中醫(yī)診斷學(xué)第七章臟腑辨證之腎

第五節(jié)腎與膀胱病辨證腎分陰陽，功能是統(tǒng)一的，且多出現(xiàn)相對的偏盛偏衰。腎藏精，主作強(qiáng)。腎臟對于人的精力充沛起著積極作用。腎虛則腦轉(zhuǎn)、耳鳴、腰痛、脛酸等證均起。腎為男子的先天，故性欲衰退及滑精、精寒、早泄。都從腎臟治療。腎還能影響其它臟腑的功能，出現(xiàn)水不生木、水不克火等證。2023/4/5第一頁，共114頁。

腎病多虛證，其證多因稟賦不足，或幼年精氣未充，或老年精氣虧損，或房事不節(jié)所導(dǎo)致腎的陰、陽、精、氣虧損為常見。而膀胱的證候則主要是因濕熱而致。

2023/4/5第二頁，共114頁。腎一、腎陽虛證病二、陽虛水泛證常三、腎陰虛證見四、虛火上炎證證五、腎精不足證候六、腎氣不固證七、腎不納氣證

2023/4/5第三頁，共114頁。

一、腎陽虛證【臨床表現(xiàn)】特征：畏寒，神疲欲寐，手足清冷，四肢厥逆，腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛、下肢畏寒、足冷；小便滑長，或小便下利、泄瀉、或便秘、二便不禁、或二便不通；陽痿、陰囊冷、精冷無子。共征：晨寒、四末不溫等陽虛。基礎(chǔ)證：脾陽虛或腎氣虛。

2023/4/5第四頁，共114頁?！咀C候分析】腎陽虛=特征+共征（陽虛）+基礎(chǔ)證(脾陽虛或腎氣虛)故脾陽虛和腎氣虛為其基礎(chǔ)證。腎陽虛牽扯面廣，證狀又矛盾復(fù)雜。簡要分為四類：2023/4/5第五頁，共114頁。（1）全身證狀：畏寒、神疲欲寐，四末不溫；（2）腎經(jīng)循行癥狀：腰冷、背痛、下肢畏寒、足冷；（3）二便異常：小便清長、或小便不利、泄瀉、或便秘、二便不禁、或二便不通；（4）性功能衰弱：陽痿、陰囊冷、精冷無子。2023/4/5第六頁，共114頁。關(guān)于腎陽虛的腰背證狀，表述有四：腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛。腰部的表現(xiàn)：有腰酸而不痛的，沒有痛而不酸的。故輕則腰酸，重則腰痛。腰冷，有時往往與酸、痛同時出現(xiàn)，如腰冷痛、腰冷酸痛。腰酸、腰痛，多見于腎精虛、腎陰虛和腎陽虛，是腎府的特征，而腰冷是腎陽虛的特征。2023/4/5第七頁，共114頁。對于腎陽虛來說，腰酸、腰痛雖不如腰冷的特異性程度高，但在沒有腰冷證狀情況下，仍有一定的診斷意義。在腎陽虛辨證時，常常提及脊背證狀，俗稱背冷、背痛、腰背冷、腰背酸痛，這是為什么？2023/4/5第八頁，共114頁。督脈主一身之陽，循于脊內(nèi)。部分與腎經(jīng)會合，與腎命有密切關(guān)系。故即使脊背不冷，而見酸痛，也可認(rèn)定為腎陽不足。

