危重病人病情觀察及護(hù)理詳解

危重病人病情觀察及護(hù)理沈洪現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程?，F(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀etc、AB現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆?，F(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評(píng)判性思維現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三不少人和單位等待事故的發(fā)生…少見事件似乎沒有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是…依然…你做的怎么樣？現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三從日常工作中梳理出……現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維（CriticalThinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國護(hù)理聯(lián)明（thenationalLeagueforNursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力決策：‘相信什么’和‘做什么’現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三提高護(hù)士的評(píng)判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會(huì)問“為什么”，現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三提高護(hù)士的評(píng)判性思維1.主動(dòng)的思考活動(dòng)：評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷?，F(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三提高護(hù)士的評(píng)判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程不斷提出問題——產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案?，F(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三提高護(hù)士的評(píng)判性思維3.審慎開放，博采眾長：對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。

4.具有創(chuàng)造性思維的特性：利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見解?，F(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三觀察項(xiàng)目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP等等現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三生命體征vitalsigns生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征?，F(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三體溫（bodytemperature）

正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三脈搏（pulse）

脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三呼吸（respiration）

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三血壓（Bloodpressure）血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢(shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！薄，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三神志

正常神志清楚、對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；

休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度?，F(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三瞳孔正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成?，F(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭?，F(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）?，F(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三常見癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無尿疼痛煩躁——恐懼現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三常見癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三常見癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā)現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久?，F(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三常見癥狀－少尿、無尿腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿－補(bǔ)還是利？現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三常見癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可