一例腔鏡甲狀腺術(shù)后病人護(hù)理查房

病例匯報(bào)陽性體征護(hù)理問題相關(guān)知識CONTENS目錄第一頁，共56頁。PARTONE病例匯報(bào)病例匯報(bào)（術(shù)前）病例匯報(bào)（術(shù)后）病例匯報(bào)（手術(shù)當(dāng)日）第二頁，共56頁。病例匯報(bào)（術(shù)前）一般資料：患者郭亮，男性，34歲主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺包塊3天,于門診擬“左側(cè)甲狀腺占位”入院.入院查體：T:36.4℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/82mmHg左側(cè)甲狀腺可捫及約1.0×1.0cm包塊,質(zhì)較韌、活動度好、邊界清楚、無壓痛、可隨吞咽上下移動。處理：完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬8.17在全麻下行”腹腔鏡下左側(cè)甲狀腺切除術(shù)“。第三頁，共56頁。2016.08.17,8:19在全麻下行“腔鏡下左側(cè)甲狀腺全切除+峽部切除+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中冰凍報(bào)告:考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。于15:10術(shù)畢安返病房，取去枕平臥位，清醒后取有效半臥位，醫(yī)囑予吸氧心電監(jiān)護(hù)，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，發(fā)音正常，帶切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁備吸引器及氣管切開包。病例匯報(bào)（手術(shù)當(dāng)日）第四頁，共56頁。病例匯報(bào)（術(shù)后）術(shù)后第一天，患者發(fā)音正常，無不適主訴，切口引流管引流出淡血性液體63ml，以后逐日減少。，術(shù)后第六天，切口引流管引流出淡血性液體5ml，術(shù)后第七天，拔出切口引流管，局部無滲血，術(shù)后第十天，醫(yī)囑予出院第五頁，共56頁。PARTTWO陽性體征術(shù)前陽性體征

術(shù)后陽性體征

第六頁，共56頁。術(shù)前陽性體征

血清甲狀腺功能五項(xiàng)：游離甲狀腺素:25.31pmol/L,血清電解質(zhì):鉀3.4mmol/L,甲狀腺彩超:左側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)其余檢查正常第七頁，共56頁。術(shù)后陽性體征術(shù)中冰凍報(bào)告：考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。病理結(jié)果:左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移3/4;喉前組織內(nèi)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移0/3照片第八頁，共56頁。PARTTHREE術(shù)前護(hù)理診斷

護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理診斷

第九頁，共56頁。術(shù)前護(hù)理診斷下一頁01

焦慮、恐懼

02

知識缺乏第十頁，共56頁。上一頁與罹患疾病、接受麻醉和手術(shù),擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕。1.提供安靜舒適的環(huán)境，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。給予心理護(hù)理，耐心聽取患者的傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)。

2.介紹手術(shù)的可行性、安全性及成功病例。P1.焦慮、恐懼患者焦慮情緒大大緩解第十一頁，共56頁。上一頁患者缺乏對疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：患者了解手術(shù)麻醉相關(guān)知識。

I.

1.評估病人的學(xué)習(xí)能力和影響學(xué)習(xí)的因素。

2.向患者介紹疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識。

3.完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前宣教。4.使用“317護(hù)”平臺，推送相關(guān)課件P2.知識缺乏患者了解手術(shù)麻醉相關(guān)知識，積極配合治療第十二頁，共56頁。術(shù)前準(zhǔn)備SWTO1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)進(jìn)無刺激性普食。術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。2.做好術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)后體位變換訓(xùn)練。3.對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。4.做好皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍較傳統(tǒng)手術(shù)有所擴(kuò)大，上至下唇，下至臍水平，左右超腋中線（包括腋毛），并協(xié)助醫(yī)師測量胸壁，劃線標(biāo)記切口位置、頸白線，利于手術(shù)操作[1]

。返回[1]吳瑩芳.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者中的應(yīng)用[B].當(dāng)代護(hù)士，2014（12），36-37第十三頁，共56頁。甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練讓患者反復(fù)訓(xùn)練,每天至少3次,在訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者如何進(jìn)行呼吸。開始以每次堅(jiān)持10min為度,然后逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間

。手術(shù)前2天指導(dǎo)患者在病床上訓(xùn)練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1]

，目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術(shù)操作，同時(shí)可打開氣道,保持呼吸道通暢。術(shù)中采用垂頭仰臥位

術(shù)前體位鍛煉返回第十四頁，共56頁。術(shù)后護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.引流管失效的可能6.潛在并發(fā)癥下一頁5.疼痛4.舒適度的改變第十五頁，共56頁。P1.清理呼吸道無效與全麻術(shù)后咳嗽無力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢

I.1.保持病室內(nèi)合適的溫濕度。

2.術(shù)后采取合適的體位。

3.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。

4.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)并予示范技巧，鼓勵(lì)病人咳痰。

5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，必要時(shí)給予化痰藥物。6.床旁備吸引裝置及氣管切開包，必要時(shí)吸痰甚至行氣管切開。O：患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時(shí)咳出。

