【學(xué)習(xí)】第一季度護理不良事

護理不良事件案例分析東勝區(qū)人民醫(yī)院護理部苗鳳娥

.不良事件的定義

對患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成的患者傷害，導(dǎo)致患者死亡或住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。.護理不良事件的定義是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。.護理不良事件的分類：1）可預(yù)見性臨床護理不良事件（患者安全事故）護理過程中由于未能防范的不良事件或設(shè)備故障造成的損傷，如：用藥錯誤、管路滑脫等。2）不可預(yù)見性臨床護理不良事件（臨床意外事件）正確的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷，如難免壓瘡。.引發(fā)護理不良事件的四個基本要素1.責(zé)任心不強2.不遵守規(guī)章制度3.技術(shù)水平低4.違反操作規(guī)程.護理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；.Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡.發(fā)生護理不良事件的影響☆增加病人痛苦☆延長病人住院日數(shù)☆增加病人經(jīng)濟負擔(dān)☆增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)☆影響護理隊伍形象☆影響醫(yī)院形象.為患者安全性事件的分級定義如下一級無：沒有傷害。二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。三級中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，結(jié)果顯著，但沒有永久性損害。四級嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。五級死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件.下例情況屬于護理不良事件嗎？1)

口服藥錯發(fā)，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm。3）造成藥液浪費，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。4)

留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。5)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。6)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，但及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。.1）口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害（為患者安全性事件的分級口服藥錯發(fā)）.2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cmⅡ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。.3)

血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延時。

（我們科室沒有血液標本溶血現(xiàn)象。）Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；二級輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。（安全性事件分級也是二級）。.下例情況屬于護理不良事件嗎？

第幾級4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；三級中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，結(jié)果顯著，但沒有永久性損害.5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，影響治療效果，延長療程和住院時間。

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；一級無：沒有傷害。（安全性事件分類）.護理不良事件上報流程.七、護理不良事件主動報告制度護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件。1.各科建立“護理不良事件登記本”，發(fā)生不良事件后要及時上報并做好登記。2.護理人員在工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的護理不良事件要及時上報護士長，以降低風(fēng)險危害。3.發(fā)生護理不良事件后，護士長應(yīng)組織科室護理人員討論分析，查找原因，提高認識，吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并進行跟蹤督查。4.發(fā)生嚴重不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

.5.發(fā)生嚴重護理不良事件后的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械均應(yīng)妥善固定，不得擅自涂改、銷毀、以備鑒定。6.科室內(nèi)發(fā)生的一般不良事件，護士長要24h內(nèi)填寫報表上報護理部。嚴重不良事件6小時內(nèi)報告護理部，必要時立即報告護理部。對不按規(guī)定報告、延遲上報及故意隱瞞的科室，經(jīng)查實后加重懲罰，鼓勵科室主動上報護理不良事件，主動上報的科室可根據(jù)事件的情節(jié)、性質(zhì)、對患者造成的后果酌情免于或減輕處罰。.

7.護理不良事件包括：①意外事件：院內(nèi)跌倒、墜床、走失、燙傷、自傷、誤吸、窒息、物理傷害、管道自拔事件等。②護理并發(fā)癥事件包括：操作相關(guān)性并發(fā)癥、約束相關(guān)損傷、特殊藥物外滲、管道滑脫等；與限制行為能力有關(guān)的患者（未成年、精神異常、特殊病情等）所發(fā)生的跌倒、墜床、走失、物理傷害等。.

③護理過失事件包括：用藥錯誤、輸血錯誤、標本采集錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、藥液及無菌物品過期、不恰當(dāng)約束、設(shè)備設(shè)施問題，注意事項交待不清、病情觀察失敗延誤救治等。

8.護理部每季度組織護理不良事件案例分析會，評議所上報的護理不良事件，并將評定結(jié)果改進建議及時下發(fā)到相關(guān)科室，科室根據(jù)護理部的整改及時改進，已達到安全警示的目的。.首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。.事件類型

例數(shù)

比率輸液外滲致局部腫脹

318.75%執(zhí)行錯誤醫(yī)囑

212.5%留置針自拔212.5%遺忘、延期治療212.5%%跌倒212.5%給藥錯誤16.25%實習(xí)生導(dǎo)尿錯誤16.25%抄錯治療16.25%燙傷16.25%墜床16.25%

合計16100%2015年全年護理不良事件分類表.護理不良事件各科室分布情況不良事件上報科室例數(shù)（例）所占百分比內(nèi)一科531.25%外一科318.75%外二科16.25%兒科16.25%內(nèi)二科212.5%急診科212.5%手術(shù)室16.25%婦產(chǎn)科16.25%.事件類型圖表分析.不良事件案例分析

