心電監(jiān)護(hù)：呼吸：次分，脈搏：次分，血壓：查體：體溫：℃，脈次分，呼吸：次分，血壓：，雙肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞與濕性羅音與哮鳴音，心律齊,無(wú)雜音。脊柱外觀可見(jiàn)腰椎段左側(cè)彎畸形，雙上肢肌力、感覺(jué)均減弱，肌張力無(wú)明顯異常。雙下肢無(wú)浮腫。檢驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，高敏反應(yīng)蛋白↑，降鈣素原。血?dú)猓?/p>

，

，

，

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。結(jié)合抽血結(jié)果，患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與較前（）降低。治療上予以甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，桉檸蒎腸溶軟膠囊、鹽酸氨溴索、復(fù)方異丙托溴銨、布地奈德、多索茶堿、茶堿緩釋片止咳化痰積極平喘、注射用替加環(huán)素

、硫酸阿米卡星注射液

抗感染治療。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。34入院后處理，患者行替加環(huán)素靜脈治療后訴心前區(qū)壓榨性疼痛，疼痛程度難以難受，伴大汗。心電監(jiān)護(hù)：呼吸：次分，脈搏：次分，血壓：，血氧飽和度

，肺呼吸音粗,雙側(cè)肺可聞與濕性羅音與哮鳴音，心律齊,各瓣膜區(qū)未聞與明顯雜音。急查床旁心電圖示：竇性心律，房性早搏。仔細(xì)追問(wèn)病史，患者有多種藥物過(guò)敏史，此次入住脊柱外科病房曾出現(xiàn)青霉素、頭孢類(lèi)抗生素使用天后出現(xiàn)遲發(fā)型胸痛，停藥后胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，行注射用替加環(huán)素

治療，今日再發(fā)胸痛癥狀，性質(zhì)同前。予以停用替加環(huán)素，與時(shí)予以葡萄糖注射液

葡萄糖酸鈣注射液

抗過(guò)敏。觀察分鐘后患者胸痛癥狀緩解，加用阿普唑侖片改善睡眠。第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。35入院后處理主任醫(yī)師查房時(shí)患者訴心前區(qū)壓榨感基本緩解，仍間斷咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性單聲咳，音調(diào)不高，非刺激性，咳少許白痰，氣促較前有所緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸悶、心悸。間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助通氣（模式，，，,昨上機(jī)時(shí)間小時(shí)）。昨小時(shí)入量為：,出量為：。心電監(jiān)護(hù)示：次分，次分，，，。查體：℃,神清，精神尚可，頸托固定頸部，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺少許細(xì)濕性啰音，未與干羅音與胸膜摩擦音。心率次分，律齊，心音正常。腹軟，無(wú)壓痛與反跳痛，肝脾未與，雙下肢不腫。第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。36入院后處理輔助結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↑，中性粒細(xì)胞百分率，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)×^↓，血紅蛋白↓，血小板計(jì)數(shù)×^↑。較月日血常規(guī)有所改善，提示抗感染治療有效。兩次痰培養(yǎng)與鑒定(細(xì)菌)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)致病菌生長(zhǎng)，兩次痰培養(yǎng)與鑒定(真菌)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)真菌生長(zhǎng)。主任醫(yī)師查看病人后并再次詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后指示：患者今晨輸注替加環(huán)素過(guò)程中突發(fā)心前區(qū)疼痛，與其既往注射頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏癥狀類(lèi)似，考慮藥物過(guò)敏可能，暫停用替加環(huán)素，暫改用磷霉素聯(lián)合阿米卡星注射液抗感染，但需告知患者家屬患者對(duì)多種抗生素均存在過(guò)敏反應(yīng)，使用磷霉素也存在過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克可能，需征得家屬充分理解，并簽字同意方可使用該藥，輸注過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意炎性指標(biāo)復(fù)查,安排藥學(xué)部醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)藥物診治。另患者高齡老人，心前區(qū)疼痛也需要警惕心源性因素所致，復(fù)查心電圖，完善心肌酶、血清肌鈣蛋白與凝血功能檢測(cè)進(jìn)行排查。患者頸部術(shù)后已有天，申請(qǐng)脊柱外科會(huì)診，明確傷口是否可拆線。第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。37入院后處理患者訴夜間難以入眠，予以阿普唑侖片口服促眠?；颊咦栽V咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛、心悸、胸悶等不適。小時(shí)出量：入量：，心電監(jiān)護(hù)示：心率：次分，血壓：,呼吸：次分，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助通氣（模式，，，,昨上機(jī)時(shí)間小時(shí)）查體：體溫：℃，雙肺呼吸音稍粗，未聞與明顯啰音，心率次分，律齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)水腫，檢查結(jié)果回報(bào)：抗酸桿菌檢測(cè)（液基杯夾層法）涂片鏡檢