第十六頁，共56頁。床旁備：

氣管切開包、氣管套管、兩副無菌手套、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、吸引裝置、2根吸痰管、生理鹽水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回第十七頁，共56頁。

P2氣體交換受損術(shù)中及術(shù)后CO2體內(nèi)儲留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變HCO3—/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生氣體交換受損I:1.全麻清醒后取有效半臥位，有利于呼吸，減輕呼吸困難。

2.密切觀察患者的呼吸頻率節(jié)律及血氧飽和度、遵醫(yī)囑予低流量吸氧，若患者出現(xiàn)：面色潮紅，心率增快、脈壓增大、皮膚紅熱、隔肌興奮、頭痛煩躁、興奮和幻覺等高碳酸血癥癥狀，則需通知醫(yī)生，予加大氧流量，增加呼吸的頻率和肺通氣量。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物O:患者術(shù)后氣體交換正常

返回第十八頁，共56頁。P3.引流管失效的可能與翻身活動致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：引流管通暢，引流有效。I：1.妥善固定2.有效負(fù)壓

3.通暢引流4.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。

5.拔管后觀察O：引流管引流有效，拔除切口引流管。

返回第十九頁，共56頁。P4.舒適度的改變與術(shù)后治療性體位以及身體局部組織長期受壓等原因致使局部肌肉和關(guān)節(jié)疲勞、麻木、疼痛等均可引起不適.護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度大大提升I.1.加強(qiáng)病情觀察，傾聽病人主訴，有無體位帶來的不舒適感。

2.協(xié)助及指導(dǎo)患者變換體位。

3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關(guān)節(jié)受壓。

4.指導(dǎo)患者變換體位時(shí)，單手托頸部，減少頸部用力。至患者主訴無體位引起的不適。

返回第二十頁，共56頁。P5.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管摩擦引起疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后疼痛控制在4分以下。I.1.評估傷口疼痛的性質(zhì)、程度。

2.教會患者正確表達(dá)疼痛及緩解疼痛的方法，如做深

呼吸，聽音樂、頸部運(yùn)動時(shí)輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等。

3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥期間的反應(yīng)及效果4.提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息至患者疼痛評分均能控制在3分以內(nèi)，主訴可以忍受

第二十一頁，共56頁。返回第二十二頁，共56頁。P6潛在并發(fā)癥最危急聲音嘶啞嗆咳等手足抽搐1.呼吸困難和窒息2.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.甲狀旁腺損傷腔甲特有并發(fā)癥5.皮下氣腫等

返回第二十三頁，共56頁。潛在并發(fā)癥一呼吸困難窒息

原因:

喉頭水腫、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、氣管塌陷、全麻術(shù)后嘔吐誤吸、血腫壓迫。癥狀:頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率加快I:1.喉頭水腫：全麻術(shù)后，插管損傷引起。術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物，如出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)

。2.痰液阻塞：鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧2～4L/min，提高血氧飽和度。

3.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷:應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)氣管切開

第二十四頁，共56頁。4.氣管塌陷：多發(fā)于4～5小時(shí)，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗等并呈進(jìn)行性加重，立即通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開。

5.嘔吐誤吸:①患者出現(xiàn)惡心應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，如指導(dǎo)病人做深呼吸，分散其注意力等。②頭偏向一側(cè)；指壓合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位也可有效緩解[2]

③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥[2]呂東，唐四元，謝萍。穴位按壓在減輕甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人術(shù)后惡心、嘔吐中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2008,22（5B）：1255第二十五頁，共56頁。6.出血：①告知患者減少頸部活動，咳嗽時(shí)用手掌呈“V”字型手勢保護(hù)頸部以減少頸部內(nèi)出血。②觀察頸部是否迅速腫大及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過100ml/h,若引流出血液多而快，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后頸部可采用冰袋間歇性冷敷，溫度4℃~8℃，每次冷敷0.5~1h，間隔1h后繼續(xù)，可使皮下血管收縮，起到止血作用[2]。

④術(shù)后6h，指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼流食。O:2016.8.17~19日，患者未發(fā)生呼吸困難和窒息

返回第二十六頁，共56頁。潛在并發(fā)癥二喉返神經(jīng)損傷

原因：術(shù)中超聲刀熱力損傷癥狀：聲音嘶啞I：1.病人清醒后，誘導(dǎo)病人說第一句話，以了解有無損傷，引起失聲。頸部適量制動，防止頸部過度活動，引起出血。

2.如出現(xiàn)聲音嘶啞，認(rèn)真作好安慰解釋工作，適當(dāng)用維生素B1、B6等藥物，輔助頸部理療，中藥，促進(jìn)供血。3～6月后可逐漸恢復(fù)功能。

O:患者未發(fā)生聲音嘶啞癥狀

返回第二十七頁，共56頁。潛在并發(fā)癥三喉上神經(jīng)損傷外支：（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，損傷后引起聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)反射性咳嗽、誤咽、飲水嗆咳。I：1.關(guān)心病人飲食，應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流食、半固體食物，理療后可恢復(fù)