需要說明的是，這里所說的腰背的背，實(shí)際上是背部的脊。當(dāng)脊背與腰連在一起表述時，只說成是腰背冷、腰背酸痛。腎陽虛有多方面的癥狀，它們之間并非有主次之別。有時臨床但見其一，便可認(rèn)證。2023/4/5第九頁，共114頁。腎陽虛還可以出現(xiàn)完全相反的證狀，如小便清長與小便不利，泄瀉與便秘．二便不禁與二便不通等。然而同出腎陽虛之病理，其病機(jī)不同，證狀亦不同。如腎陽虛不能約束二便，則二便不禁；相反地腎氣虛寒則氣化不及，亦能使二便不通。2023/4/5第十頁，共114頁。溫腎陽的藥物附子，肉桂，鹿茸，鹿角膠，巴戟天，補(bǔ)骨脂，益智仁，仙茅，淫羊藿，葫蘆巴2023/4/5第十一頁，共114頁。二、陽虛水泛證【臨床表現(xiàn)】特征：全身浮腫、下半身明顯、小便短少、腰冷、腰背酸痛，痰飲咳嗽、氣喘、甚則汗出、足冷、小便頻數(shù)不禁。共征：舌淡胖、苔白膩、脈弦緊等陰寒?；A(chǔ)證：脾陽虛。2023/4/5第十二頁，共114頁?！咀C候分析】陽虛水泛=特征+共征+基礎(chǔ)證(脾陽虛)陽虛水泛，多見于脾陽虛水腫、痰飲經(jīng)久不愈之患者．故脾陽虛為其基礎(chǔ)證。命門之火，有協(xié)助脾陽溫運(yùn)和司膀胱氣化的作用。水濕停留．本應(yīng)從燥濕和通利小便來直接治療，但由于命門衰弱而影響脾和膀胱的功能，致使水濕停留，溢于肌膚，出現(xiàn)全身浮腫、下半身明顯、小便不利、腰酸痛。2023/4/5第十三頁，共114頁。痰飲病多見于老年人，特別怕冷，精神疲憊，活動后即覺氣促。痰飲輕則咳嗽、氣喘，甚則氣急喘促、汗出、足冷、小便頻數(shù)等。陽虛水泛引起的水腫是本虛標(biāo)實(shí)，水泛為痰所致的痰飲是上實(shí)下虛。2023/4/5第十四頁，共114頁。三、腎陰虛證【臨床表現(xiàn)】特征：眩暈、耳鳴、夜間咽干、腰酸膝軟、足脛無力、遺精、頭面轟熱、顴紅、五心煩熱、盜汗、骨蒸潮熱、舌光無苔?；A(chǔ)證：溫邪戀肺或肝血虛內(nèi)熱。2023/4/5第十五頁，共114頁?！咀C候分析】腎陰虛=特征+基礎(chǔ)證(溫邪戀肺或肝血虛內(nèi)熱)溫邪久戀，肺陰虧乏，常常累及腎陰，或肝血虛內(nèi)熱，日久亦能損及陰分。故溫邪戀肺和血虛內(nèi)熱為其基礎(chǔ)證。腎陰虛，堪稱中醫(yī)的難解之題。一般認(rèn)為，腎陰虛者腎精亦虛，可是腎陰虛多見遺精，而腎精虛反見陽痿。這又如何解釋?腎陰虛與腎精虛到底是一種什么樣的關(guān)系?2023/4/5第十六頁，共114頁。①腎陰虛證候結(jié)構(gòu)：腎陰虛，往往先見眩暈、咽干、腰酸；進(jìn)一步頭面轟熱、顴紅、骨蒸潮熱；兼見遺精、盜汗等陰虛熱擾之象。所以，腎陰虛作為一個完整的證候，應(yīng)當(dāng)由單純的腎陰虛(無明顯內(nèi)熱現(xiàn)象)、由熱及陰虛熱擾等3組證候組成。2023/4/5第十七頁，共114頁。②腎陰虛與腎精虛之相同癥狀：腎陰虛，多見眩暈，耳鳴，腰酸等，腎精虛亦可見這些癥狀，于是，一般多以為腎陰虛包含腎精虛，即腎陰虛者腎精亦虛。其實(shí)津液亡脫，在津?yàn)殡砝黹_，汗大泄，在液為身體枯萎，毛發(fā)憔悴，耳鳴，脛酸，脛骨屈伸不利。所以腎陰虛與腎精虛盡管癥狀相同，但病理各異。一為腎臟陰液虧乏，腦與筋骨失其滋潤，一為精虧腦髓空虛，腦與筋骨失其奉養(yǎng)。2023/4/5第十八頁，共114頁。③腎陰虛與腎精虛之矛盾證狀：遺精與陽痿，是截然相反的證狀?？墒?，腎陰虛多見遺精，而腎精虛反見陽痿：前者由于陰虛熱擾精室，故出現(xiàn)遺精現(xiàn)象，屬于性功能亢奮；后者腎精虧乏而精液減少，亦可導(dǎo)致陽痿，屬于性功能低下。④腎陰虛與腎精虛之寒熱屬性：腎陰虛由單純的腎陰虛階段進(jìn)一步演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱。多從熱化。腎精虛，主要表現(xiàn)為主骨、腦力和性功能異常。腎司藏精，為水火之窟，精虛則性欲特別衰退，兼見氣短、形寒等腎不納氣及陽虛現(xiàn)象。從中可以看出，腎精虛多從寒化。2023/4/5第十九頁，共114頁。⑤腎陰虛與腎精虛方藥對比：治腎陰多用滋液養(yǎng)陰，治腎精多用厚味填補(bǔ)。前者偏于清補(bǔ)，方如六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸等；后者偏于溫補(bǔ)，方如河車大造丸、七寶美髯丹，常用藥為熟地、黃精、桑螵蛸、菟絲子、沙苑蒺藜、紫河車、補(bǔ)骨脂等。⑥腎陰虛與腎精虛之間關(guān)系：腎精虛往往不直接向腎陰虛方面轉(zhuǎn)化，而腎陰虛有時卻向腎精虛方面“逆?zhèn)鳌?、成為腎精虛的基礎(chǔ)證。2023/4/5第二十頁，共114頁。滋腎陰的藥物生地，熟地，山茱萸，天冬，女貞子，桑葚，淡菜、旱蓮草、石斛2023/4/5第二十一頁，共114頁。四.虛火上炎證【臨床表現(xiàn)】常見特征：頭痛、面熱、面赤、耳鳴、鼻衄、咽痛、口瘡、齒痛、齒衄、目赤、下肢反冷或足冷。共征：上熱下寒證?；A(chǔ)證：腎陰虛。2023/4/5第二十二頁，共114頁?！咀C候分析】虛火上炎=特征+共征（上熱下寒）+基礎(chǔ)證(腎陰虛)虛火，多起于腎陰虧乏，水淺不養(yǎng)龍?；鹦匝咨希霈F(xiàn)面熱、咽痛、齒痛、目赤、咯血等沖逆現(xiàn)象。虛火與實(shí)火有些相似。均見面紅、咽疼、齒痛、目赤、齒衄、足冷等頭面五官現(xiàn)象。2023/4/5第二十三頁，共114頁。但實(shí)火其勢急，多為紅、腫、疼痛，出血較多；虛火其勢緩．多微紅、微腫、微痛，出血較少。如虛火之咽喉證狀，多微痛、微有紅腫；口瘡有白斑。但色淡紅；齒衄為唾時牙縫滲血．牙齦不腫；咯血為偶有血絲，或痰帶血塊等。虛火犯上，病位在肝腎。尤以腎為主，證見面紅、目赤、目痛、不眠頭痛、下肢反冷。治宜一方面滋養(yǎng)下元，藥用生地、白芍、玄參；一方面潛降虛火．藥用石決明、牡蠣、龜板，虛火甚時，以少量肉桂引火歸原。2023/4/5第二十四頁，共114頁。降虛火的藥物龜甲，鱉甲，知母，黃柏，牡蠣，石決明2023/4/5第二十五頁，共114頁。