.一、基礎(chǔ)事件：墜床患兒，男，14個月，于24時15分由于患兒、家長在熟睡中，不知患兒由床頭慢慢移至床位，導(dǎo)致患兒墜床，同時嚇醒陪床的母親，當(dāng)時患兒嚇哭，家長立即抱起患兒進行安慰，值班護士聽到哭聲立即去病房，同時報告值班醫(yī)師共同去病房對患兒身體各個部位進行檢查，并未發(fā)現(xiàn)外傷，也未發(fā)現(xiàn)病理反射，醫(yī)務(wù)人員和家長對患兒進行進一步觀察，以免繼發(fā)內(nèi)傷如內(nèi)臟出血等。.原因分析：1.患兒由家長母親陪護，由于家長和護理人員互相依賴，疏忽大意導(dǎo)致墜床。2.患兒辦理住院時，責(zé)任護士已告知家長防墜床的內(nèi)容并已簽字，家長可能疏忽入院告知書的墜床內(nèi)容，導(dǎo)致患兒發(fā)生墜床，沒給安置有床檔床，也未給患兒配置嬰兒床，所以導(dǎo)致患兒發(fā)生墜床。.整改措施：

1）強調(diào)護士長加強患兒墜床風(fēng)險評估，并及時記錄，必要時履行雙簽字。2）強調(diào)護士長要加強全科護理人員安全知識培訓(xùn)，并對家長也要做好安全教育，講解安全知識的重要性。3）落實安全檢查制度：護士長或責(zé)任組長定期檢查床檔，反復(fù)向患者家長宣教患兒睡覺時直接安置在嬰兒床上，隨時看護。.

二、基礎(chǔ)事件：燙傷事件患者，男，43歲，因腦癱后遺癥發(fā)熱住院，患者四肢處于被動體位，伴大小便失禁感知能力差，智力障礙，告知家屬禁用熱水袋、入院第8天夜間，因腹部不適，家屬給患者用熱水袋熱敷，腹部被熱水袋燙傷，燙傷程度為淺II度，表面鮮紅色創(chuàng)面有小水泡，面積大約為5cm×6cm大小，護士及時發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即給予患者燙傷表面進行清創(chuàng)處理，及時告知護士長，護士長召集全體護士討論原因并加強高危病人的護理。.原因分析：1）護士在做健康教育時告知家屬，使用熱水袋時容易出現(xiàn)燙傷、家屬的安全意識差。2）由于患者屬于智力障礙、四肢處于被動體位，家屬忽略患者感知能力差，不能自主提出任何不適。3）護士未能按高危病人巡視。.整改措施：1）強調(diào)護士長要加強全科護士安全知識的培訓(xùn)，要求責(zé)任護士做好高危病人的評估和重點看護，護士長做好監(jiān)管工作。2）護士長要強調(diào)護理人員要做好陪伴家屬的安全知識的培訓(xùn)，反復(fù)講解應(yīng)用熱水袋等特殊治療的目的、注意事項，必要時簽知情同意書。.

三、基礎(chǔ)事件：摔倒患者，男，78歲，診斷為“慢支并感染”入院后主訴頭暈、周身乏力，掛放跌倒警示牌，入院后第二天19:30分，護士在查房過程中，突然聽到隔壁陪人呼叫308有人摔倒，護士急忙跑去308病房，見患者躺倒在地上，額頭出血，護士立即給予壓迫止血并呼叫醫(yī)生，并協(xié)助隔壁陪人將患者扶坐在椅子上，詢問患者事發(fā)經(jīng)過?；颊咧髟V：獨自一人下床關(guān)窗戶、關(guān)閉后轉(zhuǎn)身后頭暈眼中，然后摔倒，額頭碰到地面出血，測血壓126/84mmHg，脈搏96次/分，生命體征平穩(wěn)，正常，通知外科醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合。.原因分析：1.患者對自身病情了解不足，拒絕家屬陪護下獨自下床。2.患者存在頭暈癥狀，同時在改變體位后出現(xiàn)眩暈，而導(dǎo)致站立不穩(wěn)而跌倒。3.醫(yī)護人員對患者及家屬的安全教育及對自身病的認知教育不足。.整改措施：1）強調(diào)護士長加強對責(zé)任護士安全意識的培訓(xùn)，要求責(zé)任護士對高?；颊卟∏檫M行詳細、認真的評估，同時耐心指導(dǎo)患者了解自己的病情和身體狀況，建立自我安全意識，對家屬和患者均要進行有效的疾病常識和安全知識宣教。2）教育護士應(yīng)勤于巡視，不過分依賴陪護人員。3）護士長要加大監(jiān)督、考核力度。.四、輸液外滲致局部腫脹

