危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理鄧小芳

什么是危重病？現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三一、病情觀察1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等

借助儀器。（一）觀察意義（二）觀察方法（三）觀察內(nèi)容

為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命，為搶救贏得時(shí)間。對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察

結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三主要觀察內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三1一般情況表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等，均說(shuō)明病情有變化。出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低,都是不正常現(xiàn)象。2生命體征現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三——正常神志清楚、對(duì)答如流正常人意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度3意識(shí)狀態(tài)

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三危重病人病情觀察內(nèi)容

4瞳孔——正常直徑2-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三危重病人病情觀察內(nèi)容

5尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。公斤體重相當(dāng)于每小時(shí)尿量。(Kg/h)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三循環(huán)功能的觀察6休克指數(shù)——

休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三危重病人病情觀察內(nèi)容

（7）中心靜脈壓（cvp)

正常值5-12cmH20現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三危重病人病情觀察內(nèi)容

8皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。9心理狀態(tài)的觀察對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三腦功能的監(jiān)測(cè)-顱內(nèi)壓

呼吸功能的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三危重患者的護(hù)理1.常見(jiàn)的護(hù)理診斷2.五勤3.護(hù)理措施現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷1．有誤吸的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9．排便失禁

與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三勤記錄勤思考勤詢問(wèn)勤觀察勤巡視五勤現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三1.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。危重患者的護(hù)理現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛手腳指甲，尿道口的護(hù)理。(1)眼的保護(hù):濕紗布遮蓋、涂眼藥膏等(2)做好口腔護(hù)理：(3)做好皮膚護(hù)理：勤翻身，上氣墊床等(4)維持肢體功能現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法如胃腸外營(yíng)養(yǎng)及胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重患者的護(hù)理現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三4．排便異常的護(hù)理：如無(wú)菌導(dǎo)尿等。5．注意安全：護(hù)欄、約束帶等?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期三6．保持引流管通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