臨床營養(yǎng)發(fā)展

臨床營養(yǎng)發(fā)展前言在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.2021/1/122前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其根底代謝率增加５０－１５０％。由于熱量缺乏，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降到達(dá)３５－４０％時，病死率可近于１００％。2021/1/123開展——國際部分1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營養(yǎng)1952年Aubaniac首次報道了10年中應(yīng)用鎖骨下靜脈插管的輸液方法，這標(biāo)志著人們在腸外營養(yǎng)〔PN〕輸入途徑方面邁出了決定性的一步1957年為解決宇航員飲食問題，美國科學(xué)家Greenstein創(chuàng)造要素膳，以后又應(yīng)用于臨床的營養(yǎng)支持。1959年美國科學(xué)家Moore提出營養(yǎng)支持中最正確氮熱比例為1：150〔g:kcal〕。1961年瑞典科學(xué)家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等原料研制成功脂肪乳劑。2021/1/124國際部分1967年美國科學(xué)家Dudridk成功地進(jìn)展幼犬的中心靜脈營養(yǎng)〔TPN〕，同年又將此技術(shù)應(yīng)用于外科營養(yǎng)支持，創(chuàng)始了腸外營養(yǎng)的輝煌時期。1977年美國科學(xué)家Blackburn等對波士頓幾所醫(yī)院住院病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有50%左右的病人存在著不同程度的營養(yǎng)不良。20世紀(jì)80年代中期以后，“假如腸道有部分功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)〞的營養(yǎng)支持的根本原則。臨床營養(yǎng)被認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的最重要的開展之一2021/1/125國際部分1987年，Cerra的代謝支持〔MetabolicSupport〕1988年，Shaw提出代謝調(diào)理〔MetabolicIntervention〕近幾年許多學(xué)者提出了“免疫營養(yǎng)〔ImmuneNutrition〕、生態(tài)免疫營養(yǎng)〔EcoimmuneNutrition〕〞的概念2021/1/126開展——國內(nèi)部分1961年上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科在吳肇光教授的指導(dǎo)下首次應(yīng)用腸外營養(yǎng)成功。南京軍區(qū)總醫(yī)院、上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院，相繼開展。腸外營養(yǎng)先于腸內(nèi)營養(yǎng)開展。1993年中國中國臨床營養(yǎng)雜志在北京創(chuàng)刊。1994年中國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)在南京創(chuàng)刊。2021/1/127“無腸女〞2021/1/128臨床營養(yǎng)的研究內(nèi)容研究內(nèi)容：疾病狀態(tài)下，病人攝取營養(yǎng)的特點，包括：1.臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價2.所需的營養(yǎng)底物：熱量，各種營養(yǎng)素等3.營養(yǎng)攝入的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)2021/1/129臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價2021/1/1210營養(yǎng)不良的分類

營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良2021/1/1211蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入缺乏或喪失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易無視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。2021/1/1212

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝缺乏而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其別人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。2021/1/1213

混合性營養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良,骨胳肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲藏空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

2021/1/1214營養(yǎng)不良的分級輕度中等嚴(yán)重體重下降〔%〕<10%10-20%>20%血清白蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細(xì)胞<1200800-1200<8002021/1/1215營養(yǎng)底物的研究2021/1/1216營養(yǎng)底物的研究七大營養(yǎng)素，包括：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、無機(jī)鹽、微量元素、維生素、水水和無機(jī)鹽：即臨床常說的水電平衡，是臨床根本功蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物為供能底物微量元素和維生素臨床有復(fù)合制劑。

水電平衡和營養(yǎng)支持，是臨床的根底治療，應(yīng)作為一個整體來考慮2021/1/1217營養(yǎng)底物的研究1.把水電平衡和營養(yǎng)支持，作為一個整體，參加同一個三升靜脈營養(yǎng)袋中。2.通過周圍靜脈或中心靜脈輸入病人體內(nèi)。3.具有全面、平安、方便的優(yōu)點。4.趨勢2021/1/1218營養(yǎng)底物的研究

根據(jù)對疾病狀態(tài)下營養(yǎng)底物需求特點的研究，營養(yǎng)治療提出了許多新的概念。營養(yǎng)支持的概念代謝支持的概念免疫營養(yǎng)的概念代謝調(diào)理的概念2021/1/1219營養(yǎng)支持的概念-熱量計算首先計算標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重〔kg〕＝身高〔cm〕-105然后計算所需熱量：住院期間〔臥床休息〕所需熱量〔kcal〕＝熱量系數(shù)×標(biāo)準(zhǔn)體重〔kg〕2021/1/1220熱量系數(shù)◆在危重病的初期為20~25kcal·kg-1·d-1

◆在合成代謝的恢復(fù)期為25~30kcal·kg-1·d-1?！魧τ诓〕梯^長、合并感染和創(chuàng)傷的危重患者,在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后營養(yǎng)支持的量需要適當(dāng)?shù)脑黾?目的量大約控制在30~35kcal·kg-1·d-1,否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。2021/1/1221ICU患者代謝特點應(yīng)激反響合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體喪失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染MODS分解代謝>合成代謝2021/1/1222代謝支持的概念在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持，不但不能到達(dá)營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。因此,對于危重患者,營養(yǎng)支持的目的是提供代謝所需要能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官構(gòu)造與功能。2021/1/1223代謝支持的概念——原則低熱量：20~25kcal·kg-1·d-1熱量由糖和脂肪供給，氨基酸不作為熱量來源；進(jìn)步脂肪供能比例，糖脂比1：1；熱氮比:1：100；適當(dāng)增加支鏈氨基酸比例，減輕組織分解造成的功能喪失

2021/1/1224免疫營養(yǎng)的概念某些特殊營養(yǎng)物質(zhì),不僅能防治營養(yǎng)素缺乏,還能以特定方式刺激免疫細(xì)胞,調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放,減輕過度的炎癥反響,維持正常、適度的免疫應(yīng)答。谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸2021/1/1225谷氨酰胺---力肽谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的重要能源底物。Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏障功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入。應(yīng)激狀態(tài)下：肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%。補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的2021/1/1226谷氨酰胺通過給分解代謝病人補(bǔ)充谷氨酰胺能有效地改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完好性支持免疫功能改善腫瘤治療效果2021/1/1227代謝調(diào)理的概念營養(yǎng)治療的同時應(yīng)用某些藥物或生物制劑調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，減少組織蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體物質(zhì)代謝向有利于康復(fù)的方向開展。生長激素：思真左旋肉堿：左卡尼汀，是一種特殊的氨基酸，是人體長鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的一種物質(zhì)胰島素：嚴(yán)格控制血糖雄性激素2021/1/1228生長激素重組人生長激素〔rhGH〕可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對Gln的攝取，降低腸道粘膜的浸透性，減少腸道菌群移位2021/1/1229營養(yǎng)支持途徑的研究2021/1/1230腸外營養(yǎng)1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及浸透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.3次以上靜脈炎，考慮中心靜脈。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制，保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈b.經(jīng)鎖骨下靜脈c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈e.經(jīng)貴要靜脈PICC2021/1/1231腸外營養(yǎng)將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)公布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。2021/1/1232腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點:1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可防止小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞構(gòu)造與功能的完好性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮程度的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費(fèi)用低廉.2021/1/1233Whenthegutworks,useit.

2021/1/1234腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)途經(jīng)鼻胃管置入術(shù)：導(dǎo)絲鼻腸管置入術(shù)：手術(shù)；導(dǎo)絲盲插；X線下導(dǎo)絲輔助；內(nèi)鏡輔助；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)