心衰合并心律失常的診治從病例到理念

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心衰合并心律失常的診治

------從病例到理念中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

湖南省心血管病介入治療中心

湖南省臨床介入質(zhì)量控制中心

國家衛(wèi)生部心血管介入治療(冠心病、心律失常、先心?。┡嘤?xùn)基地

周勝華

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病例一患者52歲，男，因陣發(fā)性心悸、胸悶5年，加重伴胸痛入院。入院時(shí)心電圖提示室上性心動(dòng)過速。一年前因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速曾行心內(nèi)電生理檢查為左側(cè)左側(cè)隱匿性旁道致順向型房室折返性心動(dòng)過速并行消融治療入院診斷：1、室上性心動(dòng)過速射頻消融后復(fù)發(fā)

2、冠心??？第3頁/共31頁

病例一第4頁/共31頁

病例一患者入院時(shí)因心動(dòng)過速發(fā)作近7h，胸前區(qū)悶痛較為明顯，予以心律平70mg靜脈推注，推注過程中心動(dòng)過速終止，但患者出現(xiàn)氣促明顯，坐位呼吸等急性左心衰表現(xiàn)一周后行冠狀動(dòng)脈造影提示冠脈多支多處狹窄；心內(nèi)電生理檢查仍為左側(cè)隱匿性旁道，并在冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端成功消融心臟超聲檢查提示LV：51mm，EF56%Pro-BNP：1800ng/ml

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病例一第6頁/共31頁

病例一第7頁/共31頁

病例一第8頁/共31頁

病例一第9頁/共31頁

病例一第10頁/共31頁

病例二患者55歲，男，因活動(dòng)后氣促，雙下肢浮腫2年，加重一周入院。入院時(shí)心電圖提示心房顫動(dòng)伴快速心室率。入院后予以心律平70mg靜脈推注，爾后140mg以1~2mg靜脈維持在心律平靜脈維持過程中患者再次出現(xiàn)心悸、胸悶，體表心電圖提示室性心動(dòng)過速心臟超聲檢查提示LV：58mm，EF42%Pro-BNP：3200ng/ml第11頁/共31頁

病例二第12頁/共31頁血栓抽吸導(dǎo)管吸出大量血栓PPCI術(shù)中心電監(jiān)護(hù)示室顫例3男，51歲，反復(fù)胸痛1月，加重4小時(shí)于2013.09.07入我院；臨床診斷為急性下壁、右室心梗；入院1h后急診CAG示RCA中段全閉，并見高血栓負(fù)荷；PPCI術(shù)中，患者突發(fā)心臟驟停，監(jiān)護(hù)示VF，立即予以電除顫1次后患者心跳恢復(fù)，ECG示快速房顫，遂予胺碘酮150mgiv，繼以300mg靜滴復(fù)律處理；行血栓抽吸后，靶病變部位血栓負(fù)荷顯著減少，中段見約90%殘余狹窄，遂在靶病變部位植入3.5*20mmDES，術(shù)后RCA遠(yuǎn)端恢復(fù)TIMI3級血流；第13頁/共31頁1.糾正心律失常2.抗心律失常藥物的致心律失常3.心血管不良反應(yīng)如心衰加重等4.藥物相互作用如增加地高辛血濃度等心衰患者急診心律失常到底如何處理？？？？？第14頁/共31頁心衰患者發(fā)生心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞缺血缺氧心肌異常神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)壓力負(fù)荷改變電解質(zhì)紊亂其他原因Heartfailure第15頁/共31頁心衰患者常見的心律失常室上性心動(dòng)過速等2緩慢性心律失常4房性心律失常如心房顫動(dòng)、房速等31室性心律失常33第16頁/共31頁

心力衰竭的流行病學(xué)（1）

全球約1500~2000萬患者慢性心力衰竭非持續(xù)性室速發(fā)病率30％-80％美國2007年統(tǒng)計(jì)報(bào)告：全美心力衰竭患者約520萬人，年新增55萬人，年死亡近30萬人，醫(yī)療費(fèi)用支出332億美元。美國每年SCD約40-46萬，占成人患病率0.1％-0.2％。我國流行病學(xué)研究：

心力衰竭發(fā)病率為0.9％，約有400萬患者。

猝死發(fā)病率為13％。每年60萬心力衰竭患者猝死，50％死于惡性心律失常。第17頁/共31頁心力衰竭的流行病學(xué)（2）病因譜：冠心病居首位

風(fēng)濕性瓣膜病的比例逐年下降

高血壓病所占比例漸趨上升心力衰竭死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）第18頁/共31頁2014中國心力衰竭指南更新要點(diǎn)1.擴(kuò)大醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)范圍：

