心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和冠心病心理障礙

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和冠心病心理障礙第1頁/共49頁心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和冠心病心理障礙第2頁/共49頁目錄冠心病心理障礙的狀況和危害心理障礙的治療運(yùn)動(dòng)康復(fù)對心理障礙的作用第3頁/共49頁心臟病人的心理障礙40-50%的心肌梗死的患者有較高程度的焦慮和恐懼,在一年的隨訪中,大約1/5的病人仍然有焦慮的存在，冠心病5-23%和有胸痛患者30-61%有驚恐障礙（PD）出院后6個(gè)月內(nèi),抑郁癥的發(fā)生率在20%-30%之間,有3%的病人盡管功能得到恢復(fù),但長期存在抑郁和焦慮配偶的焦慮和抑郁水平=或>患者第4頁/共49頁40%伴有抑郁(AHCPR,1993)45%伴有抑郁焦慮冠心病患者心肌梗塞患者第5頁/共49頁急性心肌梗塞患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房（ICU）后的情緒變化焦慮期出監(jiān)護(hù)病室時(shí)焦慮期心理否認(rèn)期憂郁期(李心天,1998)第6頁/共49頁第7頁/共49頁我院已確診的冠心病患者的心理障礙

資料選取2001年1月~2005年12月在我院住院，經(jīng)過臨床癥狀、活動(dòng)平板試驗(yàn)、冠脈造影或心肌酶學(xué)檢查確診的冠心病患者232例，其中冠脈介入治療（PCI）102例，冠脈旁路植術(shù)（CABG）130例，所有患者在出院前用90條癥狀自評量表進(jìn)行心理狀態(tài)評定第8頁/共49頁癥狀自評量表評分結(jié)果的比較冠心病組癥狀自評量表總分顯著高于正常成人常模（P〈0.05），進(jìn)行單項(xiàng)分析后發(fā)現(xiàn)，主要是軀體化、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性5個(gè)因子顯著高于正常成人常模（P〈0.05~〈0.01）第9頁/共49頁

冠心病患者與正常成人常模之間癥狀自評量表（SCL-90）總分與各因子分的比較

冠脈介入組正常成人常模t值P值軀體化1.708±0.6521.681±0.5141.2470.001強(qiáng)迫1.583±0.6091.513±0.4790.9350.352人際關(guān)系敏感1.452±0.5961.329±0.3971.7450.084抑郁1.585±0.6491.457±0.4191.6580.1焦慮1.624±0.6891.292±0.4492.8160.006敵對1.539±0.6301.411±0.4311.6980.092恐怖1.506±0.6911.279±0.4122.7920.006偏執(zhí)1.358±0.5501.202±0.3132.4240.017精神病性1.389±0.5181.266±0.3112.20.046癥狀自評量評表總分141.938±51.585129.185±31.7852.0910.039第10頁/共49頁心血管疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙將導(dǎo)致加重功能性殘疾，夸大軀體不適不愿意配合心血管疾病的治療并干預(yù)康復(fù)治療不必要的自我限制活動(dòng)，阻礙了完全恢復(fù)職業(yè)和社會(huì)能力的進(jìn)程誘發(fā)心肌梗塞的危險(xiǎn)性升高，試驗(yàn)中看到發(fā)作時(shí):左心功能減弱，導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)異常和冠脈痙攣嚴(yán)重影響預(yù)后，導(dǎo)致心血管疾病的死亡率上升伴憂郁焦慮者花費(fèi)高4倍多平均9504美元對2146美元第11頁/共49頁第12頁/共49頁第13頁/共49頁目錄冠心病心理障礙的狀況和危害心理障礙的診斷和治療運(yùn)動(dòng)康復(fù)對心理障礙的作用第14頁/共49頁

抑郁癥的診斷以情緒低落為主要特征,表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕,且持續(xù)至少

2周,另外還伴有下列癥狀中的4項(xiàng)。

對日常生活喪失興趣,無愉快感精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評價(jià)過低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難,自覺思考能力顯著下降

失眠、早醒,或睡眠過多食欲不振,體重明顯減輕性欲明顯減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭,自殺(DSMIV,1994)第15頁/共49頁考慮有恐懼(PD)障礙的診斷有冠心病不能用生理學(xué)上基礎(chǔ)解釋的心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)過分關(guān)注他們的身體，述說種種非特異性的癥狀有逃避行為第16頁/共49頁治療內(nèi)容冠心病二級預(yù)防治療藥物治療心理治療運(yùn)動(dòng)治療第17頁/共49頁二級預(yù)防冠心病AABBCCDDEE方案Aspirin+ACEIBeta-block+BloodcontrolCholesterol+CigaretteceasingDiabetes+DietExercise+Education第18頁/共49頁藥物治療第19頁/共49頁神經(jīng)遞質(zhì)功能和心理障礙情緒癥狀功能低下