五、腎精不足證【臨床表現(xiàn)】特征：眩暈、腦鳴、耳鳴、耳聾、迷惑善忘、齒浮動搖、腰酸、脊背痛、腿弱、足軟、陽痿、早泄、小兒五遲?；A(chǔ)證：咽干、五心煩熱、遺精等腎陰虛。兼證：喘促、呼多吸少等腎不納氣。2023/4/5第二十六頁，共114頁。【證候分析】腎精不足=特征+基礎(chǔ)證(腎陰虛)+兼證(腎不納氣)腎精虧虛多因先天不足、長期遺泄和用腦過度所致，而患有遺精的人，腎陰往往亦虛，故腎陰虛為其基礎(chǔ)證。而用腦過度這一點(diǎn)，是一般醫(yī)書所不載的．應(yīng)當(dāng)引起重視。精虛證狀大致分為三個方面:2023/4/5第二十七頁，共114頁。（1）腦力不足。多頭眩、腦鳴、耳鳴、迷惑善忘、思維遲鈍；（2）主骨、作強(qiáng)的作用低下。為齒浮動搖、腰酸、背痛、腿弱、足軟；（3）性功能衰退。多陽痿、早泄等。一般認(rèn)為，陽痿多見于腎陽虛，這里則從腎精虛辨，其機(jī)理何在？2023/4/5第二十八頁，共114頁。陽痿之證，陽虛不能亢奮實(shí)為重要原因，也是臨床上常見的一種證候；但腎精虧乏而精液減少，亦可導(dǎo)致陽痿，這在臨床上也比較多見。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》人年40陰氣自然衰退的說法，50歲的男子多見陽痿。而他們大多腎陽不虛。其道理就在于人的自然衰退很少有偏寒偏熱的現(xiàn)象。自然衰老是老人的常態(tài)，多屬于腎精不足，這一臨床現(xiàn)象也驗(yàn)證了。2023/4/5第二十九頁，共114頁。腎精虛的辨證技巧：一是腎主骨的作用出現(xiàn)了兩個異常癥狀者，便可認(rèn)定為腎精虛；一是腎精在腦力、主骨和性功能上，出現(xiàn)了兩方面異常證狀者，也可認(rèn)定為腎精虛。為什么要強(qiáng)調(diào)但見其二呢？如一般多認(rèn)為，腰酸是腎精虛的特征，但腎陰虛、腎陽虛也可見。這樣看來，單憑一個腰酸證狀就判斷為腎精虛，顯得不充分，也不周密。只有“但見其二”判斷起采才比較穩(wěn)妥而有力度?？傊?，辨證是有一定客觀指標(biāo)的，剛時又是靈活的。2023/4/5第三十頁，共114頁。益腎精的藥物黃精，熟地，桑螵蛸，海參，菟絲子，沙蒺藜，魚膘膠，紫河車，補(bǔ)骨脂2023/4/5第三十一頁，共114頁。

