心臟體檢件課程

心臟體檢件課程第1頁/共116頁2第一次課心臟的視診、觸診、叩診和聽診

1.

掌握視診、觸診、叩診和聽診的要點(diǎn)

2.

掌握心臟視診、觸診、叩診和聽診的主要內(nèi)容及檢查方法

3.

熟悉心尖搏動的正常位置及改變

4.熟悉心臟各種震顫的臨床意義第2頁/共116頁35.熟悉心臟正常濁音界的大小及其改變的臨床意義

6.熟悉瓣膜聽診區(qū)及順序、心率、心律、心音和額外心音的聽診

7.了解心前區(qū)異常搏動的臨床意義

8.了解額外心音內(nèi)容及臨床意義第3頁/共116頁4

第二次課心臟雜音、心包摩擦音

1.

掌握心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制

2.

掌握心臟雜音聽診的要點(diǎn)

3.

掌握雜音的臨床意義

4.熟悉雜音強(qiáng)度的分級

5.熟悉雜音各心瓣膜區(qū)出現(xiàn)的特點(diǎn)及意義

6.了解心包摩擦音的產(chǎn)生機(jī)制及特點(diǎn)第4頁/共116頁5

第三次課血管檢查、循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

1.

掌握血管檢查的內(nèi)容并認(rèn)識其重要性

2.

掌握血壓、脈搏的檢查方法及血壓變動的意義

3.掌握二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的主要癥狀和體征

4.熟悉血管檢查的具體方法

5.熟悉主動脈狹窄和主動脈關(guān)閉不全的主要癥狀和體征第5頁/共116頁6胸部的體表標(biāo)志胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)

第6頁/共116頁7胸廓的體表標(biāo)線

第7頁/共116頁8一、視診心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動(見后)心前區(qū)異常搏動（見后）第8頁/共116頁9心尖搏動1.正常心尖搏動代表左室搏動正常位置第9頁/共116頁102、心尖搏動移位第10頁/共116頁11左心室增大心尖搏動移位

第11頁/共116頁12心尖搏動強(qiáng)度與范圍改變第12頁/共116頁13

負(fù)性心尖搏動第13頁/共116頁14心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間異常搏動

—肺動脈高壓、正常年輕人胸骨左緣3~4肋間搏動

—右室肥大劍突下搏動

—右室肥大、腹主動脈搏動

第14頁/共116頁15心前區(qū)異常搏動示例第15頁/共116頁16二、觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動（見后）震顫（見后）心包摩擦感

1、手法2、檢查內(nèi)容第16頁/共116頁17抬舉性心尖搏動心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動可使手指尖端抬起持續(xù)至第二心音開始

第17頁/共116頁18表2-5-4心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時(shí)相常見病變

胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全

第18頁/共116頁19三、叩診

第19頁/共116頁20三、叩診

第20頁/共116頁21叩診方法叩診順序正常心濁音界

第21頁/共116頁22表2-5-5正常成人心相對濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2~3II2~32~3III3.5~4.53~4IV5~6V7~9

(左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm)第22頁/共116頁23心濁音界各部的組成

第23頁/共116頁24心濁音界改變及其臨床意義

第24頁/共116頁25

雙心室增大第25頁/共116頁26

左心房、肺動脈擴(kuò)大第26頁/共116頁27

升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張第27頁/共116頁28

心包積液第28頁/共116頁29

心包積液第29頁/共116頁30四、聽診心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序

第30頁/共116頁31聽診內(nèi)容

心率心律心音額外心音心臟雜音第31頁/共116頁32

心率

正常范圍成人60-100次/分

<3歲兒童（>100次/分以上）心動過速與心動過緩

第32頁/共116頁33

心律

期前收縮—二聯(lián)律與三聯(lián)律

第33頁/共116頁34

心律

心房纖顫聽診特點(diǎn)：心律絕對不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等短拙脈

第34頁/共116頁35

心音

第35頁/共116頁36正常心音

第36頁/共116頁37表7第一、二心音間的區(qū)別

第一心音第二心音

聲音特點(diǎn)音強(qiáng)、調(diào)低、時(shí)限長音弱、調(diào)高、時(shí)限短最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動和同時(shí)出現(xiàn)稍遲出現(xiàn)頸動脈關(guān)系心音之間的距離

