婦科陰道流血的相關(guān)疾病

陰道流血是婦科患者就診的最常見的癥狀。婦女生殖道任何部位，包括宮體、宮頸、陰道和外陰，均可發(fā)生出血。雖然絕大多數(shù)出血來自宮體，但不論其源自何處，除正常月經(jīng)外均稱“陰道流血”。現(xiàn)在是1頁\一共有136頁\編輯于星期三陰道流血原因

1、卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：可引起異常子宮出血。包括無排卵性功能失調(diào)性子宮出血和排卵性月經(jīng)失調(diào)兩類。以及月經(jīng)間期卵泡破裂，雌激素水平短暫下降所致的子宮出血。2、與妊娠有關(guān)的子宮出血：常見的有流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、產(chǎn)后胎盤部分殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全。現(xiàn)在是2頁\一共有136頁\編輯于星期三3、生殖器炎癥：外陰潰瘍、急性陰道炎、急性宮頸炎、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎。4、生殖器腫瘤：子宮肌瘤是引起陰道流血的常見良性腫瘤，分泌雌激素的卵巢腫瘤（卵泡膜細胞瘤和顆粒細胞瘤）也可以引起陰道流血。惡性腫瘤如外陰癌、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、絨毛膜癌。卵巢顆粒細胞瘤屬于低度惡性腫瘤?，F(xiàn)在是3頁\一共有136頁\編輯于星期三5、損傷、異物：生殖道創(chuàng)傷如外陰陰道騎跨傷，性交所致處女膜或陰道損傷，均可發(fā)生出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器常并發(fā)子宮出血。幼女玩弄別針等而放入陰道也可以引起陰道出血。6、外源性性激素：雌激素和孕激素使用不當(dāng)（包括含性激素保健品使用不當(dāng)）可引起不規(guī)則子宮出血?，F(xiàn)在是4頁\一共有136頁\編輯于星期三7、與全身疾病有關(guān)的陰道流血：如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害等均可導(dǎo)致子宮出血。現(xiàn)在是5頁\一共有136頁\編輯于星期三陰道流血的形式1、經(jīng)血量增多：一次月經(jīng)的總失血量為經(jīng)量，正常經(jīng)量為30-50毫升，超過80毫升為月經(jīng)過多。見于多種疾病，子宮肌瘤、子宮腺肌病、放置宮內(nèi)節(jié)育器。2、周期不規(guī)則的陰道流血：多為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，但應(yīng)注意排除早期子宮內(nèi)膜癌。3、無任何周期可辨的長期持續(xù)陰道流血：現(xiàn)在是6頁\一共有136頁\編輯于星期三一般多為生殖道惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌。4、停經(jīng)后陰道流血：發(fā)生于育齡婦女，應(yīng)首先考慮與妊娠有關(guān)的疾病如流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎。如發(fā)生于絕經(jīng)過渡期（更年期），一般為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血。5、陰道流血伴白帶增多：考慮晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、粘膜下子宮肌瘤伴感染?，F(xiàn)在是7頁\一共有136頁\編輯于星期三6、接觸性出血：性交后或陰道檢查后立即有鮮血出現(xiàn)，多見于急性宮頸炎、早期宮頸癌、宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤。7、經(jīng)間期出血：發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14-15日，歷時3-4日且血量極少，偶有下腹疼痛及不適。8、經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血：月經(jīng)來潮前數(shù)日或來潮后數(shù)日持續(xù)少量陰道褐紅色分泌物現(xiàn)在是8頁\一共有136頁\編輯于星期三見于排卵性月經(jīng)失調(diào)、放置宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。9、絕經(jīng)多年后陰道流血：若流血量極少，歷時2-3日即凈，為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落引起的出血或萎縮性陰道炎；若流血量較多，流血持續(xù)不凈或反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌的可能。現(xiàn)在是9頁\一共有136頁\編輯于星期三10、間歇性陰道排出血性液體：應(yīng)警惕有輸卵管癌的可能。11、外傷后陰道流血：常見于其騎跨傷，流血量可多可少。現(xiàn)在是10頁\一共有136頁\編輯于星期三陰道流血相關(guān)疾病現(xiàn)在是11頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮肌瘤（Hysteromyoma）子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血.較大的肌壁間肌瘤：使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增大并影響子宮收縮，使附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)靜脈叢充血與擴張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤伴有壞死感染時，陰道可不規(guī)則流血或血樣膿性排液?，F(xiàn)在是12頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌(carcinomaoftheendometrium）子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，多為腺癌。好發(fā)年齡為60歲左右。是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤7%。一種是雌激素依賴型，臨床上常見于無排卵性疾病，分泌雌激素的卵巢腫瘤，長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女。另一種是非雌激素依賴型，惡性程度高，分化差，愈后不良?，F(xiàn)在是18頁\一共有136頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：陰道流血：最主要的癥狀，最常見為絕經(jīng)后陰道流血。陰道排液：1/3患者陰道排液量增多，呈漿液性或血水樣。疼痛：晚期癌腫壓迫周圍組織或神經(jīng)引起下腹及腰骶部酸痛。晚期患者可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)。現(xiàn)在是19頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素1.長期持續(xù)的雌激素刺激:長期排卵障礙：PCOS患者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性約為同齡女青年的４倍。產(chǎn)生雌激素的功能性卵巢腫瘤：如顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤?，F(xiàn)在是20頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素外源性雌激素：雌激素替代治療(ERT)與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)，應(yīng)用ERT者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性是未用ERT者的3~4倍，且與雌激素劑量及用藥時間有關(guān)。他莫昔芬現(xiàn)在是21頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素2.體質(zhì)因素肥胖、糖尿病、高血壓患者危險性增加。不孕：無排卵引起的不孕，患子宮內(nèi)膜癌危險性增加，內(nèi)膜癌患者中約15％～20％有不孕史。絕經(jīng)期延遲：絕經(jīng)年齡＞52歲者患子宮內(nèi)膜癌的危險性為49歲前絕經(jīng)者的2.4倍，絕經(jīng)期出現(xiàn)陰道流血的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險增加4倍。現(xiàn)在是22頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜增生與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關(guān)，腺體病變?yōu)橹鳌樯倭块g質(zhì)病變，少數(shù)內(nèi)膜增生可以發(fā)展成癌。ISGP（國際婦科病理協(xié)會）將其分為單純增生、復(fù)合增生和非典型增生，后者為癌前病變。子宮內(nèi)膜增生：單純性增生發(fā)生癌變1%，復(fù)雜性增生發(fā)生癌變3%,單純性不典型增生發(fā)生癌變8%，復(fù)雜性不典型增生發(fā)生癌變29%?，F(xiàn)在是23頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素3.遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史，患有卵巢癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者，危險性增加?，F(xiàn)在是24頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的病理類型：1、子宮內(nèi)膜樣癌：為最常見的病理類型，與雌激素和內(nèi)膜增生有關(guān)者，分化和預(yù)后一般較好?，F(xiàn)在是25頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的病理類型：2、漿液性腺癌即為UPSC，與雌激素和內(nèi)膜增生無關(guān)，惡性程度高，早期發(fā)生淋巴和上腹部轉(zhuǎn)移，預(yù)后差?，F(xiàn)在是26頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的病理類型：3、透明細胞癌少見類型，多見老年患者，常與子宮內(nèi)膜樣癌混合存在，預(yù)后較子宮內(nèi)膜樣癌差，I期的透明細胞癌的5年生存率僅為44%?，F(xiàn)在是27頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的分期子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO,1971）分期