5-羥色胺去甲腎上腺素多巴胺遞質(zhì)下降:結(jié)果第20頁/共49頁針對神經(jīng)遞質(zhì)的作用機(jī)理治療早期能快速提高DA或NA功能的藥物促進(jìn)動(dòng)力恢復(fù)阻斷乙酰膽堿、組胺或sigma受體可增強(qiáng)早期抗焦慮作用第21頁/共49頁常用抗抑郁藥物的分類單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）四環(huán)類抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑去甲腎上腺素及選擇性5-羥色胺雙重作用抗抑郁劑（NaSSA）其他第22頁/共49頁抑郁治療目標(biāo)：全面改善癥狀，尤其是三大主癥藥物：療效確實(shí)，起效快，服用方便，副反應(yīng)小，首選SSRI療程：大多用藥2周左右起效，較長時(shí)間維持治療─6~8個(gè)月（首次急性發(fā)作）、3~5年（2次發(fā)作）、終生（3次以上發(fā)作，老年患者）第23頁/共49頁心理治療說理疏導(dǎo)法暗示療法認(rèn)知療法自我控制療法松弛療法娛樂療法疏泄療法移情療法系統(tǒng)脫敏療法爆破療法厭惡療法行為矯正治療音樂治療生物反饋治療第24頁/共49頁心理治療注意事項(xiàng)理解和同情主訴藥物病情傾聽詢問和了解詳細(xì)問診了解心態(tài)安慰和保證答疑和解惑第25頁/共49頁目錄冠心病心理障礙的狀況和危害心理障礙的診斷和治療運(yùn)動(dòng)康復(fù)對心理障礙的作用第26頁/共49頁運(yùn)動(dòng)療法對心理障礙的作用通過運(yùn)動(dòng)鍛煉,穩(wěn)定抑郁癥患者的情緒,提高心理承受能力.身體活動(dòng)和參與體育鍛煉,增強(qiáng)信心,提高活力,幫助改善思考方式,恢復(fù)對生活的自我控制能力.通過體育鍛煉使抑郁癥患者的注意力轉(zhuǎn)移、情感發(fā)泄、興趣改變、緊張程度得到松弛,消除情緒障礙,達(dá)到心理平衡第27頁/共49頁howexercisereducessymptomsofdepressionandanxiety?isn'tfullyunderstood.Someevidencesuggeststhatexerciseraisesthelevelsofcertainmood-enhancingneurotransmittersinthebrain.Exercisemayalsoboostfeel-goodendorphins(內(nèi)啡肽

),releasemuscletension,helpyousleepbetter,andreducelevelsofthestresshormonecortisol（可的松）.Italsoincreasesbodytemperature,whichmayhavecalmingeffects.Allofthesechangesinyourmindandbodycanimprovesuchsymptomsassadness,anxiety,irritability,stress,fatigue,anger,self-doubtandhopelessness.第28頁/共49頁運(yùn)動(dòng)療法的其它作用運(yùn)動(dòng)使HDL-C/LDL-C比值增高，增加胰島素的敏感性，減少血小板聚集性，增加纖溶性，減肥冠心病患者經(jīng)過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加功能貯量10%～30%增大冠脈直徑(動(dòng)物試驗(yàn))第29頁/共49頁杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究結(jié)果一百五十六名嚴(yán)重精神抑郁癥患者男性五十歲以上分為三組進(jìn)行試驗(yàn)，一組每周運(yùn)動(dòng)三次，每次半小時(shí)；第二組只靠治抑郁癥的藥Zoloft治療(主要成份為Sertraline)，第三組吃藥運(yùn)動(dòng)兼行十六周后,三組病人的病情都有顯著的改善，結(jié)果示運(yùn)動(dòng),效果和吃藥組或吃藥運(yùn)動(dòng)并行一樣好。六個(gè)月，運(yùn)動(dòng)組成績最好--抑郁癥再發(fā)的比例最低，只有百分之八。藥物組病情再現(xiàn)率高達(dá)百分之三十八，吃藥兼運(yùn)動(dòng)組也有百分之三十一