六、腎氣不固證【臨床表現(xiàn)】特征：小便頻數(shù)、夜間多尿、小便余瀝、小便失禁、或遺尿、小便夾精、滑精。共征：倦怠、乏力，逐漸形成等氣虛?；A(chǔ)證：腎精不足。2023/4/5第三十二頁，共114頁?！咀C候分析】腎氣不固=特征+共征（氣虛）+基礎(chǔ)證(腎精虛)腎氣不固多起于腎精不足。腎氣不固則膀胱失約，多見小便頻數(shù)，小便后滴瀝不禁，甚則小便失禁。腎氣虛則精關(guān)不固，小便后流出精液，不覺疼痛，或滑精。2023/4/5第三十三頁，共114頁。固腎氣的藥物枸杞子，菟絲子，補(bǔ)骨脂，淫羊藿，冬蟲夏草，紫河車2023/4/5第三十四頁，共114頁。氣、腎不納氣證【臨床表現(xiàn)】特征：氣逆喘促、呼多吸少、汗出、小便頻數(shù)、或小便不禁。共征：氣短、乏力逐漸形成等氣虛?；A(chǔ)證：肺氣虛或腎精不足。2023/4/5第三十五頁，共114頁。【證候分析】腎不納氣=特征+共征（氣虛）+基礎(chǔ)證(肺氣虛或腎精虛)腎不納氣，常見于咳喘經(jīng)久之肺氣虛患者，又因腎精虛者氣亦衰，故肺氣虛和腎精不足為其基礎(chǔ)證。一般醫(yī)書多認(rèn)為，腎不納氣為氣短喘促，而肺氣虛亦見氣短喘促，二者有何區(qū)別?2023/4/5第三十六頁，共114頁。肺氣虛是呼吸短促，呼氣、吸氣均短，頻律加快；腎不納氣則呼氣延長，吸氣縮短，頻率往往不快。也就是說．腎不納氣之呼吸，既短又長，所謂“氣短”是不確切的。2023/4/5第三十七頁，共114頁。納腎氣的藥物蛤蚧，五味子，核桃肉，金櫻子，芡實(shí)，桑螵蛸。蠶繭2023/4/5第三十八頁，共114頁。第六節(jié)腑病辨證

