臨床監(jiān)測與進展

臨床監(jiān)測與進展

一切疾病的診斷均以正確獲得人體信息為基礎，實現(xiàn)這種生物信息檢測的手段之一就是各種各樣的臨床醫(yī)學儀器?，F(xiàn)代醫(yī)學儀器大多可以將病人各種生理信息變成能觀察到的形式，從而成為臨床診斷、監(jiān)護的重要工具。

傳感器件醫(yī)學儀器信號處理系統(tǒng)顯示系統(tǒng)生理信息傳感器件信號處理輸出顯示（換能器）

醫(yī)學測量系統(tǒng)電量生理信息：時間、位移、力、壓力、振動、速度、加速度、流量、溫度、放射線、化學成分、生物電等

電極：微電極、針電極、體表電極換能器有源型：光電、熱電、壓電傳感器無源型：電阻、電容、變壓光纖多普勒流速型

傳感器的性能指標：（１）靈敏度；（２）響應速度；（３）直線性；（４）信噪比；決定傳感器的品質(zhì)（５）穩(wěn)定性；（６）頻率特性；（７）阻尼；

傷害性刺激軀體反應自主反應感覺運動呼吸反應血動力學催汗內(nèi)分泌反應反應反應肌松藥麻醉阿片類藥椎管內(nèi)阻滯疼痛動反應呼吸反應血壓出汗應激心率

臨床監(jiān)測的內(nèi)容血流動力學監(jiān)測

(最基本、最常用)呼吸功能監(jiān)測心電圖監(jiān)測超聲多普勒監(jiān)測氣體氧合、供需平衡監(jiān)測體溫監(jiān)測

滲透壓監(jiān)測(張力監(jiān)測)24小時出入量監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能監(jiān)測(肌松監(jiān)測)

實驗室檢查(血生化、酸堿平衡、肝腎功能、血糖、內(nèi)分泌功能等)

尿量監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測（Phi）血乳酸的監(jiān)測免疫功能監(jiān)測藥物濃度和藥代動力學監(jiān)測血液流變學監(jiān)測出凝血功能監(jiān)測一、血壓的監(jiān)測

指針顯示法

人工

聽診法無創(chuàng)血壓觸診法間斷

電子自動血壓動態(tài)血壓(24小時)振蕩技術連續(xù)

（ABPM技術）微創(chuàng)血壓有創(chuàng)

血流動力學監(jiān)測

電子自動連續(xù)測壓:1、指容積脈搏波法根據(jù)Penaz技術，采用伺服指脈測壓儀進行連續(xù)血壓監(jiān)測；２、動脈張力測量法在橈動脈部位安裝特制的壓力換能器；３、動脈推遲檢出法４、多普勒法（Doppler)

無創(chuàng)測壓的影響因素：１）袖帶的大??；２）患者的體位；３）測量的頻率；４）患者活動；注意事項：１）袖帶寬度要恰當，一般為上臂周經(jīng)的１／２，小兒須覆蓋上臂長度的２／３；２）放氣速度以每秒０．２７～０．４

kPa(2～3mmHg)為準；３）血壓計的零點須對準腋中線水平；

微創(chuàng)血壓監(jiān)測：１）穿刺置管途徑：橈動脈＞肱動脈＞腋動脈＞尺動脈＞股動脈＞足背動脈；２）穿刺技術：經(jīng)皮橈動脈穿刺置管和直視橈動脈穿刺置管；３）測壓裝置：壓力計和換能器、連續(xù)沖洗設備；橈動脈穿刺Allen's試驗

連續(xù)沖洗要求：

１）肝素濃度２～４Ｕ／ml,12500U/100mg/支２）壓力以300mmHg為宜（４０ＫＰa)；３）速度以每分鐘２～４滴或每小時２～４ml

為宜；微創(chuàng)血壓監(jiān)測的禁忌癥：

１）

Allen‘s試驗陽性者禁行同側橈動脈穿刺；２）穿刺局部或附近存在感染；３）凝血障礙患者；４）血管疾患者（血栓閉塞性脈管炎）；５）手術操作所涉及的部位；并發(fā)癥：