（一）患者,男，77歲，因“咳嗽、發(fā)熱”入院，診斷“肺氣腫、腦梗”，入院后按內(nèi)科護理，18:00醫(yī)囑給予轉(zhuǎn)化糖糖電解質(zhì)205ml靜滴，在下肢靜脈留置針常規(guī)液輸畢，更換轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)，更換時留置針周圍無滲液腫脹，足背，小腿部有腫脹，患者家屬仍然選擇該處進行輸液，19:00、20:00巡視患者無不適，21:00患者原腫脹部位加重，立即給予拔出留置針，并給予局部冷敷，且與患者家屬溝通，表示理解。

原因分析：1）巡視患者觀察不到位。

2）對患者病情評估欠到位：藥物易通過血管壁滲透至血管外周圍，導(dǎo)致藥物外滲

3）患者躁動。4）腦梗患者末梢循環(huán)差。5）輸液前就有浮腫癥狀。

.整改措施：1）加強對護理人員業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，同時強調(diào)護士長加強責(zé)任護士的工作責(zé)任心，巡視病房一定認真、仔細，尤其對重病人、高危病人，輸特殊藥液的病人要更加嚴謹、細致，發(fā)現(xiàn)異常及時報告護士長或管床醫(yī)生。2）強調(diào)護士長加強重病人及高危病人的管理，經(jīng)常進行監(jiān)督、檢查、確?；颊甙踩?。.輸液外滲：局部腫脹

（二）患者，男，83歲，0.9%生理鹽水250ml，加入青霉素80萬U，靜滴后30min，巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位紅、腫、伴疼痛，立即停止靜脈輸液，重新穿刺，穿刺部位給予濕熱敷。原因分析：患者輸液期間，上衛(wèi)生間，沒有保護好輸液的上肢，責(zé)任護士巡視不到位，宣教欠缺。整改措施：1）護理部要和科室共同加強護理人員健康知識和和老年患者相關(guān)知識的宣教。2）強調(diào)護士長加強護理人員與患者溝通、交流等相關(guān)知識素質(zhì)教育，強化有效的護患溝通，宣教必須到位，直到患者和家屬學(xué)會能正確的理解，不要流于形式。.五、治療錯誤事件

醫(yī)生長期醫(yī)囑0.9%生理鹽水50ml+半托拉唑80mg靜滴，護士雙人核對醫(yī)囑正確，在加藥時護士未進行再次核對，給患者換藥時也沒有進行核對，沒有及時發(fā)現(xiàn)錯誤，把生理鹽水寫成100ml，在患者輸液10分鐘后，去觀察患者時，及時發(fā)現(xiàn)，立即給予更換，未給患者造成不良后果，也給與理解，患者比較理解。原因分析：1）護士的責(zé)任心不強。2）護士的三查八對核對不嚴格，管理制度不嚴格。3）急診科的工作繁瑣、任務(wù)重。.整改措施：1）護理部加強護理人員核心制度的培訓(xùn)和督導(dǎo)。2）強調(diào)護士長經(jīng)常對護士進行核心制度的學(xué)習(xí)，強調(diào)其工作責(zé)任心。.六、方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘患者，男，63歲，于2015年.7.27入院，于2015年8.3日肛周膿腫切開引流術(shù)，于8.5術(shù)后第二天醫(yī)囑復(fù)方芹熏洗劑肛周皮膚，與8月11日16:10醫(yī)囑再次開出此藥，主班護士將醫(yī)囑藥品發(fā)送，并記錄于記錄本上，卻忘記告訴藥療班護士取藥，該藥為中藥制劑在中藥房，藥療班護士取藥時沒有去中藥房，主班護士在下班前也沒有查看記錄本，造成漏發(fā)藥。.原因分析：1）主班護士處理醫(yī)囑未定成全部程序，未有效執(zhí)行醫(yī)囑查對醫(yī)囑，責(zé)任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經(jīng)心、查對不認真2）病區(qū)工作環(huán)境嘈雜，影響護士責(zé)任心。3）護士不能有效的控制自己的情緒。.整改措施：1）護理部加強核心制度的督查，強調(diào)科室護士長更要加強核心制度的監(jiān)督、檢查，經(jīng)常組織護理人員進行培訓(xùn)、考核。2）強調(diào)護士長要定期對護理人員去進行素質(zhì)教育、工作要認真、負責(zé)、積極主動，強化責(zé)任心。3）加強病房管理，限制陪探視人員，尤其是上午做治療高峰期，給護理人員良好的工作環(huán)境。.七、導(dǎo)管操作事件患者，男，41歲，因急性結(jié)石性膽囊炎于9:00入手術(shù)室，擬在全麻下行人工術(shù)，巡回護士遵醫(yī)囑書簽留置尿管，留置尿管時由于實習(xí)生操作不規(guī)范，巡回護士未能及時指正，10:00巡回護士發(fā)現(xiàn)后及時拔出尿管，遵醫(yī)囑術(shù)后再置尿管。12:00手術(shù)梳理結(jié)束，在手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下巡回護士及時的重置尿管導(dǎo)出尿液300ml，患者蘇醒完全觀察10min后無不適，安返病房。.原因分析：帶教老師知道不及時準確，實習(xí)生操作不當(dāng)，致導(dǎo)尿管扭曲。整改措施：1）加強實習(xí)生法律意識和責(zé)任感的培養(yǎng)。2）強調(diào)護士長對代繳護士和實習(xí)生進行有效的教育和培訓(xùn)，使她們了解和接受嚴格執(zhí)行規(guī)章制度的重要性，梳理護理不良事件的防范意識。3）強調(diào)護士長一定選好帶教老師，認真帶教，認真細致的講解實習(xí)生的注意事項，講解操作中的要領(lǐng)，只有多參與，實習(xí)生才會盡可能接觸時間，提高應(yīng)對獨立工作的能力，同時對實習(xí)生的教育堅持不懈，及時進行總結(jié)，分析帶教質(zhì)量的提高，護理不良事件的發(fā)生。.八：執(zhí)行錯誤醫(yī)囑