第30頁/共49頁此一研究的重要結(jié)論是，運(yùn)動(dòng)的效果更持久，能貫徹「經(jīng)常運(yùn)動(dòng)」守則的病人復(fù)發(fā)率較低。小組成員起初假設(shè)運(yùn)動(dòng)兼吃藥組應(yīng)該會(huì)有相加相乘效果，結(jié)果并不然，大概因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)組的病人較主動(dòng)去改善病情。服藥是被動(dòng)的療法，而作運(yùn)動(dòng)的病人也許對病情較有「自我掌握」感，隨著病情改善，也有較大的成就感一旦作運(yùn)動(dòng)的病人感覺病情有進(jìn)步，他們會(huì)更喜歡運(yùn)動(dòng)，越運(yùn)動(dòng)他們又感覺越好，產(chǎn)生治療的「良性循環(huán)」。不過，研究小組提醒大家不要把運(yùn)動(dòng)當(dāng)作提振情緒、驅(qū)趕抑郁沮喪的萬靈丹，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)對象并不包括精神病嚴(yán)重到有自殺傾向或近乎發(fā)瘋的病人第31頁/共49頁“It‘snotamagicbullet,butincreasingphysicalactivityisapositiveandactivestrategy（戰(zhàn)略）tohelpmanagedepressionandanxiety,"

KristinVickers-Douglas,Ph.D.,apsychologistatMayoClinic,Rochester,Minn.第32頁/共49頁心臟康復(fù)的概念

WHO把心臟康復(fù)定義為要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神(mental)和社會(huì)狀況的活動(dòng)總和。從而使病人通過自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。措施：運(yùn)動(dòng)療法和二級預(yù)防的健康教育、心理支持康復(fù)計(jì)劃中的康復(fù)終點(diǎn)之一是減少灰心和沮喪的心理，增強(qiáng)恢復(fù)正?；顒?dòng)的信心等。第33頁/共49頁心臟康復(fù)的概念體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)該是康復(fù)的一部分心理、社會(huì)和職業(yè)的因素，在康復(fù)的成敗上占重要的地位第34頁/共49頁運(yùn)動(dòng)療法住院康復(fù)期：急性心肌梗死7步方案出院期運(yùn)動(dòng)采用運(yùn)動(dòng)處方：步行、慢跑、游泳、踩單車恢復(fù)期：同上第35頁/共49頁時(shí)間（周）

心臟康復(fù)階段I到階段III個(gè)自占時(shí)間的百分比急性心肌梗死7步方案第36頁/共49頁院外心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)評估危險(xiǎn)分層出院后2周-12周，運(yùn)動(dòng)類型：走步、座位踏車、手臂搖車、登梯、阻力訓(xùn)練第37頁/共49頁危險(xiǎn)性分層

低危層住院時(shí)無臨床并發(fā)癥無心肌缺血的證據(jù)心臟功能容量≥7METs左室功能正常（LVEF≥50%）無重要室性異位心律中危層ST段呈水平型或下斜型壓低≥2mm冠狀動(dòng)脈核素心肌灌注顯像的異常為可逆性左室功能中等或欠佳（LVEF35%-49%）心絞痛發(fā)作的形式改變或新近發(fā)生的心絞痛高危層以前或近期心肌梗死波及左室≥35%休息時(shí)LVEF≤35%運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下跌或上升＜10mmHg入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥24h心臟功能容量＜5METs，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降1mm住院中有充血性心力衰竭癥狀或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靶心率≤135bpm時(shí)ST段壓低≥2mm高度異常的室性異位心律第38頁/共49頁運(yùn)動(dòng)處方（ExercisePrescription）內(nèi)容強(qiáng)度（Intensity）頻度（Frequency）3-5次/周時(shí)間（Duration）30-40分鐘/次類型（Types）第39頁/共49頁確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的常用方法運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)：①%VO2max（最大攝氧量的百分?jǐn)?shù)）②HR（心率）③心率貯備法(Karvonen)④RPE（RatingofPerceivedExertion，自覺疲勞分級）⑤METs（MetabolicEquivalentofEnergy代謝當(dāng)量，簡稱梅脫）第40頁/共49頁靶心率（THR）一般根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)能達(dá)到最大心率來確定開始訓(xùn)練的目標(biāo)心率是最大心率的65%THR＝（210－Age）×60％~85％有些病人靜息心率快時(shí)，可以用75%Hrmax每次可以數(shù)10秒Pulse，乘6再計(jì)算HRtarget第41頁/共49頁靶心率根據(jù)Korvonen公式計(jì)算THR=(HRmax－HRrest)×(40%～50%)

＋HRrest第42頁/共49頁Borg制定的自我感覺勞累程度（RPE）自我勞累程度評分非常輕松6，7很輕松8，9輕松10，11有些困難12，13困難14，15很困難16，17非常困難18，19，20

第43頁/共49頁運(yùn)動(dòng)療法的種類及其優(yōu)缺點(diǎn)種類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)步行最為容易進(jìn)行，不需特殊設(shè)備游泳適合肥胖等病人需具備條件和注意安全踏車負(fù)荷