STEMI2015診治中國指南(簡)

丁邦晗STEMI2015診治指南廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院2015新版指南內(nèi)容概覽中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.診斷與急救流程心肌梗死分型診斷與危險分層急救流程治療入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室心梗并發(fā)癥及處理出院評估及院外康復(fù)患者出院前評估二級預(yù)防與康復(fù)一、心肌梗死的診斷與AMI的分型指南采用全球心梗定義進(jìn)行診斷與分型既往的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:

缺血性胸痛的臨床病史;

心電圖的動態(tài)演變;

心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動態(tài)改變;MI全球定義In2000,theFirstGlobalMITaskForcepresentedanew

definitionofMI,whichimpliedthatanynecrosisinthesettingofmyocardialischaemiashouldbelabelledasMI.TheseprincipleswerefurtherrefinedbytheSecondGlobalMITaskForce,leadingtotheUniversalDefinitionofMyocardialInfarctionConsensusDocumentin2007,whichemphasizedthedifferentconditionswhichmightleadtoanMI.Thisdocument,endorsedbytheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),theAmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF),theAmericanHeartAssociation(AHA),andtheWorldHeartFederation(WHF),hasbeenwellacceptedbythemedicalcommunityandadoptedbytheWHOMI全球定義（第3版）AMI全球定義Thetermacutemyocardialinfarction(MI)shouldbeusedwhenthereisevidenceofmyocardialnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithacutemyocardial

ischaemia.

UndertheseconditionsanyoneofthefollowingcriteriameetsthediagnosisforMI.當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)-其一心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：（1）缺血癥狀;（2）新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變[ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];（3）ECG提示病理性Q波形成;（4）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失；（5）造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)血栓。突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)伴有心肌缺血的癥狀伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)-其二PCI相關(guān)的AMI：基線cTn水平正常者PCI后>5倍URL99百分位值或基線cTn水平已經(jīng)升高者超過20%基線者。同時有以下之一：（1）缺血癥狀;（2）新發(fā)缺血性ECG改變;（3）造影的發(fā)現(xiàn)與其并發(fā)癥一致；（4）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)-其三支架血栓所致AMI：通過冠造或尸檢發(fā)現(xiàn)支架血栓，肌鈣蛋白在URL99百分位值以上。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)-其四AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)-其五CABG相關(guān)的AMI：基線cTn水平正常者CABG后>10倍URL99百分位值。同時有以下情況之一：（i）新的病理

Q波動或者新LBBB；（ii）血管造影證明newgraftornewnativecoronaryarteryocclusion.（iii）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失。Clinicalclassificationof

myocardialinfarctionForthesakeofimmediatetreatmentstrategies,suchasreperfusiontherapy,itisusualpracticetodesignateMIinpatientswithchestdiscomfort,orotherischaemicsymptomsthatdevelopSTelevationintwocontiguousleads(seeECGsection),asan‘STelevationMI’(STEMI).Incontrast,patientswithoutSTelevationatpresentationareusuallydesignatedashavinga‘non-STelevationMI’(NSTEMI).ManypatientswithMIdevelopQwaves(QwaveMI),butothersdonot(non-QMI).Patientswithoutelevatedbiomarkervaluescanbediagnosedashavingunstableangina.Inadditiontothesecategories,MIisclassifiedintovarioustypes,basedonpathological,clinicalandprognosticdifferences,alongwithdifferenttreatmentstrategies.UniversalclassificationofmyocardialinfarctionType1:SpontaneousmyocardialinfarctionType2:MyocardialinfarctionsecondarytoanischaemicimbalanceType3:MyocardialinfarctionresultingindeathwhenbiomarkervaluesareunavailableType4a:Myocardialinfarctionrelatedtopercutaneouscoronaryintervention(PCI)Type4b:MyocardialinfarctionrelatedtostentthrombosisType5:Myocardialinfarctionrelatedtocoronaryarterybypassgrafting(CABG)1型與2型的不同血小板破裂形成血栓血管痙攣或內(nèi)皮功能障礙動脈硬化和氧供需失衡僅只有氧供需失衡雖然肌鈣蛋白是診斷AMI的核心指標(biāo)，但是指南特別指出：癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。二、急救流程2015-STEMI診斷與治療指南二、急救流程指南強(qiáng)調(diào)：二、急救流程重點(diǎn)內(nèi)容：10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如不除外后壁或右室心梗則需要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖），并將心電圖傳到相關(guān)醫(yī)院；（IB）迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者送至可直接PCI（特殊是FMC后90分鐘內(nèi)能直接PCI）的醫(yī)院；（IA）盡可能繞過急診室或監(jiān)護(hù)病房，直接送到導(dǎo)管室行PCI；對已經(jīng)到達(dá)不能PCI的醫(yī)院，如能在FMC120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則轉(zhuǎn)至可行直接PCI的醫(yī)院；（IB）二、急救流程三、入院后一般處理三、入院后一般處理四、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG（一）溶栓：四、再灌注治療（一）溶栓：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療（一）溶栓：四、再灌注治療溶栓治療的適應(yīng)證推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌癥(Ⅰ，A)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.溶栓藥物的選擇及劑量用法中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.藥物名稱劑量及用法阿替普酶全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完替奈普酶30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量<60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg)尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d重組人尿激酶原20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完溶栓治療的療效評估溶栓開始后60~180min密切觀察并判斷療效，血管再通最重要的判定指標(biāo)是心電圖的變化及心肌損傷標(biāo)志物峰值前移60~90min之內(nèi)抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)CK-MB酶峰提前至14h內(nèi)冠脈造影判定TIMI0~1級：溶栓失敗TIMI2~3級：血管再通TIMI3級：完全性再通評估溶栓的療效有助于指導(dǎo)下一步治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.（一）溶栓：四、再灌注治療（二）介入：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療（二）介入：直接PCI溶栓后PCIFMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（發(fā)病大于24小時）ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療4.2.1直接PCI：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療4.2.1直接PCI：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療4.2.1直接PCI：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療4.2.2溶栓后PCI：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療4.2.3

FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療4.2.4未接受早期再灌注治療STEMI的PCI（發(fā)病>24小時）ESC2012STEMI診斷與治療指南四、再灌注治療四、再灌注治療三種STEMI再灌注治療的手段溶栓治療介入治療冠脈搭橋術(shù)優(yōu)勢：血管再通率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不足：有時間延遲，對醫(yī)療技術(shù)要求高，價格高優(yōu)勢：不具備及時PCI條件時可急行溶栓治療不足：血管再通率低，有出血風(fēng)險優(yōu)勢：血管再通率高，無異物置入不足：時間顯著延遲，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，缺血再灌注損傷可能2015STEMI診療指南對抗血小板的推薦阿司匹林更新要點(diǎn)：維持治療給予75~100mg，并推薦長期維持P2Y12抑制劑相關(guān)推薦如圖所示STEMI患者類型藥物推薦負(fù)荷劑量維持劑量維持時間直接PCI患者挽救性PCI患者延遲PCI患者氯吡格雷(IA級)600mg75mg/d至少12個月替格瑞洛(IB級)180mg90mgbid靜脈溶栓患者氯吡格雷(IA級)≤75歲300mg75mg/d12個月＞75歲75mg75mg/d12個月未接受再灌注治療的患者氯吡格雷(IB級)75mg/d至少12個月替格瑞洛(IB級)90mgbid合并房顫需持續(xù)抗凝的直接PCI患者氯吡格雷(IIaB級)600mg75mg/d未給出持續(xù)時間中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.中國人群合理選用抗血小板藥物治療的建議Provenefficacy:來自于多項大型臨床研究結(jié)果、擁有循證證據(jù)支持的藥物，有效降低中國患者的缺血事件。Safety:同時兼具有良好的安全性，降低出血風(fēng)險，高風(fēng)險（CRUSADE評分）患者避免使用出血不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥物。Cost-saving:成本效益的治療措施：氯吡格雷＋ASA雙聯(lián)抗血小板藥物治療是各指南一致推薦的ACS標(biāo)準(zhǔn)治療，具有成本經(jīng)濟(jì)效益。其他新型抗血小板藥物是否使中國患者獲益，待更多證據(jù)。血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）

Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。抗凝治療內(nèi)容闡述由2010版的“哪種藥物適用于哪些情況”更新為“哪類型的患者應(yīng)該如何處理”，更加實(shí)用患者類型推薦藥物劑量備注推薦級別直接PCI患者靜脈推注普通肝素70~100U/kg維持活化凝血時間(ACT)250~300sⅠ,B聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素50~70U/kg維持ACT200~250sⅠ,B靜脈推注比伐盧定靜脈推注0.75mg/kg,繼而靜脈滴注1.75mg/kg·h維持至PCI后3~4hⅡa,A靜脈溶栓(至少48h，最多8d或至血運(yùn)重建)Ⅰ,A靜脈推注普通肝素靜脈推注4000U,繼以1000U/h滴注維持APTT1.5~2.0倍Ⅰ,C根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率給予依諾肝素＜75歲靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率＜30ml/min，不論年齡，每24h皮下注射1mg/kgⅠ,A≥75歲僅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺達(dá)肝癸鈉靜脈推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率＜30ml/min，則不用Ⅰ,B中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.其它藥物治療推薦：變化不大β受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。硝酸酯類：靜脈滴注此類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺

水腫鈣拮抗劑：不常規(guī)推薦二氫吡啶類，如無左室功能障礙或AVB的患者

為控制心絞痛或治療心律失常，在使用β受體阻滯劑無效或禁

忌時可用非二氫吡啶類。ACEI/ARB：主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性

心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率醛固酮受體拮抗劑：心衰者在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，還可抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集

無禁忌癥者盡早使用，且不考慮膽固醇水平。中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.我國STEMI患者用藥情況十年變化在無相應(yīng)禁忌證的患者中，入院

24

小時氯吡格雷(1.5%?80.7%)的使用顯著增加；然而β受體阻滯劑(52.3%?57.7%)、ACEI或ARB(61.8%?66.2%)使用并無明顯改變；對于已被研究證明無效甚至有害的硫酸鎂，十年間使用率呈下降趨勢(32.3%?16.1%)，但

2011

年的使用率仍超過1/6；盡管仍缺乏療效和安全性的相關(guān)證據(jù)，但中藥制劑無論是入院

24

小時內(nèi)，還是整個住院期間的使用率均超過

50%，且呈持續(xù)上升趨勢LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2015Jan31;385(9966):441-51.

2001年(n=1995)2006年(n=3626)2011年(n=6643)P值86.8%79.7%他汀類β受體阻滯劑24小時內(nèi)氯吡格雷24小時內(nèi)阿司匹林91.2%＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.00010.260.5847.4%1.5%82.1%63.7%51.3%57.3%75.9%30.2%92.5%70.7%61.7%66.4%49.7%43.6%57.4%61.9%57.2%68.8%18.6%33.1%16.1%ACEI-ARB24小時內(nèi)中藥中藥硫酸鎂二級預(yù)防之控制三高控制三高控制目標(biāo)備注高血壓應(yīng)控制血壓＜140/90mmHg(收縮壓不低于110mmHg)高血脂低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.07mmol/L(80mg/dl)堅持使用他汀類藥物且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量，高血糖一般患者糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下STEMI患者病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)特殊患者*放寬HbA1c目標(biāo)值(如＜8.0%)*特殊患者指的是有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.評述附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；