（一）

患者，女，“宮外孕”收入院，經(jīng)輸卵管切除術(shù)，給予數(shù)學(xué)、補液等治療，并給予相應(yīng)的“宮外孕”護理常規(guī)。術(shù)后第2日，查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與診斷不符，醫(yī)生按照產(chǎn)后醫(yī)囑下達，護士亦按產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行：母嬰同室，注意宮縮及引導(dǎo)流血流也情況，在此過程中，因護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時，定式思維將所有患者均按產(chǎn)科醫(yī)囑執(zhí)行，雙人核對及審核亦不認真，責(zé)任護士對自己所管患者信息掌握不夠熟悉或未進行閱讀患者信息，術(shù)后第一日在查對過程中也未發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，所幸未造成不良后果，已將存在為題反饋于當(dāng)事人與責(zé)任人，并指導(dǎo)七認真審核醫(yī)囑、查對醫(yī)囑，認真做好患者信息收集“把掌握”落實是關(guān)鍵。

.原因分析：1.醫(yī)護人員的定式思維，想當(dāng)然地把所有患者當(dāng)做孕產(chǎn)婦來治療和護理2.醫(yī)護均存在對電子醫(yī)囑末班以來，且未做認真的審核與查對、不用心、不認真、責(zé)任心不強，不嚴格執(zhí)行查對醫(yī)囑和審核流程。整改錯措施：1）護理部對存在的醫(yī)護共同問題反饋醫(yī)務(wù)科主任、共同重視，達成解決問題減少隱患的共識，逐一消除隱患，提高醫(yī)護質(zhì)量，保障患者安全。2）護理部和科室實行雙重培訓(xùn)和檢查，提高護理人員的責(zé)任意識和核心制度重要性的認識和運用。.執(zhí)行錯誤醫(yī)囑

（二）患者，男，75歲，6月2日晨，9:00在給入院患者做治療，治療的過程中告知患者總共液體組數(shù)為三組，兩組液體輸完后10:30更換最后一組液體時，治療車上無此患者液體，我在與患者溝通時，患者告知還有一組液體未輸，我未及時查對治療單，嚴格執(zhí)行查對制度，將此患者液體液體拔掉后發(fā)現(xiàn)漏執(zhí)行一組，導(dǎo)致患者極度不滿，向患者解釋道歉未接受，情緒激動，患者告知科主任、護士長，護士長與科主任及時去病房安慰，安撫情緒，患者情緒穩(wěn)定后，由其他護士將漏執(zhí)行的液體重新治療。.原因分析：未認真查對醫(yī)囑，導(dǎo)致漏執(zhí)行一組治療。整改措施：1）護理部定期對全院護士進行素質(zhì)教育，加強工作責(zé)任心，工作要積極主動。2）強調(diào)科室護士長要經(jīng)常對本科室護士進行核心制度等素質(zhì)教育，強化責(zé)任心。3）強調(diào)護士長要實行跟蹤檢查工作質(zhì)量，簡歷安全管理良性機制。.九、外周靜脈留置針拔出

患者王兆珍，男，87歲，因“冠心病”入院，患者平日意識模糊，于晚上22:10患者自行將外周靜