腫瘤范圍

0期腺瘤樣增生或原位癌（不列入治療效果統(tǒng)計）Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度＞8cm

腺癌組織學(xué)分級:G1高分化腺癌

G2中分化腺癌（有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌）

G3低分化腺癌（大部分或全部為未分化癌）Ⅱ期癌累及宮體及宮頸，但局限于子宮，無子宮外病變Ⅲ期癌擴散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散超出真骨盆，累及膀胱及直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔以外遠處轉(zhuǎn)移Ⅳa癌侵犯附近器官，如膀胱、直腸受累

Ⅳb

癌有遠處轉(zhuǎn)移

現(xiàn)在是28頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO二0000）分期分級腫瘤范圍Ⅰ期ⅠAG1,2,3ⅠBG1,2,3ⅠCG1,2,3Ⅱ期ⅡAG1,2,3ⅡBG1,2,3Ⅲ期ⅢAG1,2,3

ⅢBG1,2,3ⅢCG1,2,3Ⅳ期ⅣAG1,2,3ⅣBG1,2,3

癌局限于宮體癌局限于子宮內(nèi)膜侵犯肌層≤1/2侵犯肌層＞1/2癌擴散至宮頸，但未超越子宮僅累及宮頸管腺體浸潤宮頸間質(zhì)癌局限或區(qū)域轉(zhuǎn)移癌浸潤至漿膜和附件，或腹水含癌細胞，或腹腔沖洗液陽性癌擴散至陰道癌轉(zhuǎn)移至盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)癌侵犯超出真骨盆或盆外播散癌浸潤膀胱粘膜和直腸粘膜遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是29頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的診斷1病史+癥狀+體征+分段刮宮病理2分段刮宮3其他輔助診斷方法：宮腔鏡檢查（直視宮腔取活檢送病理）彩超（內(nèi)膜厚度，有無贅生物及肌層受累）放射學(xué)檢查（子宮碘油造影、盆腔充氣造影、盆腔動脈造影、盆腔淋巴結(jié)造影）細胞學(xué)檢查（篩選）現(xiàn)在是30頁\一共有136頁\編輯于星期三4、鑒別診斷更年期功血老年性陰道炎子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉原發(fā)性輸卵管癌老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿子宮頸癌子宮肉瘤現(xiàn)在是31頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的治療子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)根據(jù)患者全身情況(年齡、有無其它合并癥)，術(shù)前對癌變累及范圍(臨床分期)及惡性程度估計(病理類型及分級)，選擇和制定相應(yīng)治療方案?，F(xiàn)在是32頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的治療早期患者：原則上以手術(shù)治療為主，按術(shù)后病理、手術(shù)分期及存在復(fù)發(fā)高危因素選用輔助治療。晚期患者：采用放射、手術(shù)、化療等綜合治療?，F(xiàn)在是33頁\一共有136頁\編輯于星期三手術(shù)治療全子宮切除(totalhysterectomy)：主要適用于0期及I期內(nèi)膜癌。擴大子宮全切除(extendedhysterectomy)即子宮次廣泛切除：即分離或不分離輸尿管，向下推膀胱，打開子宮直腸腹膜，切除陰道1～2cm，目的是減少陰道的復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在是34頁\一共有136頁\編輯于星期三手術(shù)治療廣泛全子宮切除+盆、腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)：被認為效果較佳。廣泛性全子宮切除術(shù)(redicalhysterectomy)：Ⅱ期癌已侵及宮頸通常采用宮頸癌的手術(shù)方式，即廣泛性全子宮切除術(shù)及后腹膜淋巴切除術(shù)?，F(xiàn)在是35頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移可能通過以下兩條途徑：經(jīng)輸卵管直接蔓延或癌細胞經(jīng)輸卵管進入腹腔種植于卵巢經(jīng)過子宮底部的集合淋巴管與卵巢集合淋巴管（在卵巢的下部吻合）

