傷口濕性愈合理論及臨床應(yīng)用

傷口濕性愈合理論及臨床應(yīng)用傷口的定義.傷口：是指物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞，有時(shí)由于醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。.復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累與肌肉、骨骼與內(nèi)部器官的深傷口稱(chēng)為復(fù)合傷口。第二頁(yè)，共65頁(yè)。2壓瘡的概念壓瘡():壓瘡是皮膚和或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和或摩擦力的共同作用結(jié)果。此為美國(guó)的(國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì))在年月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義第三頁(yè)，共65頁(yè)。3（美國(guó)國(guó)家壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)）成立于年，年月份召開(kāi)全球范圍的第十界壓瘡研討會(huì)；歐洲個(gè)國(guó)家于年成立“歐洲壓瘡專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)”；日本國(guó)家壓瘡專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)于年已經(jīng)成立，持續(xù)進(jìn)行大量研究；我們國(guó)家還沒(méi)有正式的專(zhuān)業(yè)組織，但防止病人“壓瘡”引起的非醫(yī)源性損傷是年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的年病人安全管理的八大目標(biāo)之一。第四頁(yè)，共65頁(yè)。4第五頁(yè)，共65頁(yè)。5壓瘡的流行病學(xué)

、壓瘡的發(fā)生率依醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療條件、與病人群體情況而有所不同。、國(guó)外護(hù)理認(rèn)為。壓瘡絕大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部。有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)：住院老年病人—；美國(guó)住院病人—；一般醫(yī)院—；急診護(hù)理機(jī)構(gòu)；昏迷、截癱病人—；脊髓損傷病人—；神經(jīng)科慢性病人—。第六頁(yè)，共65頁(yè)。6壓瘡的流行病學(xué)、國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理曾經(jīng)要求壓瘡的發(fā)生率為。、但各種期刊上刊登更多的是治療壓瘡的經(jīng)驗(yàn)和方法，說(shuō)明壓瘡發(fā)生并不少見(jiàn)。第七頁(yè)，共65頁(yè)。7壓瘡的病理學(xué)

壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.

一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓()的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷與血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。

年通過(guò)對(duì)壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過(guò)程,首先出現(xiàn)毛細(xì)血管與微靜脈擴(kuò)張、水腫與吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，細(xì)胞腫脹與血管周?chē)鲅?，同時(shí)汗腺與皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

第八頁(yè)，共65頁(yè)。8壓瘡的病理學(xué)年根據(jù)對(duì)豬的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和或時(shí)間的延長(zhǎng),由深而淺發(fā)展,如高壓短期(，）或低壓長(zhǎng)期（，）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長(zhǎng)期（，）或低壓超長(zhǎng)期（，）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚與毛發(fā)生長(zhǎng)仍正常。第九頁(yè)，共65頁(yè)。9壓瘡的危害.增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；

.增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危與生命;.增加死亡率：發(fā)生壓瘡的老年人比無(wú)壓瘡的老年人，死亡率增加倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加倍。第十頁(yè)，共65頁(yè)。10傷口的分類(lèi)根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口(傷口愈合大于周)；根據(jù)受傷累與皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)顏色可分為紅色、黃色、黑色和混合傷口。第十一頁(yè)，共65頁(yè)。11傷口護(hù)理的總原則傷口的良好修復(fù)有賴(lài)于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評(píng)價(jià)各種傷口處理方法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是愈合時(shí)間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。.清除刺激源：如熱燒傷、化學(xué)燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來(lái)水下沖洗，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。第十二頁(yè)，共65頁(yè)。12傷口護(hù)理的總原則.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)壞死組織應(yīng)盡早清除。因?yàn)椋?壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒；.壞死組織富含蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)，是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長(zhǎng)，阻止肉芽生長(zhǎng)和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。第十三頁(yè)，共65頁(yè)。13傷口護(hù)理的總原則.預(yù)防和控制感染：包括清潔傷口（可用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周?chē)＠硐氲臎_洗壓力是用空針抽取生理鹽水用號(hào)針頭沖洗，減少局部細(xì)菌數(shù)量）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，專(zhuān)物專(zhuān)用，預(yù)防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)感染情況等。第十四頁(yè)，共65頁(yè)。14傷口護(hù)理的總原則.保護(hù)傷口與其周?chē)M織：使用減壓墊減除傷口與其周?chē)M織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染；采取保護(hù)性體位或放置保護(hù)性支架等。(有報(bào)導(dǎo)：使用圈形墊子會(huì)使中央的組織血流量減少，對(duì)防治壓瘡有害無(wú)益)第十五頁(yè)，共65頁(yè)。15傷口護(hù)理的總原則.為傷口愈合提供一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色與液量等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個(gè)低氧、濕潤(rùn)的愈合環(huán)境。第十六頁(yè)，共65頁(yè)。16傷口護(hù)理的總原則.控制流出的液體和氣體：對(duì)于滲液量較多（大于），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時(shí)吸除創(chuàng)面細(xì)菌，對(duì)于洞穴性傷口可用封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)吸除流出的液體和氣體，以免對(duì)傷口造成不良刺激和浸漬。第十七頁(yè)，共65頁(yè)。17傷口護(hù)理的總原則.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護(hù)理都不應(yīng)給病人帶來(lái)或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護(hù)理中應(yīng)重視做好身心整體護(hù)理。第十八頁(yè)，共65頁(yè)。18傷口護(hù)理干性壞疽水合變軟有腐肉的傷口清除腐肉，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)肉芽形成提供適宜環(huán)境促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，滲液管理上皮生長(zhǎng)提供濕性環(huán)境保護(hù)新生組織第十九頁(yè)，共65頁(yè)。19如何正確的選擇敷料？根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類(lèi)根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度第二十頁(yè)，共65頁(yè)。20傷口愈合五個(gè)階段

