快速性心律失常鑒別診斷之一

快速性心律失常鑒別診斷之一第1頁/共18頁鑒別診斷三步驟RR間期差傳特性QRS波形態(tài)第2頁/共18頁步驟一、看RR間期絕對規(guī)整室上速單形性室速相對不整多形性室速絕對不整預(yù)激并房顫房顫并差傳排除室上速、單形性室速窄QRS波及寬QRS波鑒別流程第3頁/共18頁步驟二、差傳特性快速性心律失常絕對不整房顫并差傳預(yù)激并房顫相對不整多形性室速可排除房顫并差傳第4頁/共18頁房顫伴差傳特性根本原因在于較快的心房激動下傳造成束支的功能性傳導(dǎo)阻滯。故其不會出現(xiàn)預(yù)激合并房顫的心電圖特點(diǎn)，而是在房顫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)束支阻滯的圖形，以右束支阻滯居多；值得一提的是若心電圖記錄的時間足夠長，會發(fā)現(xiàn)束支阻滯是間斷出現(xiàn)的第5頁/共18頁房顫伴差傳特性第6頁/共18頁房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯第7頁/共18頁步驟三、看QRS波形QRS波形預(yù)激并房顫QRS波為融合波，極性不變，形態(tài)基本一致——前半部分隨前R-R間期長短的變化而變化，即前R-R周期越長，則預(yù)激成分越小，反之亦然；而后半部分相對保持不變多形性室速R-R間期不等，但長短變化的程度相比預(yù)激綜合征合并房顫者要小，QRS波的極性和QRS波前、中、后各個部分，均多變第8頁/共18頁預(yù)激合并房顫第9頁/共18頁多形性室速第10頁/共18頁心電圖室上傳的心電圖絕對不整，排除室上速、單形性室速，QRS形成基本相同，排除多形性室速，最后鑒別是預(yù)激伴房顫及房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯，此QRS波形符合左束支傳導(dǎo)阻滯圖形第11頁/共18頁第12頁/共18頁第13頁/共18頁第14頁/共18頁預(yù)激綜合征伴房顫特點(diǎn)寬QRS心動過速，偶見窄QRS（第3幅圖），長R-R>2倍短R-R，全圖看不到P波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS正向一致性，首先考慮房顫伴預(yù)激。但按照一些人的觀點(diǎn)：寬QRS心動過速V1呈左兔耳型診斷室速，有點(diǎn)矛盾。所以這樣的圖做心電向量圖一目了然！預(yù)激與室速的向量圖完全不一樣！開展心電向量圖檢查，有利于這樣的心電圖診斷；其次，給出轉(zhuǎn)復(fù)圖也有利于鑒別診斷QRS波寬大，形態(tài)多變，RR間期不等，胸導(dǎo)聯(lián)主波向上，起始部有預(yù)激波，考慮房顫伴有A型預(yù)激。第三幅圖倒數(shù)第5和倒數(shù)第12個QRS波群形態(tài)與室性融合相似，考慮旁道沒有下傳！不符合室性融合波的條件，室性融合波一般是提前的，現(xiàn)在明顯延遲出現(xiàn)，沒有落在前面的寬QRS波的出現(xiàn)規(guī)律中。房顫伴預(yù)激綜合征時，心率越快QRS時限越寬，心率越慢，往往QRS波越窄。第15頁/共18頁預(yù)激綜合征伴房顫特點(diǎn)預(yù)激心電圖的特征性改變表現(xiàn)在QRS波群的起始部位有因旁路提前除極的部分心室肌所形成的δ波，表現(xiàn)為QRS升支的起始部位圓鈍。V1導(dǎo)聯(lián)因旁路的位置不同QRS波群形態(tài)變化極大，引起V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯改變樣的旁路為右側(cè)旁路，須與左束支阻滯相鑒別。如旁路位于右前間隔，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈QR型，初始的r波消失，除此之外的旁路，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群均呈rS型。其他部位的旁路QRS波群還會有相應(yīng)的改變。而QRS波群的終末部位與房室結(jié)