后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的再認(rèn)識(shí)

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的再認(rèn)識(shí)外科醫(yī)師必須經(jīng)歷的四個(gè)階段熟練模仿生疏超越2021/1/122ENBLOCK（整塊）切除2ERAS（快速康復(fù)）的積極實(shí)施1無(wú)管化3解剖式-四面吊床法4后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)現(xiàn)已逐步取代腎上腺開(kāi)放性手術(shù)，我在大量腔鏡手術(shù)中有了以下四點(diǎn)新的認(rèn)識(shí)。22021/1/123快速康復(fù)外科〔fast-tracksurgery，F(xiàn)TS，enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕快速康復(fù)外科理念的提出極大地促進(jìn)了日間手術(shù)形式的開(kāi)展。ERAS是2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet率先報(bào)道，其定義是采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。ERAS的積極實(shí)施12021/1/124術(shù)中術(shù)后術(shù)前不常規(guī)備皮不使用術(shù)前針〔魯米那鈉、東莨菪堿〕術(shù)前6h禁固態(tài)食物、2h禁水術(shù)中麻醉嚴(yán)格控制液體量給予高?；颊咧贫▊€(gè)性化液體治療方案，以獲得最正確組織灌注術(shù)后鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評(píng)分，給予多形式鎮(zhèn)痛〔術(shù)中麻醉藥部分浸潤(rùn)，術(shù)后皮下局麻藥輸注，口服鎮(zhèn)痛藥〕術(shù)后4h進(jìn)水，6h進(jìn)流質(zhì)飲食ERAS（快速康復(fù)）的積極實(shí)施12021/1/125ENBLOCK（整塊）切除2“ENBLOCK〞即不探及腫瘤而將其整塊切除。優(yōu)點(diǎn)：選擇清楚的層面，可以防止皂化脂肪防止漏切腫瘤2021/1/126無(wú)管化33無(wú)需放置胃管、引流管和尿管，即實(shí)現(xiàn)了“無(wú)管化〞。有效緩解病人痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。明顯減少了感染等并發(fā)癥和極大地改善了患者生活質(zhì)量。2021/1/127解剖式-四面吊床法4“四面吊床法〞流程介紹“四面吊床法〞手術(shù)錄像講解個(gè)人心得體會(huì)2021/1/12801腎周脂肪囊和腹膜面03腎上腺下極脂肪和腎上極面04腎上腺上極和膈肌面02腎周脂肪囊和腰大肌面“四面”“四面吊床法〞流程介紹2021/1/129腹膜腎上極膈肌腰大肌膈肌腎上極腹膜腰大肌“四面吊床法〞圖解2021/1/1210別離腎臟脂肪囊腹膜間隙，一般無(wú)血管區(qū)，假如是右側(cè)一直別離到下腔靜脈，暴露右側(cè)腎上腺的“炸彈〞1第一面腎上腺腫瘤腎臟下腔靜脈腹膜2021/1/1211別離腎臟脂肪囊和腰大肌平面，上至膈肌角，下至腎門(mén)處，對(duì)于大的腎上腺腫瘤，腎門(mén)處血管為第二“炸彈〞。此時(shí)腎上腺腫瘤形成“吊床〞。2腰大肌腎周脂肪囊第二面2021/1/1212在腎上腺頂端的牽扯下，切開(kāi)腎上腺腫瘤與腎上極，此處為腎上腺手術(shù)的平安的地帶，離斷該平面后，協(xié)助暴露中央靜脈并離斷。3腎上極腰大肌面腹膜面膈肌面第三面2021/1/12134離斷腎上腺腫瘤上極和膈肌面血管，腎上腺上動(dòng)脈一般較細(xì)，一般無(wú)粗大血管。腎上極腰大肌面腹膜面膈肌面第四面2021/1/1214四面吊床法〔一〕2021/1/1215四面吊床法〔二〕2021/1/1216四面吊床法〔三〕2021/1/1217腎上腺手術(shù)操作技巧個(gè)人心得體會(huì)一、平時(shí)腎上腺手術(shù)大多數(shù)比較小，遇到大腫瘤或術(shù)前發(fā)現(xiàn)血供豐富腫瘤，術(shù)中不慌不急，穩(wěn)打穩(wěn)扎，防止出血視野不清，嚴(yán)格按照四面吊床法手術(shù)步驟，手術(shù)一般均可成功。2021/1/1218腎上腺手術(shù)操作技巧個(gè)人心得體會(huì)一、大腎上腺腫瘤〔6cm左右〕腹膜后比經(jīng)腹有優(yōu)勢(shì)。1.腹膜后途徑比較熟悉，關(guān)鍵構(gòu)造不僅少且孤立，容易區(qū)分，主要“三管〞血管，腸管，輸尿管。2.以前認(rèn)為腹膜后空間小，目前看只要腹膜不破，空間足夠。3.腹膜后手術(shù)中應(yīng)保持大視野大格局切勿直奔主題，挖摳腫瘤。2021/1/1219腎上腺手術(shù)操作技巧個(gè)人心得體會(huì)二、大腎上腺腫瘤的血供主要來(lái)自于腫瘤前方，腰大肌側(cè)，術(shù)中步步為營(yíng)。Hamlock離斷每一束血管，保持視野明晰，防止術(shù)后血管回縮出血，血管離斷后腫瘤不會(huì)有大的出血。2021/1/1220腎上腺手術(shù)操作技巧個(gè)人心得體會(huì)三、下腔靜脈和腎上腺中央靜脈對(duì)于右側(cè)大腎上腺是手術(shù)關(guān)鍵。大腎上腺的中央靜脈往往比較粗，解剖時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，防止裂開(kāi)下腔靜脈。下腔靜脈破裂后，增加氣腹壓力，小的切口一般不出血，破口明晰，容易縫合。2021/1/1221腎上腺手術(shù)操作技巧個(gè)人心得體會(huì)四、大的腎上腺腫