如何正確地選擇合適的敷料綠期（高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，紅斑期褥瘡，慢性傷口周邊皮膚與創(chuàng)面愈合后）皮膚營(yíng)養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料改善皮膚微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）機(jī)械清創(chuàng)水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）藻酸鹽類(lèi)敷料脂質(zhì)水膠敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長(zhǎng)期）水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快第二十一頁(yè)，共65頁(yè)。21傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的提出一、背景世紀(jì)年代前沿用了半個(gè)多世紀(jì)的傷口敷料其設(shè)計(jì)理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對(duì)敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無(wú)毒性和生物相容性等方面來(lái)考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護(hù)，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導(dǎo)致痂下積膿。第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。22傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時(shí)再次性損傷、創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)多、易殘留碎屑、傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)第二十三頁(yè)，共65頁(yè)。23傳統(tǒng)敷料的不足粘連傷口吸收能力有限頻繁更換增加工作降低創(chuàng)面溫度延長(zhǎng)愈合時(shí)間第二十四頁(yè)，共65頁(yè)。24傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生世紀(jì)年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對(duì)傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)：、年，首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。25傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生、年，英國(guó)動(dòng)物學(xué)家倫敦大學(xué)的在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了倍，他首次證實(shí)了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤(rùn)且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤(rùn)環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過(guò)程。第二十六頁(yè)，共65頁(yè)。26濕潤(rùn)傷口愈合理論.動(dòng)物生理學(xué)家研究始于年論文發(fā)表于年第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。27.“”發(fā)表于‘’第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。28干燥與濕潤(rùn)環(huán)境的對(duì)比濕潤(rùn)的滲出物在濕性環(huán)境中,加快上皮細(xì)胞的移行在干性環(huán)境中,延遲上皮細(xì)胞的移行傳統(tǒng)敷料結(jié)痂干性滲出物干性的真皮封閉式敷料

第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。29傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生年，和報(bào)道了同樣的發(fā)現(xiàn)。年，教授通過(guò)實(shí)驗(yàn)再次證實(shí)了清潔無(wú)結(jié)痂的濕潤(rùn)傷口其上皮細(xì)胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快得多，因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞無(wú)法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需要花費(fèi)時(shí)間向痂皮下的濕潤(rùn)床移行，由此，濕性療法的觀(guān)點(diǎn)開(kāi)始被臨床廣泛接受。第三十頁(yè)，共65頁(yè)。30傷口愈合發(fā)展的歷史濕性愈合理論：年倫敦大學(xué)的博士首先用動(dòng)物試驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍年進(jìn)行人體研究，證實(shí)濕性愈合的科學(xué)性七十年代“濕性傷口愈合”觀(guān)念逐漸被廣泛接受第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。31濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用

