臨床關節(jié)疼痛疾病病例機制、臨床表現、疼痛疾病分類、起病方式、受累關節(jié)、疼痛范圍和程度及見疾病臨床特點

關節(jié)疼痛疾病病例機制、臨床表現、疼痛疾病分類、起病方式、受累關節(jié)、疼痛范圍和程度及見疾病臨床特點

關節(jié)痛是由于關節(jié)局部和鄰近組織病變或全身疾患累及關節(jié)所致的臨床癥狀。關節(jié)組成包括軟骨、關節(jié)囊和關節(jié)腔三個部分，周圍軟組織包括韌帶、肌腱、滑囊、筋膜等。當其受到外力牽拉、擠壓、撕裂或腫瘤壓迫，或炎癥產生化學物質的刺激，或關節(jié)腔積液產生機械壓迫等均可引起關節(jié)痛。引起關節(jié)疼痛疾病種類繁多，病因復雜。關節(jié)痛可以是單純關節(jié)病變，也是全身疾病局部表現。導致關節(jié)疼痛疾病1、外傷①急性損傷因外力碰撞關節(jié)或使關節(jié)過度伸展扭曲，關節(jié)骨質、肌肉、韌帶等結構損傷，造成關節(jié)脫位或骨折、血管破裂出血、組織液滲出或關節(jié)腫脹疼痛。

②慢性損傷

持續(xù)慢性機械損傷，或急性外傷后關節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關節(jié)潤滑作用消失，長期摩擦關節(jié)面，產生慢性損傷。關節(jié)長期負重，使關節(jié)軟骨及關節(jié)面破壞。關節(jié)活動過度，可造成關節(jié)軟骨的累積性損傷。關節(jié)扭傷處理不當或骨折愈合不良，畸形愈合所致負累不平衡，造成關節(jié)慢性損傷。

2、感染細菌直接侵入關節(jié)內

外傷后細菌侵入關節(jié)；敗血癥時細菌經血液到達關節(jié)內；關節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關節(jié)內；關節(jié)穿刺時消毒不嚴或將關節(jié)外細菌帶入關節(jié)內。

常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結核桿菌和梅毒螺旋體等。

3、變態(tài)反應和自身免疫

因病原微生物及其產物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復合物，流經關節(jié)沉積在關節(jié)腔引起組織損傷和關節(jié)病變。如類風濕關節(jié)炎、細菌性痢疾、過敏性紫癜和結核菌感染后反應性關節(jié)炎。

如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機體產生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。

關節(jié)病變是全身性損害之一，表現為滑膜充血水腫、軟骨進行性破壞、形成畸形如類風濕關節(jié)炎或系統性紅斑狼瘡引起的關節(jié)病變。

4、退行性關節(jié)病

原發(fā)性無明顯局部病因。多見于肥胖老人、女性多見、有家族、常有多關節(jié)受累的患者。繼發(fā)性骨關節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎病變，并與吸煙、肥胖和重體力勞動有關。病理變化為關節(jié)軟骨退化變薄、軟骨細胞萎縮、碎裂壞死、軟骨下組織硬化、骨小梁稀疏囊性變、骨關節(jié)邊緣有骨贅形成、滑膜充血水腫。

5、代謝性骨病維生素D代謝障礙所致的骨質軟化性骨關節(jié)病，如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。各種病因所致的骨質疏松性關節(jié)病，如老年性、失用性骨質疏松；脂質代謝障礙所致的高脂血癥性關節(jié)病，骨膜和關節(jié)腔組織脂蛋白轉運代謝障礙性關節(jié)炎；