一、辨證概要1、生理病理與顯癥特點(diǎn)（1）腑居腹內(nèi)，位分中下——脘腹痞滿脹痛（2）腑為腔器，容納、傳導(dǎo)、化物——飲食、二便出入不暢（3）六腑以通為用，以降為順——?dú)鈾C(jī)不通，濁氣上逆2023/4/5第三十九頁，共114頁。腑病發(fā)病特點(diǎn)：（1）腑病多實(shí)，虛則兼臟（2）熱多寒少（3）食、蟲較多（4）腑道相連，病多兼涉：膽胃、胃腸同病者多2、發(fā)病特點(diǎn)

2023/4/5第四十頁，共114頁。二、證候舉要

(一)胃熱熾盛證

1、概念：是指胃中火熱熾盛、胃失和降所表現(xiàn)的實(shí)熱證候。２、臨床表現(xiàn)：(主癥)

胃脘灼熱,甚者灼痛,渴喜飲冷消谷善饑或見口臭，牙齦腫痛，齒衄、便結(jié)尿赤舌紅苔黃，脈滑數(shù)2023/4/5第四十一頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有邪熱擾胃，胃失和降見癥（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火熾盛見癥（渴喜冷飲、消谷善饑、口臭、齦腫潰爛、齒衄、便秘尿黃等）。4.審證要點(diǎn)——胃脘灼熱疼痛與實(shí)火熾盛見癥共見。

2023/4/5第四十二頁，共114頁。(二)胃陰虛證

１、概念：是指胃陰不足，胃失濡潤、和降所表現(xiàn)的證候。

2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胃脘隱痛，嘈雜似饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)或脘痞不舒，干嘔呃逆舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)(有力)2023/4/5第四十三頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有胃失濡潤、胃失和降見癥（胃脘灼痛隱隱、饑不欲食或胃脘嘈雜、痞滿或干嘔等）；（2）有陰虛見癥（便干、尿少、舌紅少津）。4.審證要點(diǎn)——胃失和降與陰虧失潤表現(xiàn)共見。2023/4/5第四十四頁，共114頁。(三)胃氣虛證1.含義：是指胃氣不足，受納、腐熟功能減弱，以致胃失和降所表現(xiàn)的證候。2.臨床表現(xiàn)：納少，胃脘痞滿，隱痛喜按，噯氣，面色萎黃。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有胃氣虧虛、和降失職見癥（胃脘隱痛或痞脹、喜按、不思飲食、時作噯氣）。（2）有氣虛、機(jī)理減退見癥（氣短、神疲、倦怠、懶言、脈弱等）。4.審證要點(diǎn)：胃失和降與氣虛證共見。2023/4/5第四十五頁，共114頁。胃氣虛證與脾氣虛證常常兼見，而共見氣虛癥狀。脾氣虛以健運(yùn)失職,所見的食后腹脹，大便溏薄、水腫為特點(diǎn)；胃氣虛則以受納、腐熟減退,所見的胃脘隱痛、食欲不振，食物消化，噯氣或嘔惡為特征。此區(qū)別當(dāng)熟悉之。2023/4/5第四十六頁，共114頁。(四)腸熱腑實(shí)證

１、概念---是指邪熱入腸，燥屎內(nèi)結(jié)所表現(xiàn)的實(shí)熱證候。

2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

身熱，日晡益甚，手足汗出神昏譫語，甚者精神狂亂臍腹脹滿硬痛，拒按，大便秘結(jié)，舌紅蒼老，苔黃厚而干，舌苔焦黑起刺脈沉實(shí)有力3、病種舉例

——陽明溫病、狂躁癥2023/4/5第四十七頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有燥熱內(nèi)結(jié)腸道、腑氣不通見癥（臍腹硬滿疼痛、拒按、大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，氣味惡臭）。（2）有里熱熾盛見癥（高熱、或日晡潮熱、汗出口渴、神昏譫語、狂亂、苔黃厚或焦黑起芒刺等）。4.審證要點(diǎn)：腹?jié)M硬痛，便秘及里熱熾盛見癥。（清熱攻下——大承氣湯或麻子仁丸2023/4/5第四十八頁，共114頁。