S1到S2較短S2到下次S1較長

第37頁/共116頁38第三心音

出現(xiàn)于心室舒張?jiān)缙谠谛募獠考捌鋬?nèi)上方較易聽到

低鈍而短促

第38頁/共116頁39第四心音

出現(xiàn)于心室舒張晚期

基本為病理性

偶見于正常老年人

第39頁/共116頁40心音改變及其臨床意義

第40頁/共116頁41心音改變及其臨床意義

S1增強(qiáng)—二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲亢、完全性AVB

第41頁/共116頁42心音改變及其臨床意義

S1減弱

—二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭

S1強(qiáng)弱不等

—房顫、完全性AVB

第42頁/共116頁43心音改變及其臨床意義

S2增強(qiáng)

—高血壓（A2增強(qiáng)）肺心?。≒2增強(qiáng)）左向右分流的先心病

第43頁/共116頁44心音改變及其臨床意義

S2減弱

—低血壓主A瓣狹窄或關(guān)不全肺A瓣狹窄或關(guān)不全

第44頁/共116頁45

心音分裂

S1或S2的兩個(gè)主要成分之間間距延長聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音

S1分裂見于右束支阻滯

偶見于正常年青人第45頁/共116頁46

S2分裂

第46頁/共116頁47

S2分裂

生理性分裂

第47頁/共116頁48

通常分裂見于：完右、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損

第48頁/共116頁49

固定分裂見于房間隔缺損

第49頁/共116頁50

反常分裂

（逆分裂）

見于完左、主動脈瓣狹窄等

第50頁/共116頁51

額外心音—正常心音之外聽到的附加心音收縮期額外心音肺動脈收縮期噴射音

第51頁/共116頁52

主動脈收縮期噴射音

見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、高血壓第52頁/共116頁53

收縮中晚期喀喇音

見于二尖瓣脫垂等第53頁/共116頁54

舒張期額外心音（1）奔馬律—舒張?jiān)缙诒捡R律舒張晚期奔馬律重疊奔馬律（2）開瓣音（見后）

（3）心包叩擊音（4）腫瘤撲落音第54頁/共116頁55舒張?jiān)缙诒捡R律（第三心音奔馬律）聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在S2之后聽診部位：心尖部或其內(nèi)側(cè)臨床意義：嚴(yán)重心肌損害或心功能不全

第55頁/共116頁56表8室性奔馬律與第三心音鑒別要點(diǎn)

室性奔馬律第三心音

臨床意義重癥心臟病患者正常兒童及青少年心率>100次/分正常心率與S1和S2之間與S1和S2間隔距S2較近的距離大致相等心音性質(zhì)

性質(zhì)相近音調(diào)較低

第56頁/共116頁57舒張晚期奔馬律（房性奔馬律）

聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱距S2較遠(yuǎn)，距S1近聽診部位：心尖部稍內(nèi)側(cè)臨床意義：肥厚型心肌病、高血壓心臟病等

第57頁/共116頁58重疊型奔馬律舒張?jiān)缙?晚期奔馬律臨床意義：心肌病或心力衰竭

第58頁/共116頁59開瓣音臨床意義：見于二尖瓣狹窄聽診特點(diǎn)：音調(diào)高、短促、響亮、清脆，呈拍擊樣

第59頁/共116頁60三音心律

第60頁/共116頁61表8幾種主要三音律及S2分裂的比較

鑒別點(diǎn)第三心音舒張?jiān)缙诒捡R律開瓣音S2分裂

聽診部位心尖部或心尖部或其內(nèi)心尖部稍肺動脈其上方上方內(nèi)側(cè)瓣區(qū)