現(xiàn)在是36頁\一共有136頁\編輯于星期三有學(xué)者認為：年輕子宮內(nèi)膜癌患者更易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，故年輕患者不宜保留卵巢。有研究表明子宮內(nèi)膜癌單純?nèi)訉m切除術(shù)后，患者卵巢轉(zhuǎn)移總的發(fā)生率為6.7%，而約有3.9%的患者存在術(shù)中不可發(fā)現(xiàn)的隱性卵巢轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是37頁\一共有136頁\編輯于星期三放射治療體外照射：目前體外照射主要應(yīng)用加速器和鈷治療機單純放療：近年來，研究證實了內(nèi)膜癌單純放療效果良好。臨床I期5年生存率在70％以上，Ⅱ期也多在50％以上。但單純放療僅用于有手術(shù)禁忌證的病人和老年病人。腔內(nèi)治療現(xiàn)在是38頁\一共有136頁\編輯于星期三放射治療體外照射：目前體外照射主要應(yīng)用加速器和鈷治療機單純放療：近年來，研究證實了內(nèi)膜癌單純放療效果良好。臨床I期5年生存率在70％以上，Ⅱ期也多在50％以上。但單純放療僅用于有手術(shù)禁忌證的病人和老年病人。腔內(nèi)治療現(xiàn)在是39頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的激素治療

孕激素①長效孕激素用于子宮內(nèi)膜癌時，可使子宮內(nèi)膜向正常方向轉(zhuǎn)化，使內(nèi)膜癌組織逐漸萎縮，最后消失。②也有研究認為孕激素抑制子宮內(nèi)膜癌細胞的DNA合成。使組織學(xué)變化表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌的腺體異形和多形腺細胞減少，核分裂象減少，向高度分化方向發(fā)展，胞漿的顆粒嗜酸性增加及分泌空泡增多，最后腫瘤被增生的或萎縮的內(nèi)膜所替代。長效孕激素的抗癌機制：現(xiàn)在是40頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的激素治療

孕激素2.長效孕激素的其他治療作用：改善癌癥惡液質(zhì)：應(yīng)用孕激素后約80%以上的患者可有食欲增加，體重增加，惡液質(zhì)情況明顯改善。這種體重增加并不合并體內(nèi)的水鹽潴留減輕疼痛：大劑量孕激素可減輕晚期腫瘤的疼痛對骨髓的保護作用：化療聯(lián)合長效孕激素可使白細胞下降減少，對骨髓有一定的保擴作用。此外，曾有報道孕激素的使用可以增加放療的敏感性現(xiàn)在是41頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療1.適應(yīng)證：晚期子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期或Ⅳ期患者術(shù)后有可評估病灶，或有可評價療效的指標(biāo)如CAl25升高。復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)或未經(jīng)過放療或孕激素治療。估計存活期在3個月以上。4周內(nèi)未接受過化療；具有正常肝、腎功能，膽紅素及血液其他檢查指標(biāo)在正常范圍?，F(xiàn)在是42頁\一共有136頁\編輯于星期三療效評價①完全緩解(CR)：可評估腫瘤完全消失，CA125恢復(fù)正常(如果有升高)。②部分緩解(PR)：腫瘤最大垂直徑線至少減少50%，無新病灶出現(xiàn)。③穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大垂直徑線減少不足50％，或增大不足25％。④進展(PD)：腫瘤最大垂直徑線增加25%或更多，或出現(xiàn)新病灶?，F(xiàn)在是43頁\一共有136頁\編輯于星期三腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善，其對部分婦科惡性腫瘤的診治取得了與開腹手術(shù)相同的效果，腹腔鏡充分體現(xiàn)了微創(chuàng)、對盆腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。腹腔鏡輔助下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期(laparoscopicallyassistedsurgicalstagingofendometrialcancerLASS)

可完成子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)及手術(shù)分期。現(xiàn)在是44頁\一共有136頁\編輯于星期三腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)，主要局限于臨床I

期和II期患者，即癌瘤局限于宮體。IaG1期全子宮+雙附件切除IbG2、3期全子宮、雙附件切除（次廣泛）+

盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)II期癌瘤累及子宮頸，但無子宮外病變，廣泛全子宮、雙附件切除+盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)III、IV期不宜行腹腔鏡現(xiàn)在是45頁\一共有136頁\編輯于星期三2.常用腹腔鏡手術(shù)方法

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）或腹腔鏡全子宮切除（LTH）：適用于Ia期患者，原則上同時切除雙側(cè)附件。腹腔鏡輔助陰式次廣泛子宮切除術(shù)：適用于Ib~Ic期患者，手術(shù)范圍包括鏡下高位切斷卵巢血管，切除圓韌帶、主韌帶、骶韌帶各2cm，從陰道取出子宮并切除陰道上段2cm，根據(jù)術(shù)中情況決定行盆、腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)。腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)：是用于臨床II期以上的患者?，F(xiàn)在是46頁\一共有136頁\編輯于星期三常用腹腔鏡手術(shù)方法

腹腔鏡盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：對于子宮內(nèi)膜癌患者是否常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除尚有爭議。

Creasman等通過多因素分析認為，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的危險因素：癌細胞的病理分級、肌層浸潤深度以及病灶在宮腔的部位，其中與肌層浸潤深度關(guān)系更密切。臨床I期的子宮內(nèi)膜癌中，病理分級G1患者有3%存在淋巴轉(zhuǎn)移，病理分級G3患者有18%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；侵潤深肌層者，有35%盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是47頁\一共有136頁\編輯于星期三術(shù)后轉(zhuǎn)移對于腹腔鏡手術(shù)處理惡性腫瘤是能否完整取出病灶和經(jīng)穿刺孔取出時是否造成穿刺部位種植與轉(zhuǎn)移，一直是爭論的焦點。