１）血栓形成；２）栓塞；３）出血；４）感染；５）神經(jīng)損傷；微創(chuàng)血壓監(jiān)測的注意事項：１）不同部位存在壓差；２）校零問題；３）導管口方向；４）直接測壓與間接測壓的比較；５）測壓裝置的校驗；６）頻率響應和阻尼；二、脈搏的監(jiān)測

1、最早中醫(yī)的切脈

《內(nèi)經(jīng)》中的動脈脈搏波；

2、脈搏曲線：

傳感器計算機

3、脈搏波形分析系統(tǒng)：（1）脈搏曲線分析連續(xù)心輸出量（PiCCO）；（2）氯化鋰稀釋技術（LiDCO）；（3）Modelflow(TNO/BMI）技術；

4、1899年OttoFrank第一次建立經(jīng)典的Windkessel模型，通過動脈脈搏波形分析來估計同步實時心輸出量；代替人的手指脈搏曲線三、中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測

1、穿刺途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈；

2、中心靜脈壓的測定

3、影響因素：病理因素、神經(jīng)體液因素、藥物因素及其他；

4、并發(fā)癥：感染、心律失常、出血及血腫形成、氣胸、血胸、水胸、神經(jīng)和淋巴管損傷、血栓形成及栓塞、心臟壓塞和空氣栓塞等；四、肺動脈漂浮導管（Swan—Ganz導管）

1、1970年Swan—Ganz發(fā)明，其基本組成為：

2、監(jiān)測指標：右心房壓（RAP）、右心室壓（RVP）、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP或PAWP）、心輸出量（CO）；

3、并發(fā)癥：感染、心律失常、氣囊破裂、肺梗死、肺動脈破裂出血、導管打結等；五、心輸出量（CO）測定

1、定義：心輸出量（CO）是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量，是臨床上了解循環(huán)功能最重要的指標之一。

2、CO測定的技術：

1）溫度稀釋技術：單次（CO）、連續(xù)（CCO）；

2）脈搏分析連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）；

3）超聲多普勒技術：經(jīng)食管（TEE）、經(jīng)氣管（TTD）

4)生物電阻抗技術（ICG）：心功能測定；

5）經(jīng)氣道監(jiān)測心輸出量；六、其他血流動力學監(jiān)測

1、感應心動圖（胸心圖，IC）：容積描計圖

2、心磁圖：相比EKG更豐富，可用于預激綜合癥、缺血性心臟病、心肌病心肌炎、心臟移植后排斥反應的診斷；

3、血管外肺水測定（EVLW）

呼吸功能的監(jiān)測一、簡單判斷肺功能的方法

呼吸運動1、體格檢查呼吸音呼吸困難呼吸狀態(tài)紫紺咳嗽、咳痰2、屏氣試驗：一般大于30秒3、吹氣試驗：火柴試驗、蠟燭試驗和呼吸時間測定二、肺通氣的監(jiān)測

一般麻醉機和呼吸機上都具備肺通氣方面監(jiān)測的基本指標,主要有:潮氣量（VT）、頻率（RF）、每分通氣量（MV）、氣道壓力、吸氣流速、吸呼比（I/E）和呼氣末正壓（PEEP）等；除此之外還有最大通氣量（MMV）、時間肺活量（TVC）、功能余氣量（FRC）、流速-容量環(huán)等。

