危重病人的病情觀察及護(hù)理

一病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情?，F(xiàn)在是1頁\一共有21頁\編輯于星期三二病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。（5）要求護(hù)士：具備廣博的知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力?，F(xiàn)在是2頁\一共有21頁\編輯于星期三三病情觀察的方法（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等?，F(xiàn)在是3頁\一共有21頁\編輯于星期三病情觀察的方法（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情?，F(xiàn)在是4頁\一共有21頁\編輯于星期三四危重病人病情觀察要點(diǎn)（1）體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重現(xiàn)在是5頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏——

觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。

正常成人

60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化?，F(xiàn)在是6頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常

14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象?，F(xiàn)在是7頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過

90mmHg，則稱之為高血壓?，F(xiàn)在是8頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（5）神志——正常神志清楚、對答如流，

嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡?，F(xiàn)在是9頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識障礙。根據(jù)以下評分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。現(xiàn)在是10頁\一共有21頁\編輯于星期三格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)

現(xiàn)在是11頁\一共有21頁\編輯于星期三格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）

4分：自然睜眼（spontaneous）

3分：呼喚會(huì)睜眼（tospeech）

2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（topain）

1分：對于刺激無反應(yīng)（none）

C分：腫到睜不開語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）

5分：說話有條理（oriented）。

4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。

3分：可說出單字（inappropriatewords）。

2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）。

1分：無任何反應(yīng)（none）。

T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲現(xiàn)在是12頁\一共有21頁\編輯于星期三格拉斯哥昏迷評分法肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）

6分：可依指令動(dòng)作（obeycommands）。

5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）。

4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。

3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticateflexion）。

2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrateextension）。

1分：無任何反應(yīng)（noresponse）。現(xiàn)在是13頁\一共有21頁\編輯于星期三格拉斯哥昏迷評分法昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分?，F(xiàn)在是14頁\一共有21頁\編輯于星期三昏迷程度劃分淺度昏迷：意識大部分存在，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。中度昏迷：對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。現(xiàn)在是15頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（6）瞳孔——正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成?，F(xiàn)在是16頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（7）尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭?，F(xiàn)在是17頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（8）休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%現(xiàn)在是18頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（9）皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）?，F(xiàn)在是19頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人病情觀察要點(diǎn)（10）心理狀態(tài)的觀察對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)?，F(xiàn)在是20頁\一共有21頁\編輯于星期三危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每天1—2