應(yīng)熟悉的是：腸熱腑實(shí)證在六經(jīng)辨證中稱為陽明腑實(shí)證，在衛(wèi)氣營血辨證中屬氣分證，在三焦辨證中屬中焦病證。名詞：熱結(jié)旁流——熱結(jié)大腸，燥屎內(nèi)踞而邪熱又迫津下泄，稀水惡臭不堪，即謂“熱結(jié)旁流”。2023/4/5第四十九頁，共114頁。(五)腸燥津虧證

１、概念---即由于津液內(nèi)虧，腸失濡潤所致的病癥2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

大便秘結(jié)，數(shù)日一行，排便艱澀，而腹無所苦多伴口干咽燥，微有口臭，頭目不爽舌干苔薄微黃，脈細(xì)澀3、病種舉例——便秘2023/4/5第五十頁，共114頁?！靖拍畋嫖觥?/p>

胃陰虛證與腸燥津虧證的鑒別〈分析〉二者均可見陰虧失潤之口干、大便干結(jié)，區(qū)別在于：

胃陰虛證為胃陰不足，胃失濡潤、和降所表現(xiàn)的證候。以胃失和降見癥（胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，或胃脘嘈雜，或脘痞不舒，或干嘔呃逆）與陰虧失潤（口燥咽干，大便干結(jié)，小便短少，舌紅少津，脈細(xì)而數(shù)）的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。

腸燥津虧證為大腸陰津虧虛，傳導(dǎo)不利，表現(xiàn)以大便燥結(jié)，排便困難為主癥的證候，以大便燥結(jié)，難以排出及津虧失潤見癥為辨證重點(diǎn)，伴見頭暈，舌紅少津，苔黃燥，脈細(xì)澀。2023/4/5第五十一頁，共114頁?！靖拍畋嫖觥?/p>

腸燥津虧證、腸熱腑實(shí)證二者鑒別〈分析〉二者均見便秘之癥，應(yīng)區(qū)別掌握：

腸燥津虧證乃為大腸陰津虧虛，傳導(dǎo)失職而見便秘，兼見津虧失潤之癥；腸熱腑實(shí)證多為燥熱內(nèi)結(jié)腸道，腑氣不通而見便秘，兼見里熱熾盛之癥。2023/4/5第五十二頁，共114頁。(六)腸道濕熱證１、概念---是指濕熱侵犯腸道，表現(xiàn)以泄瀉下利為主的證候。亦稱大腸濕熱證。

2、臨床表現(xiàn)：(主癥)腹痛泄瀉，里急后重，大便深黃、糜爛、穢臭，夾赤白粘凍膿血或伴灼肛，口渴身熱，尿赤舌紅苔黃膩，脈數(shù)而濡、滑3、病種舉例——痢疾、暑瀉

2023/4/5第五十三頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有濕熱阻滯大腸，傳導(dǎo)失職的主癥（腹痛、下利膿血，里急后重，或暴注下瀉，色黃而臭穢，肛門灼熱）。（2）有濕熱內(nèi)盛見癥（瀉下穢臭，苔典膩，脈滑數(shù)等）。4.審證要點(diǎn)：下利或泄瀉與濕熱征象共見。腸道濕熱證——清熱化濕、清腸止利，用芍藥湯或芩連葛根湯。2023/4/5第五十四頁，共114頁。

應(yīng)熟悉的是：腸道濕熱證在三焦辨證中屬下焦病證。此外，食滯胃腸證、胃腸氣滯證及腸燥津虧證、蟲積腸著證亦應(yīng)熟悉之。以自學(xué)為主，亦可參考腳注。