嘌呤代謝障礙所致的痛風；

某些代謝內分泌疾病如糖尿病性骨??；

皮質醇增多癥性骨??；

甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關節(jié)病均可出現關節(jié)疼痛。

6、骨關節(jié)腫瘤

骨樣骨瘤、骨軟骨、骨巨細胞瘤等良性腫瘤和骨纖維異常增殖癥。

惡性骨腫瘤如骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤和轉移性骨腫瘤。

7、藥物性關節(jié)痛

①急性痛風可由口服利尿劑，或由促尿酸排泄藥物所激發(fā)。

②大劑量應用鐵葡聚糖可使類風濕關節(jié)炎癥狀加重。

③關節(jié)內反復注射皮質激素可引起關節(jié)軟骨的破壞性改變，而導致關節(jié)疼痛。

④在一些罕見的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱為巴比妥酸鹽風濕病的關節(jié)疼痛。⑤大劑量長期應用皮質激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產生髖關節(jié)疼痛。問診發(fā)現診斷線索1、起病方式突然發(fā)生關節(jié)痛見于外傷、Reiter綜合征、關節(jié)腔內出血（如血友病性關節(jié)炎）、痛風等。急性痛風常在夜間發(fā)生疼痛，損傷、手術、過度進食或飲酒后?？烧T發(fā)。

骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、大骨節(jié)病等起病緩慢，病程較長。風濕性關節(jié)炎、銀屑病性關節(jié)炎、風濕性多肌痛起病可急可緩。

2、受累關節(jié)

是單關節(jié)痛還是多關節(jié)痛，是大關節(jié)痛還是小關節(jié)痛。化膿性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、關節(jié)腫瘤、外傷性關節(jié)炎常為累及單關節(jié)，而風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、其他結締組織病引起的關節(jié)炎、關節(jié)炎型過敏性紫癜、骨關節(jié)炎常累及多關節(jié)。痛風患者初發(fā)時，90%侵犯單一關節(jié)，慢性期常發(fā)展為多關節(jié)炎。風濕性關節(jié)炎主要侵犯大關節(jié)，呈游走性疼痛。外傷性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎好發(fā)在負重大的關節(jié)，如髖、膝關節(jié)。類風濕關節(jié)炎主要累及四肢小關節(jié)，尤其是近端指間關節(jié)。痛風性關節(jié)炎好發(fā)于拇趾和第一跖趾關節(jié)。

3、疼痛范圍和程度

局限性劇烈疼痛見于外傷、關節(jié)內骨折、韌帶撕裂、痛風、成骨肉瘤、尤文瘤等；局部輕度疼痛見于陳舊性骨外傷。

彌漫性劇烈疼痛見于急性化膿性關節(jié)炎、關節(jié)內大血腫；彌漫性輕度疼痛見于關節(jié)結核、類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等。

4、影像疼痛因素

風濕性和類風濕關節(jié)炎，寒冷、潮濕使疼痛加??；化膿性、結核性、類風濕關節(jié)炎、急性外傷、骨關節(jié)炎等活動時疼痛加劇，靜止或休息后好轉；惡性腫瘤引起關節(jié)痛與活動或休息無關。

兒童關節(jié)結核常有痛醒史；痛風關節(jié)炎常在夜間發(fā)作；風濕和類風濕關節(jié)炎常在剛醒時疼痛加劇，稍微活動后可改善。

5、既往史

外傷性關節(jié)炎常有關節(jié)外傷史；風濕性關節(jié)炎常有呼吸道鏈球菌感染史；關節(jié)炎型過敏性紫癜起病前1—3周常有上呼吸道感染史；Reiter綜合征發(fā)病前可有福氏痢疾桿菌感染史；炎癥性腸病關節(jié)炎常有克羅恩病或潰瘍性結腸炎病史。常見疾病臨床特點外傷性關節(jié)痛急性外傷性關節(jié)痛常在外傷后即出現受損關節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。

慢性外傷性關節(jié)炎有明確的外傷史，反復出現關節(jié)痛，常于過度活動和負重及氣候寒冷等刺激時誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。

2、化膿性關節(jié)炎

起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達39℃以上。病變關節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關節(jié)和髖關節(jié)則紅腫不明顯?；颊叱８胁∽冴P節(jié)持續(xù)疼痛、功能嚴重障礙，各個方向的被動活動均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動患肢。