現(xiàn)在是48頁\一共有136頁\編輯于星期三術(shù)后轉(zhuǎn)移Childers等報道105例婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移率為1%(1/105)，每個穿刺點均有0.12%(1/437)的轉(zhuǎn)移率。Sanjuandez報道2例經(jīng)LAVH初始治療的I期子宮內(nèi)膜癌患者在術(shù)后39和48個月時發(fā)生切口部位的腫瘤轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是49頁\一共有136頁\編輯于星期三術(shù)后轉(zhuǎn)移癌瘤復(fù)發(fā)并非腹腔鏡手術(shù)所獨有,開腹手術(shù)后,切口部位腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1%，與腹腔鏡穿刺部位腫瘤復(fù)發(fā)率相似。但術(shù)者在從穿刺孔取標(biāo)本時應(yīng)盡量保護好穿刺孔，減少腹壁種植的危險?，F(xiàn)在是50頁\一共有136頁\編輯于星期三術(shù)后轉(zhuǎn)移腹腔鏡操作容易造成腹腔細胞學(xué)檢查陽性和腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移。因此腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用仍處于探索階段,隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進、操作技術(shù)的熟練,

會有更多的子宮內(nèi)膜癌患者及其他婦科惡性腫瘤的患者采用腹腔鏡手術(shù)進行治療,使其術(shù)后生存質(zhì)量得到改善和提高?，F(xiàn)在是51頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜息肉

是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤。病理：表面被覆子宮內(nèi)膜上皮，多發(fā)生在宮腔底部，質(zhì)柔軟，可變形，表面光滑，呈粉紅色，也可繼發(fā)出血壞死?，F(xiàn)在是52頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜息肉現(xiàn)在是53頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)：

1、月經(jīng)失調(diào)量多，經(jīng)期延長，痛經(jīng)和不規(guī)則。2、原發(fā)或繼發(fā)不孕。3、子宮增大，下腹部墜痛，白帶增多，性交后出血的癥狀。現(xiàn)在是54頁\一共有136頁\編輯于星期三病理大體觀察，最常見的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個或多發(fā)，灰紅色，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5～2cm之間。小的僅有1～2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。鏡檢：子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應(yīng)減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落?，F(xiàn)在是55頁\一共有136頁\編輯于星期三臨床診斷該病可發(fā)生于青春期后任何年齡，但常見于35歲以上的婦女。單發(fā)較小的子宮內(nèi)膜息肉常無臨床癥狀，往往由于其他疾病切除子宮后大體檢查時始被發(fā)現(xiàn)，或在診斷刮宮后得出診斷。多發(fā)性彌漫型者常見月經(jīng)過多及經(jīng)期延長，此與子宮內(nèi)膜面積增加及內(nèi)膜過度增生有關(guān)。大型息肉或突入頸管的息肉，易繼發(fā)感染、壞死，而引起不規(guī)則出血及惡臭的血性分泌物。現(xiàn)在是56頁\一共有136頁\編輯于星期三治療擴張宮頸，摘除息肉，繼之搔刮整個宮腔，可將彌漫型小息肉刮除，并送病理檢查。術(shù)后應(yīng)定期隨診，注意復(fù)發(fā)及惡變，及時進行處理。后來有人采用宮腔鏡下手術(shù)切除或激光治療小型息肉，獲得成功。對40歲以上的患者，若出血癥狀明顯，上述治療不能根除或經(jīng)常復(fù)發(fā)者，可考慮全子宮切除術(shù)?，F(xiàn)在是57頁\一共有136頁\編輯于星期三宮腔鏡下手術(shù)1、常選用5％G、S液體作膨?qū)m液。2、雙合診檢查了解子宮的位置、大小、形態(tài)、硬度、活動度等。使用宮頸鉗夾住宮頸前唇、用探針經(jīng)宮頸口輕緩進入宮腔探知子宮腔深度，宮頸口（包括內(nèi)外口）小者用子宮擴張器擴張子宮頸至6～6.5號。3、根據(jù)探知的宮頸深度，調(diào)整子宮鏡限位器，將子宮鏡插入宮頸管，過內(nèi)口，循子宮壁一側(cè)緩緩?fù)迫氲綄m腔內(nèi)。開啟冷光源，打開注水閥門，囑助手通過加壓器，向?qū)m腔內(nèi)注入膨腔液。壓力維持在18～22kPa（130～160mmHg）之間。在膨?qū)m良好的可視空間仔細尋找子宮息肉蒂部的準(zhǔn)確位置。現(xiàn)在是58頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮肉瘤（sarcomaofuterus）主要來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可繼發(fā)于子宮平滑肌瘤，易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移。病理：質(zhì)地柔軟，切面呈魚肉狀，灰黃或粉紅色，大多數(shù)瘤中心有壞死，與周圍組織界限不清，基底部向肌層侵潤。現(xiàn)在是59頁\一共有136頁\編輯于星期三UICC-AJCCS分期標(biāo)準(zhǔn)子宮肉瘤的臨床分期：Ⅰ期：癌腫局限于宮體Ⅱ期：癌腫已累及宮頸管Ⅲ期：癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔。Ⅳ期：癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是60頁\一共有136頁\編輯于星期三病理改變子宮平滑肌肉瘤（1）上皮樣平滑肌腫瘤或平滑肌母細胞瘤或透明細胞平滑肌腫瘤：這種腫瘤核分裂相較少，一般<3/10HPF，可以浸犯周圍肌層，但是，很少浸犯血管，部分為良性，多數(shù)為潛在惡性或惡性。（2）粘液樣平滑肌肉瘤：這種腫瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形態(tài)，鏡下形態(tài)為良性，細胞少，間質(zhì)明顯的粘液樣變，核分裂相較少，一般為0-2/10HPFs，但是，臨床上幾乎都是惡性，診斷惡性的依據(jù)是腫瘤的浸潤型生長?，F(xiàn)在是61頁\一共有136頁\編輯于星期三病理改變子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（1）低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：肉眼見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團狀突起，質(zhì)如橡皮有彈性，用鑷夾起后能回縮，好像拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無漩渦狀排列。（2）高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：惡性程度高。肉眼見腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。（3）子宮惡性中胚葉混合瘤不少見。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。肉眼見腫瘤從子宮內(nèi)膜長出，向?qū)m腔突出呈息肉狀，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑，切面見小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色?，F(xiàn)在是62頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮肉瘤標(biāo)本現(xiàn)在是63頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮肉瘤病理現(xiàn)在是64頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮肉瘤臨床表現(xiàn)(1)陰道不規(guī)則出血，量多。腫瘤如壞死或形成潰瘍，可排膿血樣或米湯樣臭液。(2)腹部腫塊，有時自己可以摸到，特別有子宮肌瘤者可迅速增大。(3)腫瘤壓迫可引起排尿障礙，并可有腰腹疼痛。(4)檢查可發(fā)現(xiàn)子宮明顯增大，質(zhì)軟，有時盆腔有浸潤塊?，F(xiàn)在是65頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮肉瘤的診斷依據(jù)1.子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視，欲提高術(shù)前診斷率，必須予以重視；2.絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；3.子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應(yīng)考慮有肉瘤變的可能；4.既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；5.宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標(biāo)本經(jīng)病理證實，（但診刮陰性者不能排除）?，F(xiàn)在是66頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸癌（Cervicalcarcinoma）