最響部位左側(cè)臥位仰臥或左側(cè)臥位仰或坐位同左聲音性質(zhì)音較弱音調(diào)低鈍音調(diào)高音短促音調(diào)較低有時(shí)響亮而清脆調(diào)較高出現(xiàn)時(shí)間舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谑鎻埰诘拈_始與第二心音0.12~約0.15s約0.07s0.03s~

的時(shí)距0.18s

0.05s

臨床意義健康兒童嚴(yán)重心肌損害器質(zhì)性健康青少

青年或心功能不全二閉年、PH第61頁/共116頁62

心包摩擦音

第62頁/共116頁63

心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制

第63頁/共116頁64

心臟雜音雜音的特性與聽診要點(diǎn)

最響部位與傳導(dǎo)方向心動周期中的時(shí)期雜音性質(zhì)雜音強(qiáng)度雜音的形態(tài)體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響第64頁/共116頁65雜音的分級

第65頁/共116頁66雜音的形態(tài)

第66頁/共116頁67

心臟雜音雜音的臨床意義

功能性雜音—無害性雜音生理性雜音相對性雜音器質(zhì)性雜音

第67頁/共116頁68

心臟雜音

第68頁/共116頁69

生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別

第69頁/共116頁70

心臟雜音典型雜音示例

二尖瓣狹窄時(shí)心尖部舒張期雜音

舒張中、晚期

低調(diào)、隆隆樣遞增型雜音常伴有震顫局限、不傳導(dǎo)第70頁/共116頁71典型雜音示例

主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音

舒張?jiān)缙?/p>

柔和、嘆氣樣遞減型雜音向胸骨左緣、心尖部傳導(dǎo)前傾坐位時(shí)最清楚

第71頁/共116頁72

主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣區(qū)雜音傳導(dǎo)

第72頁/共116頁73典型雜音示例

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)心尖部收縮期雜音

粗糙、吹風(fēng)樣響亮、高調(diào)強(qiáng)度3/6級以上持續(xù)時(shí)間長全收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)第73頁/共116頁74

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)心尖部雜音傳導(dǎo)

第74頁/共116頁75典型雜音示例主動脈瓣狹窄時(shí)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音

噴射性響亮而粗糙常伴有震顫向頸部傳導(dǎo)第75頁/共116頁76

主動脈瓣狹窄時(shí)主動脈瓣區(qū)雜音傳導(dǎo)

第76頁/共116頁77典型雜音示例室間隔缺損時(shí)胸骨左緣收縮期雜音

噴射性響亮而粗糙常伴有震顫

第77頁/共116頁78典型雜音示例動脈導(dǎo)管未閉時(shí)胸骨左緣連續(xù)性雜音

粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣持續(xù)整個(gè)心動周期常伴有震顫第78頁/共116頁79收縮期雜音的臨床意義

第79頁/共116頁80舒張期雜音的臨床意義

第80頁/共116頁81器質(zhì)性雜音與相對性雜音的鑒別

第81頁/共116頁82血管檢查視診（inspection）觸診（palpation）聽診（auscultation）血壓（bloodpressure）第82頁/共116頁83一、視診頸靜脈怒張肝—頸靜脈反流征見于右心功能不全、心包積液等毛細(xì)血管搏動征見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血第83頁/共116頁84二、觸診脈搏選擇淺表動脈以食指、中指和環(huán)指指腹觸診兩側(cè)均須觸診視病情需要，可檢查上下肢多處動脈第84頁/共116頁85脈率生理?xiàng)l件下：成人60-100次/分，平均72次/分