3、結核性關節(jié)炎

兒童和青壯年多見。負重大活動多肌肉不發(fā)達的關節(jié)易于患結核。其中脊柱最常見，其次為髖關節(jié)和膝關節(jié)。

早期癥狀和體征不明顯?；顒悠诔Ｓ衅诘蜔?，盜汗及食欲下降。病變關節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關節(jié)炎輕?；顒雍筇弁醇又?。

晚期有關節(jié)畸形和功能障礙。如關節(jié)旁有竇道形成，常可見有干酪樣物質流出。

4、風濕性關節(jié)炎

起病急劇。常為鏈球菌感染后出現，以膝、踝、肩和髖關節(jié)多見。病變關節(jié)出現紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時間短消失快，常在1～6周內自然消腫，不留下關節(jié)僵直和畸形改變。

5、類風濕關節(jié)炎

多由一個關節(jié)起病，以手中指指間關節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現其他指間關節(jié)和腕關節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關節(jié)，為對稱性。

病變關節(jié)活動受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵?？砂橛腥戆l(fā)熱。晚期病變關節(jié)附近肌肉萎縮，關節(jié)軟骨增生而出現畸形。退行性關節(jié)炎早期表現為步行、久站和天氣變化時病變關節(jié)疼痛，休息后緩解。

如受累關節(jié)為掌指及指間關節(jié)，除關節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動不便。

如病變在膝關節(jié)則常伴有關節(jié)腔積液，皮溫升高，關節(jié)邊緣有壓痛。

晚期病變關節(jié)疼痛加重、持續(xù)并向他處放射、關節(jié)有摩擦感、活動時有響聲。關節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。

7、痛風

在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。

患者常于夜間痛醒。

以第1跖趾關節(jié)，足母趾關節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關節(jié)也可受累。

病變呈自限性，有時在1～2周內自行消退，但經常復發(fā)。1、是否為彌漫性結締組織病性關節(jié)病變

①風濕性關節(jié)炎

臨床上表現為大關節(jié)游走性疼痛，局部有紅、腫、熱及壓痛。急性期有發(fā)熱、血沉增快、抗鏈球菌素溶血素“O”抗體滴度升高。

②類風濕關節(jié)炎

臨床上以小關節(jié)對稱性累及為特點，關節(jié)呈梭形腫脹、活動期有晨僵現象、晚期關節(jié)畸形、實驗室檢查RF陽性，關節(jié)X線攝片對本病診斷、關節(jié)病變的分期均很重要。

③系統性紅斑狼瘡關節(jié)病

臨床常見于年輕女性，面部有蝶形紅斑，伴有脫發(fā)、Raynaud現象及光過敏，實驗室檢查至關重要，活動期常有發(fā)熱。

2、是否為血清陰性脊柱關節(jié)病強直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，早期患者為骶髂關節(jié)痛，部分有下肢關節(jié)痛，脊柱受累影響腰部活動，早期X線片改變?yōu)殡p側骶髂關節(jié)炎，晚期脊柱呈竹節(jié)樣變。

Reiter綜合征除發(fā)熱及多發(fā)性大關節(jié)疼痛外，還有尿道炎及眼葡萄膜炎或結膜炎。銀屑病關節(jié)炎有銀屑病表現。炎癥腸病關節(jié)炎有潰瘍性結腸炎或克羅恩病病史。

3、是否為痛風性關節(jié)炎本病好發(fā)于40歲以上中老年男性，病變大多累及坶趾及第一跖趾關節(jié)，常在午夜突然發(fā)作性劇烈疼痛，飲酒、勞累或進食富含嘌呤食物可誘發(fā)關節(jié)痛，晚期可累及多關節(jié)，可伴有腎結石及尿酸腎病。

化驗檢查血尿酸增高，痛風石活檢為尿酸鹽結晶，受累關節(jié)攝片可見骨質有穿鑿樣透亮缺損。

4、是否為化膿性、結核性關節(jié)炎常為大的單個關節(jié)受累，患者有發(fā)熱、消瘦、乏力、納差等毒性癥狀，關節(jié)腔穿刺抽液檢查有助于診斷。結核性關節(jié)炎PPD試驗呈強陽性反應。