最常見的婦科惡性腫瘤之一，全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤,原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，侵潤癌為50-55歲。病理分型：麟狀細胞侵潤癌、腺癌、腺麟癌。臨床表現(xiàn)：接觸性陰道流血，年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血；多數(shù)患者有白色或血性米泔狀陰道排液；晚期可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶；癌腫侵犯周圍組織可出現(xiàn)尿道刺激癥狀，大便異常，腎盂積水，腎功能不全等；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀?，F(xiàn)在是67頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是68頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是69頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是70頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸癌的組織發(fā)展現(xiàn)在是71頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸癌的組織發(fā)展

宮頸原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宮頸上皮細胞發(fā)生癌變，但基底層未穿宮頸癌的組織發(fā)展

透，間質(zhì)無浸潤，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders首先提出?，F(xiàn)在是72頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸癌的組織發(fā)展現(xiàn)在是73頁\一共有136頁\編輯于星期三分級子宮頸上皮內(nèi)癌變：宮頸癌的癌前病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）

CINI級：milddysplasia輕度不典型增生

CINII級：moderatedysplasia中度不典型增生

CINIII級：severedysplasia+CIS重度+原位癌各種級別都有發(fā)展為浸潤癌的趨向，一般說來，級別越高，發(fā)展為浸潤癌的機會越多?，F(xiàn)在是74頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮頸癌的分期：第零期：指癌細胞仍局限在子宮頸上皮區(qū)內(nèi)。第一期：癌細胞只局限在子宮頸部位。而從第一期開始，癌癥已經(jīng)開始有了侵犯的現(xiàn)象。第二期：癌細胞已經(jīng)侵犯到陰道的上三分之二或是子宮旁的結(jié)締組織。第三期：癌細胞已經(jīng)侵犯到陰道的下三分之一，或是已經(jīng)侵犯到了骨盆腔。第四期：癌細胞已經(jīng)突破生殖器官部份，或是已經(jīng)超過了骨盆腔的范圍而直接侵犯了直腸或膀胱，甚至發(fā)生了遠程的轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是75頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸癌類型現(xiàn)在是76頁\一共有136頁\編輯于星期三病理類型外觀表現(xiàn)可有如下四種不同類型:(1)菜花或乳頭狀型：最多見，是一個外生型的癌腫，呈菜花樣，好發(fā)于子宮頸唇部，擴散性小，常伴有壞死、感染、出血現(xiàn)象，對放射線敏感。(2)浸潤型：主要呈浸潤性生長，流血少，但侵犯性大，對放射線敏感性差。(3)潰瘍型：比菜花型少見，癌組織先破壞子宮頸表面，逐漸浸入，破壞更多而形成潰瘍，此型多發(fā)于子宮頸唇及子宮頸管，?？梢妷乃澜M織，易合并感染，對放射線尚敏感。(4)結(jié)節(jié)型：最少見，子宮頸普遍肥大，主要向子宮頸深部浸潤。一般似硬橡皮或木板樣硬，對放射線中度敏感?，F(xiàn)在是77頁\一共有136頁\編輯于星期三鏡下分型1).鏡下早期浸潤癌MicroinvasiveCarcinoma

關(guān)于鏡下早期浸潤癌的標(biāo)準(zhǔn)爭論很多，一般認為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見有癌細胞小團狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤。鏡下早期浸潤癌輕微的一種為浸潤間質(zhì)不超過１mm?？蓽y量的鏡下早期浸潤癌為浸潤間質(zhì)深度不超過５mm，寬度不超過７mm?，F(xiàn)在是78頁\一共有136頁\編輯于星期三鏡下分型2).宮頸浸潤癌指癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超過可測量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質(zhì)深超過5mm以上，寬超過７mm以上。呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間距?，F(xiàn)在是79頁\一共有136頁\編輯于星期三診斷Diagnosis如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細查體及有關(guān)輔助檢查：