兒童90次/分嬰幼兒130次/分

老年和健康青壯年偏慢

餐后、活動后及情緒激動時(shí)偏快脈率與心率一致

第85頁/共116頁86脈率病理?xiàng)l件下

脈率增快見于—心衰、快速心律失常

—休克、甲亢、發(fā)熱脈率減慢見于—傷寒（相對緩脈）

—病竇、房室傳導(dǎo)阻滯脈率少于心率—房顫、早搏第86頁/共116頁87脈律（1）正常人脈律較規(guī)則（2）兒童、青少年有竇性心律不齊（3）各種心律失?？墒姑}律不規(guī)則如房顫、早搏、傳導(dǎo)阻滯第87頁/共116頁88脈搏緊張度（1）檢查方法（2）臨床意義

壓力越大反映收縮壓越高摸到缺乏彈性的條索狀血管示動脈硬化第88頁/共116頁89脈搏強(qiáng)弱洪脈—脈搏強(qiáng)且振幅大見于高熱、甲亢、細(xì)脈脈搏減弱而振幅低見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄、休克等第89頁/共116頁90脈波

(1)正常波形由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。

(2)水沖脈脈搏驟起驟落，急促有力，如潮漲潮落見于收縮壓增高或偏高，而舒張壓降低使脈壓增大的情況，如主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。第90頁/共116頁91各種脈搏波形

第91頁/共116頁92脈波

(3)重搏脈

(4)交替脈

指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏

(5)無脈脈搏消失、同時(shí)該部位血壓也測不出，見于嚴(yán)重休克或多發(fā)性大動脈炎第92頁/共116頁93脈波

(6)奇脈

是指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象奇脈的產(chǎn)生與左心搏出量的變化有關(guān)常見于縮窄性心包炎、心包積液等第93頁/共116頁94三、聽診槍擊音與Duroziez雙重雜音動脈雜音靜脈雜音

頸靜脈營營聲腹壁靜脈營營聲第94頁/共116頁95槍擊音

在外周較大動脈處，輕放聽診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血等。Duroziez雙重雜音第95頁/共116頁96動脈雜音

甲亢—頸部血管連續(xù)性雜音多發(fā)性大動脈炎狹窄部位可聽到收縮期雜音腎動脈狹窄上腹或腰背部可聽到收縮期雜音外周動靜脈瘺病變部位可聽到連續(xù)性雜音第96頁/共116頁97三、血壓測量方法

(1)直接測壓法

(2)間接測量法（汞柱式、彈簧式、電子式）第97頁/共116頁98三、血壓操作規(guī)則檢測前半小時(shí)禁煙、酒、茶及咖啡安靜休息5分鐘后測量右上肢輕度外展，肘與心臟同一平面袖帶下緣距肘窩3cm左右聽到動脈搏動第1聲為收縮壓最終聲音消失時(shí)的血壓值為舒張壓第98頁/共116頁99三、血壓血壓標(biāo)準(zhǔn)第99頁/共116頁100三、血壓血壓變動的臨床意義高血壓—原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓的鑒別可從以下幾方面：

(1)家族史

(2)發(fā)病年齡

(3)既往病史

(4)高血壓的臨床表現(xiàn)等第100頁/共116頁101三、血壓血壓變動的臨床意義低血壓—血壓低于90/60~50mmHg

見于休克、心衰、心肌梗死、生理性等雙側(cè)上肢血壓差別顯著見于多發(fā)性大動脈炎第101頁/共116頁102三、血壓血壓變動的臨床意義上下肢血壓差異常正常下肢血壓高于上肢20－40mmHg

下肢血壓等于或低于上肢示主動脈縮窄第102頁/共116頁103三、血壓血壓變動的臨床意義脈壓改變脈壓增大

40mmHg，見于甲亢、主動脈、瓣關(guān)閉不全等脈壓縮小

30mmHg，見于心包積液、主動脈瓣狹窄及嚴(yán)重衰竭病人第103頁/共116頁104循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄mitralstenosis二尖瓣關(guān)閉不全mitralinsufficiency主動脈瓣狹窄aorticstenosis主動脈瓣關(guān)閉不全aorticinsufficiency心包積液