2.采用低頭吞咽的姿勢可緩解O:患者未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷癥狀

返回第二十八頁，共56頁。潛在并發(fā)癥四甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺術(shù)中受損傷或被切除，出現(xiàn)低血鈣，多發(fā)生于術(shù)后24~72h。癥狀：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣。I：1.傾聽患者主訴：有無出現(xiàn)面部、口唇和手足針刺麻木感，有無出現(xiàn)手足抽搐癥狀。2.觀察：加強(qiáng)血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測

3.飲食指導(dǎo)，適當(dāng)補(bǔ)鈣，限制含磷較高的食物。4.靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片5.定期復(fù)檢血鈣、磷及尿鈣、磷O：術(shù)后未發(fā)生甲狀旁腺損傷癥狀。

返回第二十九頁，共56頁。

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)特有并發(fā)癥

------皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫原因：與腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸前需建立手術(shù)徑路，分離皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)皮下紅腫、皮下淤斑和皮下氣腫有關(guān)

I:1.注意觀察患者皮膚變化，局部有無腫脹、瘀斑和捻發(fā)音。2.術(shù)中出現(xiàn)皮膚紅腫可用硫酸鎂進(jìn)行濕敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收縮，阻止血液流入周圍組織，減輕局部瘀斑[3]，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復(fù)正常。4.皮下氣腫癥狀輕者，氣體可自行吸收；如癥狀較重，影響呼吸和循環(huán)，應(yīng)立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行小切口祛除[1]。

O:患者術(shù)后未發(fā)生皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫。[3]楊麗，蒲桂玉，黃秀菊，等，局部冷敷預(yù)防腔鏡甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：256第三十頁，共56頁。

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)特有并發(fā)癥

------頸胸皮膚發(fā)緊不適

原因：腔鏡甲狀腺手術(shù)需要在頸、胸皮下分離出一個(gè)手術(shù)操作空間，術(shù)后空間消失并很快愈合形成瘢痕。癥狀：部分患者會感覺頸胸皮膚發(fā)緊不適[4],并伴有頭部活動時(shí)僵硬感[1]。I：1.鼓勵(lì)患者術(shù)后1-3周開始逐步進(jìn)行頸部功能鍛煉，預(yù)防頸胸皮膚發(fā)緊2.如若發(fā)生不適告知患者其發(fā)生的原因，安慰患者，不需做特殊治療，加強(qiáng)鍛煉術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)。O：患者術(shù)后未發(fā)生頸胸皮膚發(fā)緊不適。[4]王存川.腔鏡甲狀腺切除并發(fā)癥防治[J].臨床外科雜志，2004.10（10）：594

返回第三十一頁，共56頁。術(shù)后功能鍛煉雙手叉腰或自然下垂低頭讓下頜貼近胸壁左右屈頸，耳朵貼近肩部出處：方鐵——寧波第二醫(yī)院甲狀腺外科第三十二頁，共56頁。轉(zhuǎn)動頸部，左右接近90度第三十三頁，共56頁。擴(kuò)胸運(yùn)動

返回每組動作，重復(fù)8-10次，早、中、晚各進(jìn)行一次，堅(jiān)持3個(gè)月，以患者不感到傷口劇烈疼痛為宜，逐步增大活動范圍。第三十四頁，共56頁。PARTFOUR相關(guān)知識甲狀腺及甲狀腺腫瘤概況腔鏡甲狀腺手術(shù)的簡介第三十五頁，共56頁。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。第三十六頁，共56頁。甲狀腺神經(jīng)

第三十七頁，共56頁。甲狀腺的血供

第三十八頁，共56頁。

甲狀腺的淋巴結(jié)

第三十九頁，共56頁。甲狀腺腫瘤概況

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變，少數(shù)為癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。該病女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約1:2～3。近幾年來呈逐漸上升趨勢，內(nèi)科治療效果不佳，外科手術(shù)治療較普遍，所以手術(shù)前后的護(hù)理相當(dāng)重要。第四十頁，共56頁。臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分患者無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。治療：應(yīng)行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺葉切除。術(shù)中切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。惡變甲亢發(fā)生率%2010第四十一頁，共56頁。第四十二頁，共56頁。診斷甲狀腺功能自身抗體核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT影像學(xué)第四十三頁，共56頁。第四十四頁，共56頁。第四十五頁，共56頁。是否有辦法既能保持頸部的完整性，又能順利完成甲狀腺切除手術(shù)。第四十六頁，共56頁。微創(chuàng)外科

借鑒微創(chuàng)外科的理念，采用與傳統(tǒng)手術(shù)不同的方法與路徑，在保證或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療效前提下，減少了手術(shù)創(chuàng)傷,達(dá)到微創(chuàng)的目的。第四十七頁，共56頁。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)免氣體法CO2灌注法頸部路徑（美容效果不佳）胸乳路徑（目前開展最廣泛的手術(shù)路徑）全乳暈路徑腋窩路徑腋乳路徑胸骨切跡上方置入套管，注入CO2，氣管前方、胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣和腫塊下方置入套管，用于置入器械進(jìn)行手術(shù)。目前國內(nèi)外報(bào)道最大切除甲狀腺腫物8cm胸