思他寧在急性胰腺炎中應(yīng)用-演示文稿

內(nèi)容提要第一部分：急性胰腺炎概述第二部分：介紹思他寧及其在急性胰腺炎治療中的作用第三部分：國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧第四部分：總結(jié)第一頁，共50頁。第一部分：急性胰腺炎概述

第二頁，共50頁。急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率日益增多重癥急性胰腺炎（SAP）約占整個急性胰腺炎的10~20%病情復(fù)雜而嚴(yán)重，常合并嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)40~70%急性胰腺炎第三頁，共50頁。膽道疾病胰管阻塞或胰腺分裂高脂肪高蛋白飲食、酒精高血脂、動脈硬化、缺血、低灌注SOD功能障礙（約占34%）甲旁亢骨髓瘤急性胰腺炎的病因第四頁，共50頁。膽道疾病膽石癥膽道蛔蟲膽道感染第五頁，共50頁。膽道微結(jié)石第六頁，共50頁。①結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等所致②胰腺胚胎發(fā)育異常致主胰管和副胰管分流且引流不暢。胰管阻塞第七頁，共50頁。大量飲酒和暴飲暴食第八頁，共50頁。十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明其它原因第九頁，共50頁。AP發(fā)病機(jī)制第十頁，共50頁。

發(fā)病機(jī)制（一）

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化第十一頁，共50頁。酶原激活部位胰蛋白酶原酶原活性酶胰蛋白酶腸激酶第十二頁，共50頁。十二指腸胰蛋白酶腸激酶ProteaseActivatedReceptor(PAR-2)胰蛋白酶原胰蛋白酶PancreaticsecretoryTrypsinInhibitor(PSTI)SerineproteaseInhibitorKazalTypeI(SPINK1)抑制物保護(hù)機(jī)制第十三頁，共50頁。激活機(jī)制激活肽酶活性Exposedcatalyticdomain胰蛋白酶胰蛋白酶原TAP蛋白酶酶原第十四頁，共50頁。

發(fā)病機(jī)制（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害第十五頁，共50頁。

重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥發(fā)病機(jī)制（三）第十六頁，共50頁。腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制第十七頁，共50頁。臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）暴發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）第十八頁，共50頁。Ranson分級標(biāo)準(zhǔn)Glascow標(biāo)準(zhǔn)Bank分級標(biāo)準(zhǔn)APACHE-II評分標(biāo)準(zhǔn)CT評分急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評估第十九頁，共50頁。Ranson評分入院時（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6L1-3項:輕度,死亡率<0.5%;1-5項:中度,死亡率<40%1-6項:重度,死亡率<60%;7項以上:極重度,死亡率100%第二十頁，共50頁。第二十一頁，共50頁。1.WBC150005.血鈣<2mmol2.血糖10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT100U有3項或3項以上為重度。

Glascow標(biāo)準(zhǔn)

第二十二頁，共50頁。1.心：休克，心率》130次，心律不齊，ECG異常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困難，PaO2<60mmHg,ARDS6.血液：血球壓積降低，DIC3.腎：小便量<50ml/h,BUN升高，Cr升高7.NS:煩躁，意識障礙4.代謝：Ca++,pH無一項：輕度，有1項或幾項為重度，死亡率50%Bank分級標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共50頁。APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7第二十四頁，共50頁。評分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6分<44歲45~54歲55~64歲65~74歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分系統(tǒng)（續(xù)）第二十五頁，共50頁。CT評分系統(tǒng)

I級：0~3分；II級：4~6分；III級：7~10分急性胰腺炎分級評分A.胰腺正常0B.胰腺擴(kuò)大1C.胰腺及周圍脂肪水腫2D.一區(qū)液體積聚3E.二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6第二十六頁，共50頁。治療

AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對癥治療第二十七頁，共50頁。已發(fā)表的急性胰腺炎診治指南ATLANTA:BradleyEL3rd.ArchSurg1994;128:586-90(美國亞特蘭大

)UnitedKingdom:Gut1998;42(suppl2):1S-13S;SSAT:JGastrointestSurg1998;2:487-8SANTORINI:DervenisCetal.IntJPancreatol1999;25:195-210AISP:UomoGetal.ItalJGastroenterolHepatol1999;31:635-42WCG:FoouliJetal.JGastroenterolHepatol2002;17(suppl):S15-39JSAEM:MayumiTetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2002;9:413-22IAP:UhlWetal.Pancreatology2002;2:565-73UnitedKingdom:Gut2005;54(suppl3):iii1-9中國急性胰腺炎診治指南（草案）:中華內(nèi)科雜志2004;43:236-238ChinJDigDis.2005;6(1):47-51USA：AmJofGastroenterol2006;101:2379-2400重癥急性胰腺炎診治指南