1.宮頸刮片細胞學(xué)檢查：現(xiàn)在是80頁\一共有136頁\編輯于星期三結(jié)果分V級

GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellularabnormal，usuallyindicatingneedforbiopsy.GradeIV：Distinctlyabnormalcells，possiblymalignantanddefinitelyrequoiringbiopsyGradeV：Malignantcells現(xiàn)在是81頁\一共有136頁\編輯于星期三2.碘試驗：

Schillertest3.陰道鏡檢查：

Colposcopy4.宮頸活檢：

CervicalBiopsy5.宮頸錐切術(shù)：

ConizationoftheCervix6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法：現(xiàn)在是82頁\一共有136頁\編輯于星期三治療凡經(jīng)宮頸涂片>=III級者，應(yīng)重復(fù)刮片同時活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：

CINI級按炎癥處理。

CINII級應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切。

CINIII級多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查?，F(xiàn)在是83頁\一共有136頁\編輯于星期三治療2.鏡下早期浸潤：Ia期多主張擴大子宮全切術(shù)。3.浸潤癌：要根據(jù)年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來決定。常采用手術(shù)：Ib~IIa,子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)?，F(xiàn)在是84頁\一共有136頁\編輯于星期三治療放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小再手術(shù)，然后用放療作為補充治療。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差?，F(xiàn)在是85頁\一共有136頁\編輯于星期三治療4.妊娠合并宮頸癌如何處理：不能經(jīng)陰道分娩：將癌細胞擠入血流加速擴展。原位癌：可繼續(xù)妊娠，足月時剖宮取胎。確認為浸潤癌：立即中止妊娠。

Ia合并各期妊娠者可直接剖宮取胎后行擴大子宮全切術(shù)。

Ib~IIa合并早孕者，可子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，或體外照射流產(chǎn)后再腔內(nèi)。合并中、晚期妊娠者，可同時剖宮取胎，子宮根治或取胎行體外及腔內(nèi)放療。現(xiàn)在是86頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮頸息肉子宮頸息肉是慢性宮頸炎表現(xiàn)的一種，在已婚婦女中比較多見。來源于宮頸粘膜的息肉，表面有一層柱狀上皮覆蓋有豐富的微血管，因而顏色鮮紅、柔軟脆弱。輕輕觸動就會出血，以至于經(jīng)常發(fā)生感染而形成潰瘍。另有一種來自宮頸陰道部分的息肉，表面由復(fù)層鱗形上皮所覆蓋，由于間質(zhì)內(nèi)主要為纖維結(jié)締組織所以顏色淺紅，質(zhì)較韌，基底較寬位置表淺。臨床表現(xiàn)：以白帶增多、膿性或血性白帶為主要癥狀，還可出現(xiàn)性交后出血、腰骶部疼痛?，F(xiàn)在是87頁\一共有136頁\編輯于星期三子宮頸息肉現(xiàn)在是88頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是89頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是90頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是91頁\一共有136頁\編輯于星期三病理改變宮頸息肉最常見的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個或多發(fā)，灰紅色，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5～2cm之間。小的僅有1～2mm，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。鏡檢：由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。

現(xiàn)在是92頁\一共有136頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)子宮頸息肉易被忽略因為患者缺乏明顯癥狀,只是醫(yī)生檢查時才發(fā)現(xiàn),即使有癥狀大多也輕微,主要是少量點滴出血鮮紅色,或在性生活后少量出血,部分患者平時可有黃色白帶,多數(shù)有異味,或白帶中帶有血絲，還可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血,極小的宮頸息肉常無自覺癥狀，息肉較大的，則容易出現(xiàn)血性白帶或接觸出血的癥狀，特別在性生活或排便用力后，可以發(fā)生少量出血?，F(xiàn)在是93頁\一共有136頁\編輯于星期三治療對于宮頸息肉的治療以手術(shù)切除為主，但若伴發(fā)有炎癥時先要控制感染，出血時則以止血為主，炎癥控制后再行手術(shù)。息肉雖然罕有癌變，但癌變率亦在0.2%～0.4%，對于年齡超過45歲，尤其是更年期前后患有宮頸息肉的，手術(shù)切除后應(yīng)將息肉送作病理檢查，如有惡變征象就要盡早采取治療措施此外本病容易復(fù)發(fā)手術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查每三個月復(fù)查一次。現(xiàn)在是94頁\一共有136頁\編輯于星期三卵巢癌（顆粒細胞瘤）卵巢癌是女性生殖器官常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。卵巢癌的病因尚不清楚，其發(fā)病可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境等有關(guān)。顆粒細胞瘤：屬低度惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，腫瘤內(nèi)可分泌雌激素，青春期前患者可出現(xiàn)性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后期患者則有不規(guī)則陰道流血。常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至發(fā)生癌變?，F(xiàn)在是95頁\一共有136頁\編輯于星期三分類成人型顆粒細胞瘤大體檢查：腫瘤多數(shù)為單側(cè)性，雙側(cè)性占5%～10%，腫瘤體積差異極大，小者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，大者可充滿腹腔，多數(shù)為中等大小，平均直徑12cm。腫瘤圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑包膜完整，但有10%～15%可有自發(fā)破裂，質(zhì)地硬、韌或軟，可為囊性實性或兩者兼存。腫瘤切面最典型的外觀為相當(dāng)大的多囊性、半實性腫塊囊內(nèi)液多為水樣、血性或膠凍液。切面實性部分為白色、棕色、黃色或灰色，可見灶性出血和壞死。少數(shù)腫瘤由大的單房少房或多房性囊腫組成，內(nèi)含水樣清液與漿液性囊腺瘤類似?，F(xiàn)在是96頁\一共有136頁\編輯于星期三分類幼年型顆粒細胞瘤