三、肺換氣的監(jiān)測重復吸收試驗

1、肺的彌散功能靜息通氣一分鐘氧吸收量肺彌散量（DL）

2、肺的通氣與血流比（VA/QC），正常為0.8，影響因素有：重力、吸入氧濃度和病理因素

3、生理死腔量（VD）的測定

4、肺動靜脈分流量（QS）與分流率（QS/QT）四、肺呼吸動力功能監(jiān)測

1、呼吸壓力（PP）：氣道壓、肺泡壓、跨肺壓、胸膜腔內(nèi)壓等；

2、順應性（C）：胸廓CC和肺CL

總順應性C：1/C=1/CC+1/CL

3、最大吸氣力（IF或MIP）和最大呼氣力（EF或MEP）

4、氣體流速（AFR）：吸氣流速和呼氣流速

5、氣道阻力（AR）：氣流在氣道內(nèi)流動所遇到的阻力；層流中：AR=△P/V=8ηl/πr

湍流中：AR=△P/V

6、呼吸功（WOBP）=胸腔內(nèi)壓力差×肺容量42

心電圖及心率變異性監(jiān)測一、心電圖的監(jiān)測

1、麻醉手術期間的心電圖監(jiān)測，不追求非常準確、完美，注重動態(tài)變化，電極放置都是模擬的，一般觀察Ⅱ導聯(lián)的波形為主。

2、圍術期心電圖監(jiān)測可以獲取許多有益的信息，對于早期、及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、心梗和電解質(zhì)紊亂等有重要作用，已成為繼血壓、脈搏后第三大監(jiān)測指標。

二、心率變異性監(jiān)測

1、心率變異性（heartratevariability,HRV)分析是測定心臟自主神經(jīng)張力的一種較敏感的無創(chuàng)性監(jiān)測方法；

2、心率變異性是指逐次心跳間期之間的微小變異，反映了心血管系統(tǒng)對機體內(nèi)外環(huán)境各種生理變化的反映性及其穩(wěn)態(tài)的波動性，心率變異性過小反而是病態(tài)；

3、分析方法：統(tǒng)計學方法、功率譜分析法、傳遞函數(shù)分析法和非線性動力學分析；

超聲多普勒監(jiān)測

一、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）

1、1976年美國Frazin首先報道；

2、TEE的優(yōu)點：離胸壁較遠的地方可得到更清晰的圖像；可不影響心血管手術而連續(xù)監(jiān)測；因角度不同，能更容易看到一些重要結構；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭；

3、作用：指導有創(chuàng)監(jiān)測和治療的操作；確定術前診斷；評價手術效果；減少術中栓塞并發(fā)癥的發(fā)生；術中評估血流動力學變化，指導治療方案選擇；

二、經(jīng)氣管超聲心動圖（TTD）

1、1989年由Abrams首先報道；

2、臨床應用：

1）麻醉和手術中連續(xù)監(jiān)測輸出血量；

2）ICU中進行病情分析和指導治療；

3）早期發(fā)現(xiàn)意外事件；

三、血管超聲多普勒

如腦血管超聲多普勒檢查，對血管的走向和血液的流速進行測定。

氣體氧合、供需平衡監(jiān)測一、脈搏式氧飽和度儀

1、原理：Lambert—Beer定律，即血紅蛋白吸收光線的能力與其氧合濃度的相關性，紅光（660nm）而紅外光線（940nm），故也稱雙光光譜法。

2、誤差因素：嚴重低氧、接觸不良、異常血紅蛋白（碳氧或高鐵）、貧血、末梢灌注差、和低溫；二、血氣監(jiān)測

1、分類：動脈血氣分析和混合靜脈血血氣分析；

2、監(jiān)測指標：血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2或SvO2）公式：SvO2＝SaO2－VO2/(Hb×13.8)×CO

三、氧濃度監(jiān)測

包括吸入氧濃度監(jiān)測和呼出氧濃度監(jiān)測；順磁反應氧分析儀方法：氧分析儀化學電池反應氧分析儀極譜電極氧分析儀

四、呼出二氧化碳濃度監(jiān)測

1、技術：紅外線吸收光譜技術，即二氧化碳主要吸收波長4260nm的紅外光線；

2、呼出二氧化碳濃度簡稱PetCO2或ETCO2;3、方法有：主流取樣法和側孔取樣法兩種；４、作用：用于判定氣管插管位置是否正確，但深度不能確定；麻醉回路是否脫開、氣道漏氣或CO2吸收效；致命性因素時可能

CO2波形消失，CPCR時PetCO2有助于判斷預后；

五、經(jīng)皮氣體監(jiān)測

包括經(jīng)皮氧監(jiān)測（PtcO2）和經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測（PtcCO2），需要特制的電極，用于新生兒和嬰兒的氣體監(jiān)測，準確性不夠，僅用于參考；體溫監(jiān)測一、體溫監(jiān)測的目的和意義