2023/4/5第五十五頁，共114頁。(七)膽郁痰擾證

１、概念---是指膽失疏泄，痰熱內(nèi)擾所致的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胸悶脅脹，善太息，嘔惡，口苦，頭暈?zāi)垦？砂槭叨鄩?，驚悸心煩舌苔黃膩，脈弦滑偏數(shù)3、病種舉例——郁證、眩暈、失眠2023/4/5第五十六頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有痰熱內(nèi)擾，膽氣不寧見癥（膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢、煩躁不安，頭暈?zāi)垦?，舌紅苔膩，脈數(shù)）。（2）有膽失疏泄，痰熱犯胃的見癥（胸脅脹悶、善太息，口苦、嘔惡）。4.審證要點(diǎn)：以驚悸失眠、眩暈、苔黃膩為審證要點(diǎn)。

2023/4/5第五十七頁，共114頁。疑難點(diǎn)：

肝膽辨證中有六證可見頭暈，應(yīng)掌握各自成因

〈分析〉肝血虛證因肝血不足，所系組織器官失養(yǎng)，故見頭暈，兼見血虛諸癥；肝陰虛證因肝之陰液虧損，陰不制陽，頭目、筋脈、肝絡(luò)失于滋潤故見頭暈，兼見虛熱內(nèi)擾之癥；肝火熾盛證因肝經(jīng)火盛，氣火上逆，擾亂清竅而見頭暈，兼見火熱熾盛之癥；2023/4/5第五十八頁，共114頁。肝陽上亢證因肝腎陰虧，肝陽亢擾于上而見頭暈，兼見陰虧于下之癥；膽郁痰擾證因痰熱內(nèi)擾于上而見眩暈兼見，膽失疏泄之癥；

肝風(fēng)內(nèi)動證因各種原因致內(nèi)風(fēng)"動搖"而見眩暈，兼見各自成因的不同見癥。2023/4/5第五十九頁，共114頁。疑難點(diǎn)：

膽郁痰擾證與心腎不交證均有驚悸失眠多夢的癥狀，應(yīng)如何鑒別？〈分析〉前者多因情志憂郁，氣郁化火，灼津?yàn)樘担禑峄ソY(jié)，內(nèi)擾心膽，致膽氣不寧，心神不安所致。癥見膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢，煩躁不安，胸脅悶脹，善太息，頭暈?zāi)垦?，口苦，嘔惡，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。屬實(shí)證范疇；

后者是指因心腎水火既濟(jì)失調(diào)所反映的心腎陰虛陽亢證候。臨床表現(xiàn)為心煩少寐，驚悸多夢，頭暈耳鳴，健忘，腰膝痠軟，或遺精，五心煩熱，或潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

二者病位不同，性質(zhì)亦異。2023/4/5第六十頁，共114頁。(八)膀胱濕熱證

１、概念---是指濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利所表現(xiàn)的以小便異常為主癥的一類證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)尿頻尿急，小腹脹急，尿道灼痛，小便短黃不暢或尿濁，尿血，尿有砂石，發(fā)熱腰痛舌紅，苔黃濁，脈滑數(shù)3、病種舉例——淋證、腰痛2023/4/5第六十一頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱、氣化不利（失職）見癥（尿頻尿急，小腹脹痛、尿道灼熱，小便黃赤短少，或渾濁，或尿有砂石，腰部脹痛）。（2）具有濕熱征象（苔黃膩，脈滑數(shù)）。4.審證要點(diǎn)：以尿頻、尿急、尿痛及濕熱之象為辨證依據(jù)。2023/4/5第六十二頁，共114頁。(九)蟲積腸道證

１、概念---即因于蛔蟲蘊(yùn)積小腸，阻擾腑道所致的病證2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

臍腹時痛，忽劇忽止按之有條索狀積塊，推之漸移，嗜食異味或有吐蛔、便蛔，睡中骱齒，鼻癢，或面有白斑，睛有藍(lán)斑甚者疼痛劇烈而發(fā)蛔厥2023/4/5第六十三頁，共114頁。第七節(jié)臟腑兼病辨證