1979年由Scully首例報道，現(xiàn)在已被確認為顆粒細胞瘤的特殊亞型大體檢查：大多數(shù)腫瘤為單側(cè)性雙側(cè)性約占2%。腫瘤體積較大，直徑3～32cm不等，平均直徑12.5cm。多數(shù)呈實性或囊、實并存偶見薄壁的單房或多房囊腫，囊內(nèi)含漿液或膠凍狀液體亦可內(nèi)含血性液。實性區(qū)域切面呈灰色、奶黃色或黃色高度惡性者可見出血壞死灶?，F(xiàn)在是97頁\一共有136頁\編輯于星期三診斷卵巢顆粒細胞瘤是臨床特征明顯的腫瘤?；颊吒郊l(fā)現(xiàn)包塊伴有明顯的雌激素刺激引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，診斷多不困難對于臨床癥狀不典型的患者，則要根據(jù)其年齡腫瘤大小、質(zhì)地、輔助檢查等綜合材料加以分析、鑒別后，得出較準(zhǔn)確的診斷尚有少數(shù)患者，需術(shù)中冰凍病理檢查得以確診現(xiàn)在是98頁\一共有136頁\編輯于星期三顆粒細胞瘤現(xiàn)在是99頁\一共有136頁\編輯于星期三治療手術(shù)治療手術(shù)是顆粒細胞瘤最重要的治療手段，根據(jù)臨床期別的不同手術(shù)范圍亦有區(qū)別。

(1)臨床Ⅰ期：患者對側(cè)卵巢剖探及病理檢查均正常，子宮無病變，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陰性均具備者，手術(shù)范圍如表2所示。對上述病人術(shù)中探查十分重要。應(yīng)仔細檢查盆、腹腔臟器、腹膜、子宮直腸窩等處，并多處取材活檢。

(2)臨床Ⅱ期以上：均應(yīng)施行腫瘤細胞減滅術(shù)，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜腹主動脈旁、腹膜后淋巴結(jié)及肉眼所見的轉(zhuǎn)移瘤。殘留腫瘤應(yīng)小于1～2cm。

(3)復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)治療：對復(fù)發(fā)患者應(yīng)以積極的態(tài)度爭取再次手術(shù)，手術(shù)可以提高生存率?，F(xiàn)在是100頁\一共有136頁\編輯于星期三化學(xué)藥物治療

①包膜破裂的Ⅰ期及Ⅱ期以上術(shù)后病人。②少數(shù)因其他原因暫時不能手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)用。療程：手術(shù)后的第1年內(nèi)應(yīng)堅持化療6～8個療程方可有效地抑制腫瘤復(fù)發(fā)，取得較好療效。術(shù)后1年行二次探查手術(shù)，陰性可以停止化療；陽性應(yīng)調(diào)整化療方案，繼續(xù)化療或輔以其他治療?，F(xiàn)在是101頁\一共有136頁\編輯于星期三放射治療

顆粒細胞瘤對于放射治療雖然不像無性細胞瘤那樣敏感但是與其他上皮性腫瘤相比尚有一定的治療效果。尤其對于腫瘤封閉、固定盆腔、難以實施較徹底手術(shù)者，放療更具意義。對于術(shù)后化療后的局部復(fù)發(fā)患者，放療亦是有益的綜合治療手段之一?，F(xiàn)在是102頁\一共有136頁\編輯于星期三異位妊娠異位妊娠，是指子宮體腔以外部位的妊娠，以輸卵管妊娠為多見。臨床表現(xiàn)有停經(jīng)，早孕反應(yīng)，腹痛或發(fā)作性小腹部疼痛，陰道出血，腹腔內(nèi)出血，貧血，休克等癥狀?，F(xiàn)在是103頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是104頁\一共有136頁\編輯于星期三宮外孕現(xiàn)在是105頁\一共有136頁\編輯于星期三確診方法1、血HCG，尿HCG。2、B超3、后穹窿穿刺。4、診斷性刮宮并送病理腹腔鏡檢?，F(xiàn)在是106頁\一共有136頁\編輯于星期三臨床診斷一般分為三型：①休克型：腹痛劇烈，面色蒼白，頭出冷汗，血壓下降。②不穩(wěn)定型：腹痛反復(fù)發(fā)作，病情不穩(wěn)定，胚胎未死，常伴有不同程度的貧血。③包塊型：胚胎已死，病情穩(wěn)定，盆腔形成血腫?，F(xiàn)在是107頁\一共有136頁\編輯于星期三治療應(yīng)用抗癌藥物

1、適應(yīng)癥：

(1)無破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm,腹腔內(nèi)游離液小100ml,B-HCG小于1000u.

(2)無心、肝、腎及血液異常。（3）某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。

2、禁忌癥：（1）明顯內(nèi)出血癥狀。（2）“B”超提示有胎心搏動。（3）B-HCG大于1000mIU/L.