世紀(jì)年代初，報(bào)告持續(xù)的濕潤(rùn)治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見(jiàn)上皮快速再生。也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤(rùn)狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生，成為肉芽生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。年，的研究也表明濕潤(rùn)環(huán)境下不結(jié)痂，而結(jié)痂會(huì)阻礙表皮細(xì)胞遷移，因?yàn)榧?xì)胞的遷移主要從創(chuàng)緣開(kāi)始，而結(jié)痂迫使表皮細(xì)胞的遷移繞經(jīng)痂皮下,從而延長(zhǎng)了愈合時(shí)間。第三十二頁(yè)，共65頁(yè)。32濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論在我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用在我國(guó)醫(yī)療界尚存爭(zhēng)議，有人認(rèn)為封閉傷口會(huì)使傷口化膿，更易感染，因此堅(jiān)持暴露療法和干燥療法。但也有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)前更多人采用折中的辦法：半暴露療法。當(dāng)然，不同的傷口需要遵循不同的傷口處理原則，采取不同的處理方式。第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。33濕性療法傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的提出為濕性療法提供了理論依據(jù)，臨床所運(yùn)用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營(yíng)造一種濕潤(rùn)的傷口環(huán)境，以促進(jìn)傷口愈合。第三十四頁(yè)，共65頁(yè)。34濕性療法的發(fā)展交互式傷口濕性療法：在大量研究的基礎(chǔ)上，世紀(jì)年代初問(wèn)世了一種新的傷口護(hù)理方法即交互式傷口濕潤(rùn)療法，它包含了“持續(xù)自動(dòng)清創(chuàng)”的概念，即在保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的前提下，著重強(qiáng)調(diào)交互式治療，這一交互作用模式有賴(lài)于敷料核心層（即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清潔傷口的作用）對(duì)不同特性物質(zhì)的親和力，使蛋白質(zhì)類(lèi)物質(zhì)如創(chuàng)面滲液、毒素、細(xì)菌和壞死組織與含鹽溶液如林格液在創(chuàng)面上進(jìn)行置換，在清潔創(chuàng)面的同時(shí)釋放林格液沖洗傷口，這一循環(huán)往復(fù)的交換過(guò)程，使創(chuàng)面保持持久濕潤(rùn)，籍此達(dá)到理想的清創(chuàng)效果。此外，與人體生理濃度相近的林格液含有鈉、鉀、鈣等離子，已證實(shí)對(duì)肉芽期和上皮形成期的細(xì)胞增生有促進(jìn)作用。第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。35自溶清創(chuàng)的概念自溶清創(chuàng)：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以與酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時(shí)被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。36濕性療法的臨床運(yùn)用年，報(bào)道使用水膠或聚氨酯類(lèi)封閉傷口，起到了濕性治療的效果。年開(kāi)始，南京軍總在治療以壓瘡為主的傷口中應(yīng)用自制封閉敷料，同樣也起到了濕性治療作用。很多醫(yī)院應(yīng)用交互式濕潤(rùn)治療敷料（如我院的幾例）第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。37左脛前入院時(shí)創(chuàng)面×第三十八頁(yè)，共65頁(yè)。38左脛前清創(chuàng)換藥后天創(chuàng)面×第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。39左脛前月后創(chuàng)面×第四十頁(yè)，共65頁(yè)。40左脛前月后創(chuàng)面×第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。41左脛前愈合創(chuàng)面第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。42尾骶部入院時(shí)創(chuàng)面×第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。43尾骶部換藥月后創(chuàng)面×第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。44尾骶部換藥月后創(chuàng)面×

第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。45尾骶部換藥月后創(chuàng)面×第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。46尾骶部換藥月后創(chuàng)面第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。47尾骶部愈合創(chuàng)面第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。48第一塊先進(jìn)敷料的誕生

年.濕潤(rùn)傷口愈合理論

聚氨酯薄膜技術(shù)第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。49濕潤(rùn)傷口敷料–標(biāo)準(zhǔn)能夠管理不同程度的滲液量保持適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)環(huán)境不粘連傷口防菌防水允許氧氣與水蒸氣通透減少更換頻率第五十頁(yè)，共65頁(yè)。50特性–氣體的通透第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。51特性–潮氣的通透

液體的屏障第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。52特性–防菌第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。53溫度的作用創(chuàng)面溫度下降有絲分裂減慢升高創(chuàng)面溫度加快有絲分裂速度第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。54滲液和溫度滲液蒸發(fā)過(guò)多，溫度降低滲液適量，保持溫度第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。55滲液作用減輕疼痛“炎性滲液為等張液保護(hù)暴露的神