中華外科雜志2007；45：727-729重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2007；13：232-237第二十八頁，共50頁。第二部分：思他寧及其在急性胰腺炎治療中的作用

第二十九頁，共50頁。關(guān)于思他寧通用名：注射用生長抑素

商品名：思他寧英文名：SomatostatinforInjection人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然的生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同。第三十頁，共50頁。思他寧的生理作用抑制垂體生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和催乳類的釋放抑制各種胃腸激素的釋放，抑制胃泌素、促胰液素、膽囊收縮素、胃動素、胰高血糖素、腸高血糖素等的釋放抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌第三十一頁，共50頁。思他寧的藥理作用抑制胃、腸、胰腺的外分泌抑制胃、腸、胰腺的內(nèi)分泌減少胃腸蠕動，減少膽囊排空降低內(nèi)臟血流量和門脈壓力第三十二頁，共50頁。消化內(nèi)科的臨床應(yīng)用嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血嚴(yán)重急性消化性潰瘍出血急性胰腺炎ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療緩解與胃腸內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)的癥狀和體征第三十三頁，共50頁。思他寧的臨床特點半衰期短：1.1-3分鐘作用強(qiáng)：離體3倍，整體70倍猴試驗：抑生長激素45倍抑肽高糖素11倍抑胰島素1.3倍第三十四頁，共50頁。思他寧與奧曲肽的比較化學(xué)名奧曲肽思他寧半衰期90～120分鐘1～3分鐘抑制生長激素70分鐘1分鐘抑制胰高糖素23分鐘1分鐘抑制胰島素3分鐘1分鐘給藥途徑皮下、肌肉、或靜脈點滴靜脈點滴不良反應(yīng)輕微輕微第三十五頁，共50頁。生長抑素（思他寧）治療AP動物實驗和臨床研究已經(jīng)證實生長抑素對急性胰腺炎（AP）的治療有效生長抑素治療AP的主要機(jī)制是抑制胰酶和胰液的分泌，從而阻止胰腺的自身消化生長抑素治療AP的先決條件是胰腺的外分泌功能尚存第三十六頁，共50頁。為何可用思他寧治療APNiederanC(1990):實驗鼠AP模型，基礎(chǔ)分泌及刺激后分泌均減少。(仍有分泌)。DominquezM(1992):AP病人，輕、中度AP胰外分泌與正常人相同。PfefferF(1993):AP病人外分泌液減少程度與繼發(fā)感染程度呈正相關(guān)。臨床觀察：AP反跳者，常伴酶學(xué)水平升高。說明胰腺仍存在外分泌功能。

AP存在外分泌功能，因此可以應(yīng)用思他寧治療AP 。第三十七頁，共50頁。

思他寧對急性重癥胰腺炎的療效

降低早期急性壞死型胰腺炎的轉(zhuǎn)手術(shù)減少敗血癥、ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重度大大縮短患者的平均住院天數(shù)明顯降低死亡率有效阻止急性胰腺炎轉(zhuǎn)化為壞死型胰腺炎第三十八頁，共50頁。思他寧治療AP的指征與時機(jī)一、指征：AEP病人不能如期消退，且血清酶值持續(xù)不降者SAPI(出血壞死,但尚無重要器官功能障礙)血清酶學(xué)水平高于正常者SAIPII(出血壞死，有1個以上器官功能障礙)，取決酶學(xué)水平AP反跳，酶學(xué)水平高者二、時機(jī)：宜早，否則"前功盡棄"。第三十九頁，共50頁。指南中關(guān)于生長抑素的應(yīng)用生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。中國急性胰腺炎診治指南（草案）:ChinJDigDis.2005;6(1):47-51第四十頁，共50頁。國內(nèi)外研究現(xiàn)狀第四十一頁，共50頁。Meta-analysisofsomatostatin,octreotideandgabexatemesilateinthetherapyofacutepancreatitis

somatostatin,生長抑素;octreotide,奧曲肽;gabexatemesilate,加貝酯AndriulliAetal.AlimentPharmacolTher.1998;12(3):237-45.第四十二頁，共50頁。納入的研究Table1..Detailsofclinicaltrialsonsomatostatininthetherapyofpatientswithacutepancreatitis

第四十三頁，共50頁。Table2..Detailsofclinicaltrialsonoctreotideinthetherapyofpatientswithacutepancreatitis

第四十四頁，共50頁。Table3..Detailsofclinicaltrialsongabexatemesilateinthetherapyofpatientswithacutepancreatitis

第四十五頁，共50頁。Table4..Meta-analysisofclinicaltrialsonsomatostatin(SS),octreotide(OCT),andgabexatemesilate(FOY)inpatientswithsevereacutepancreatitis

第四十六頁，共50頁。結(jié)論

生長抑素和奧曲肽可減少急性胰腺炎的死亡率對；加貝酯對死亡率