(4)嚴(yán)重肝腎損害（MTX）不行尿液堿性。

3、主要用藥：氨甲碟啶（MTX)和四氫葉酸；5-氟尿嘧啶。

4、給藥方法：靜脈全身用藥，通過腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。使用米非司酮

現(xiàn)在是108頁\一共有136頁\編輯于星期三化學(xué)藥物主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。一般認為符合下列條件，可采用此法：①輸卵管妊娠包塊直徑<3cm；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③無明顯內(nèi)出血；④血HCG<2000U/L?；熞话悴捎萌碛盟?，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶嶺（MTX），治療機理是抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)?，F(xiàn)在是109頁\一共有136頁\編輯于星期三保守性手術(shù)宮外孕的治療原則以手術(shù)治療為主，其中手術(shù)治療的手術(shù)方式又有二種，一是切除患側(cè)輸卵管;一是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)，即保守性手術(shù)?，F(xiàn)在是110頁\一共有136頁\編輯于星期三微創(chuàng)治療宮外孕近年來微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，使宮外孕的治療也從“巨創(chuàng)”走向“微創(chuàng)”。因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、腹部幾乎不留瘢痕、盆腔粘連少、輸卵管阻塞輕微，更易于保留輸卵管。組織凝固創(chuàng)面可以防止纖維素的滲出、沉積、明顯提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。深受廣大患者歡迎?，F(xiàn)在是111頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是112頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是113頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是114頁\一共有136頁\編輯于星期三功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding）功能失調(diào)性子宮出血：是指由于卵巢功能失調(diào)而引起的子宮出血，簡稱“功血”。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期失去正常規(guī)律，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，甚至不規(guī)則陰道流血等。機體內(nèi)外任何因素影響了丘腦下～垂體～卵巢軸任何部位的調(diào)節(jié)功能，均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)?，F(xiàn)在是115頁\一共有136頁\編輯于星期三疾病分類無排卵型功血無排卵型功血較多見，約占該病90%。多見于卵巢開始成熟的青春期和卵巢開始衰退的更年期。由于卵巢功能低下，分泌的雌激素不足，因而不能對垂體產(chǎn)生正常的負反饋作用，沒有促黃體生成激素的高峰出現(xiàn)，所以卵泡雖能發(fā)育但不會成熟，也就沒有排卵。子宮內(nèi)膜在雌激素長時間作用下，表現(xiàn)為過度增生。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)一段時間后發(fā)生出血，出血量多，持續(xù)時間長；也有人表現(xiàn)為經(jīng)量多，經(jīng)期長?，F(xiàn)在是116頁\一共有136頁\編輯于星期三疾病分類有排卵型功血有排卵型功血多發(fā)生在生育年齡的婦女。下丘腦～垂體～卵巢軸反饋機制已建立，卵巢有排卵，但黃體功能異常。又分為黃體功能不全和黃體萎縮不全兩種，前者在月經(jīng)前刮取子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為分泌不良，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短或月經(jīng)前點滴出血；黃體萎縮不全表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜脫落不全，于月經(jīng)第五天刮取的子宮內(nèi)膜仍有分泌期變化，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，基礎(chǔ)體溫呈雙向，治療較容易，可在月經(jīng)后半期選用黃體酮類孕激素治療?，F(xiàn)在是117頁\一共有136頁\編輯于星期三功能失調(diào)性子宮出血分類

根據(jù)失調(diào)性子宮出血異常子宮出血分為：

1、月經(jīng)過多：經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)期延長大于7日或者經(jīng)量過多大于80ml。

2、子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則經(jīng)期延長，經(jīng)量過多。

3、子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長而經(jīng)量正常。

4、月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，小于21日?，F(xiàn)在是118頁\一共有136頁\編輯于星期三功能失調(diào)性子宮出血的臨床分型

一、無排卵型功血依年齡分為兩組。（一）青春期功血：見于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血。（二）更年期（圍絕經(jīng)期）功血：即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之婦女功血，其間無排卵功血發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過長，故診刮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血?，F(xiàn)在是119頁\一共有136頁\編輯于星期三功能失調(diào)性子宮出血的臨床分型

二、排卵型功血最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型：（一）排卵型月經(jīng)失調(diào)

1、排卵型月經(jīng)稀發(fā)：見于青春期少女。初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過少，常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進展為自然絕經(jīng)。

2、排卵型月經(jīng)頻發(fā)：青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。（二）黃體功能障礙

1、黃體不?。杭袋S體過早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過多，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟或分泌化不完全。

2、黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時間延長，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸。經(jīng)期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多?，F(xiàn)在是120頁\一共有136頁\編輯于星期三功能失調(diào)性子宮出血的臨床分型

三、月經(jīng)中期出血亦稱排卵期出血。常伴排卵痛系排卵刺激和雌素波動引起少量出血（1～3天）和腹痛。個別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)?，F(xiàn)在是121頁\一共有136頁\編輯于星期三治療方案卵性功血：

1．一般治療患者體質(zhì)往往較差，呈貧血貌，應(yīng)加強營養(yǎng)，改善全身情況，可補充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)，貧血嚴(yán)重者尚需輸血。出血期間避免過度疲勞和劇烈運動，保證充分的休息。流血時間長者給予抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物以減少出血量。

2．藥物治療內(nèi)分泌治療極有效，但對不同年齡的對象應(yīng)采取不同方法。青春期少女以止血、調(diào)整周期、促使卵巢排卵為主進行治療；圍絕經(jīng)期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。使用性激素治療時應(yīng)周密計劃，制定合理方案，盡可能使用最低有效劑量，并作嚴(yán)密觀察，以免性激紊應(yīng)用不當(dāng)面引起出血?，F(xiàn)在是122頁\一共有136頁\編輯于星期三治療方案3．手術(shù)治療以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮，最好在子宮鏡下行分段診斷性刮宮，以排除子宮內(nèi)細微器質(zhì)性病變。對青春期功血刮宮應(yīng)持慎重態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長，甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于年齡超過40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者?，F(xiàn)在是123頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸糜爛宮頸糜爛是慢性宮頸炎的一種表現(xiàn)形式。當(dāng)宮頸外口表皮脫落，被宮頸口另外一種上皮組織所代替后，由于覆蓋面的新生上皮很薄，甚至能看到下方的血管和紅色的組織，看上去就像真正的糜爛，所以才稱之為宮頸糜爛?，F(xiàn)在是124頁\一共有136頁\編輯于星期三現(xiàn)在是125頁\一共有136頁\編輯于星期三宮頸糜爛的分級

1、輕度糜爛：系糜爛面積占整個宮頸面積的1/3以內(nèi)；2、中度糜爛：系糜爛面積占整個宮頸面積的1/3～2/3以內(nèi)；3、重度糜爛：系糜爛面積占整個宮頸面