黃金搭檔-----金三角

明顯降低心力衰竭患者CSD2.推薦使用伊劃布雷定：

心率降低8-11次/min，心血管疾病死亡率和心力衰竭住院率降低18%新靶點(diǎn)第19頁/共31頁惡性心律失常治療原則原發(fā)疾病的治療----惡性心律失常治療的關(guān)鍵

----改善心肌缺血

----糾正心力衰竭誘發(fā)因素的解除

----糾正電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)

----停用致心律失常的藥物終止心律失常改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第20頁/共31頁治療總體原則A.首先識別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙

B.其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因C.衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

D.兼顧治療與預(yù)防

E.心律失常本身的處理心律失常緊急處理原則心律失常緊急處理專家共識.中華心血管病雜志2013;41(5):363-373.第21頁/共31頁《共識》目的和背景目的：

普及心律失常緊急處理知識推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療背景：心律失常的急性發(fā)作期需要迅速判斷、緊急處理臨床實(shí)踐中存在一定程度的不規(guī)范，治療不足和過度治療目前無專用的抗心律失常治療指南既往指南實(shí)用性、規(guī)范性不足

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急性心衰合并心律失常藥物治療的幾個(gè)原則問題

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)20101.急性心衰時(shí)的快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。2.竇速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房速重點(diǎn)是基礎(chǔ)病和心衰的治療，目的是減慢心率。3.心衰新發(fā)房顫，心率快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律（I，C）。如病情穩(wěn)定或電復(fù)律復(fù)發(fā)，可用胺碘酮靜注復(fù)律或維持竇律（IIa，C）。（依布利特、普羅帕酮均不能用III，A）。第23頁/共31頁急性心衰合并心律失常藥物治療的幾個(gè)原則問題

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)20104.急性心衰中的慢性房顫治療以減慢心率為主，首選地高辛和毒K（Ｉ，Ｂ），或再加用胺碘酮（ｉｖ１５０－３００ｍｇＩ，Ｂ）。不用Ｂ受體阻滯劑。５．急性心衰伴室早常見，主要治療心衰和注意電解質(zhì)。６．心衰伴室速，首選電復(fù)律并加胺碘酮１５０ｍｇ靜脈注射，繼以１ｍｇ／ｍｉｎｘ６小時(shí)，０．５／ｍｉｎｘ１８小時(shí)維持。第24頁/共31頁急性心衰合并心律失常藥物治療的幾個(gè)原則問題

７．急性心衰合并心律失?？惯x擇利多卡因（ＩＩｂ，Ｃ），但劑量不要太大，７５－１５０ｍｇ靜脈注射，２－４ｍｇ／ｍｉｎ維持一天左右。８．慢心律失常如無血流動(dòng)力學(xué)改變不需處理，有改變或加重心衰及高度ＡＶＢ，心室率低于５０次／ｍｉｎ的竇緩，建議臨時(shí)起搏。第25頁/共31頁利多卡因-----老藥新認(rèn)識1.縮短浦肯野纖維動(dòng)作電位；2.對缺血、酸中毒的心肌細(xì)胞興奮性作用強(qiáng)；3.獲得性長QT并發(fā)多形VT時(shí)，靜注硫酸鎂無效時(shí)，加用可得顯效；4.副作用多發(fā)生在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，可防；心外副作用少；5.如有效，口服可選IIb慢心律；6.已用450-600mg胺碘酮無效的VT，改用可有效第26頁/共31頁鑒于β受體阻滯劑在心衰治療中的有效性，推薦其用于LVEF≤40%的心衰患者.(StrengthofEvidence=A)β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI應(yīng)作為LVEF≤40%無癥狀心衰患者的常規(guī)治療

Post-MI(StrengthofEvidence=B)

NonPost-MI(StrengthofEvidence=C)失代償?shù)男乃セ颊呓?jīng)過容量優(yōu)化治療，在不需要利尿劑和血管活性藥物干預(yù)下，應(yīng)在住院期間從小劑量開始使用β受體阻滯劑.(StrengthofEvidence=B)RecommendationsforBetaAdrenergicReceptor

BlockersJCardFail.2010Jun;16(6):e1-194.第27頁/共31頁2.地高辛劑量應(yīng)個(gè)體化。大多數(shù)人劑量為0.125mg/d，血清濃度＜1.0ng/mL.EOL:B1.對于接受系統(tǒng)治療仍有癥狀的左室功能不全患者，地高辛可以改善患者的癥狀.

EOL:B3.地高辛可用來控制心衰房顫患者的心室率。EOL:B4.不推薦使用大劑量（＞0.125mg/d

）的地高辛控制心室率.EOL:CRecommendationsforDigoxin第28頁/共31頁胺碘酮不能作為心衰患者心臟猝死的一級預(yù)防用藥/EOL:A對于植入ICD的心衰患者，胺碘酮減少ICD放電頻數(shù)/EOL:C充分考慮與其他藥