１、圍術期體溫下降的原因：１）麻醉用藥的影響；２）室溫的影響；３）病人本身的影響；４）手術操作及輸血輸液的影響；２、心血管大手術、長時間手術、嬰幼兒手術、控制性低溫術及其他對體溫要求嚴格的手術，均需作體溫的監(jiān)測。

二、體溫監(jiān)測的方法

１、部位：術中中心體溫監(jiān)測可采用鼓膜、肺動脈、食管遠端、鼻咽部、耳蝸、氣管、膀胱和直腸處的溫度；

2、常用的體溫儀有：水銀體溫計、電子體溫計（熱敏電阻型和熱電偶型）、紅外線體溫計及液晶體溫計

三、體溫監(jiān)測的總體要求

當全身麻醉超過30分鐘、手術時間大于

1小時均應作體溫監(jiān)測；在局部麻醉時，一旦有低溫趨勢或懷疑有低溫時，同樣應作體溫監(jiān)測；除非臨床需要，手術中的中心體溫不應低于36℃

神經(jīng)功能監(jiān)測一、最基本的神經(jīng)功能檢查術前的詳細的體格檢查，尤其是一些神經(jīng)反射的引出.是最好的神經(jīng)功能檢查，但手術中不易進行。二、顱內(nèi)壓的監(jiān)測（ICP）方法：蛛網(wǎng)膜下腔螺栓、腦室放置導管、硬膜外傳感器、顱腔內(nèi)光纖感受器等；缺點:感染和誤差三、腦電圖（EEG）的監(jiān)測

用于術中癲癇發(fā)作或腦電的爆發(fā)性抑制的監(jiān)測，經(jīng)過特殊處理后的EEG可用于麻醉深度的監(jiān)測。四、腦血管超聲多普勒檢查用于術前監(jiān)測腦血管的情況，但術中開展監(jiān)測還為時太早。五、經(jīng)顱紅外線光譜儀監(jiān)測用于檢測腦氧供情況，即腦氧飽和度。六、麻醉深度監(jiān)測

1、吸入麻醉：動反應和MAC的概念動反應：指身體的一個部分對圍術期傷害性刺激產(chǎn)生的有目的體動反應，是最有用的臨床麻醉深度體征之一。外科切皮刺激被用作測定人類MAC的標準傷害性刺激。

2、臨床上用于判斷誘導時麻醉深度的指標包括：語言反應、眼瞼反射和角膜反射。靜脈麻醉藥的血藥濃度（CP50）可作為麻醉維持時深度監(jiān)測的指標。

3、麻醉深度監(jiān)測的電生理方法

1）1933年Berger首先應用EEG進行氯仿麻醉時的監(jiān)測，后來由原始EEG發(fā)展到自動處理的

EEG，包括EEG的活動強度、EEG周期分析和EEG的頻譜分析。

2）最近，由AspectMedicalSystems公司發(fā)明的一種EEG參數(shù)－腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS），能夠測定麻醉藥對大腦的作用程度，特別是麻醉的催眠部分。

BIS是目前唯一被美國食品藥品管理局認可的麻醉藥對腦作用的監(jiān)護指標，也是商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測儀之一。外科手術中常規(guī)應用BIS監(jiān)測可減少麻醉藥的用量，提早拔管和縮短在恢復室的時間，提高麻醉質(zhì)量，降低費用。

BIS的正常值是40～60%，＞60%則病人有可能鎮(zhèn)靜不夠；＜40%則說明麻醉太深。4、其他麻醉深度監(jiān)測的方法

1）誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）

EP腦干聽覺誘發(fā)電位（AEP）視覺誘發(fā)電位（VEP）

2)容積描計圖、食管下段收縮性、心率變異性分析、視網(wǎng)膜電流圖等。

神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能監(jiān)測一、神經(jīng)刺激器原理

用超強的電刺激刺激外周運動神經(jīng)，誘發(fā)該神經(jīng)支配肌群的肌收縮，根據(jù)收縮效果評定肌松藥作用的強度、時效和阻滯性