一、基本概念與基本類型臟腑兼病---有兩個及兩個以上的臟腑發(fā)生病變者（包括同時為病和先后傳變）。臟臟相兼---如心腎不交、肝脾不調(diào)腑腑相兼---如胃腸食滯、膽胃不和臟腑相兼---如肝氣犯胃、肝膽濕熱2023/4/5第六十四頁，共114頁。當(dāng)明確的是，臟腑兼證不等于兩個以上臟器證候簡單相加，而是在病理上有著一定的內(nèi)在聯(lián)系，如肝與膽的疏泄，脾與胃的升降相因，納運(yùn)結(jié)合等。因此，辨證時應(yīng)注意辨析臟腑之間有先后、主次、因果、生克等關(guān)系，才能明確病理機(jī)制，作出恰當(dāng)?shù)谋孀C施治。2023/4/5第六十五頁，共114頁。二、病理傳變特點(diǎn)

１、臟腑表里相傳

2、臟腑彼鄰相兼

3、臟腑氣血相損

臟病實(shí),則外及于腑---肝膽濕熱腑病虛,則內(nèi)奪于臟---脾胃氣虛心主血、肝藏血---心肝血虛肺主氣、脾生氣---肺脾氣虛腎主命火,脾主中土---脾腎陽虛心肺同居上焦.---心肺氣虛腎與大腸同居下焦---腎虛腸滑4.臟腑生克乘侮相傳脾與腎等。2023/4/5第六十六頁，共114頁。

二、證候舉要

(一)心腎不交證

１、概念：指心腎陰陽水火既濟(jì)的關(guān)系失調(diào)出現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心煩少寐，悸動不安，咽干口燥，腰膝酸軟可伴頭暈耳鳴，健忘，夢遺及陰虛內(nèi)熱的一般表現(xiàn)。亦可以“失眠”為主癥，伴見心火亢，腎水虧的癥狀為審證要點(diǎn)。2023/4/5第六十七頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）具有心火偏亢，擾亂心神見癥（心煩少寐、驚悸多夢等）。（2）有腎陰不足，虛火內(nèi)熾見癥（頭暈耳鳴、腰膝酸軟、盜汗、潮熱等）。4.審證要點(diǎn)：驚悸不寐、多夢遺精及陰虛之象。2023/4/5第六十八頁，共114頁。(二)心腎陽虛證

１、概念：指心腎陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，全身機(jī)能活動低下所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心悸氣短，尿少身腫，神倦頭眩，形寒肢冷，唇舌淡暗，甚者青紫，舌體胖嫩苔水滑，脈沉細(xì)微。

2023/4/5第六十九頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有心陽虛，心動失常，血行瘀滯見癥（心悸怔忡、唇甲青紫、舌淡紫）。（2）有腎陽虛，氣化失權(quán)、寒水內(nèi)停見癥（肢體浮腫，小便不利，形寒肢冷）。4.審證要點(diǎn):心悸怔忡，肢體浮腫及虛寒之象。2023/4/5第七十頁，共114頁。(三)心肺氣虛證

1、概念---由于心肺氣虛所致的以心悸、咳喘為主癥的證候。２、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心悸，咳喘，胸悶氣短，動則益甚，唇舌淡或暗，可伴神疲，自汗，咳唾稀痰及般一氣虛表現(xiàn)。2023/4/5第七十一頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有心動失常，血行瘀阻見癥（胸悶心悸、唇舌淡紫，脈結(jié)代）。（2）有宣降失職見癥（喘咳氣短、動則尤甚，吐痰清?。?。（3）有氣虛、機(jī)能衰減見癥（神疲、聲怯、頭暈）。4.審證要點(diǎn)：水腫腰以下為甚，伴見腰膝酸冷、畏寒肢冷等虛寒之象。2023/4/5第七十二頁，共114頁。(四)心脾兩虛證

（氣血兩虛）１、概念：指心血不足，脾虛氣弱所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心悸怔忡，失眠多夢，頭昏，健忘，食欲不振，腹脹便溏，倦怠乏力，可伴見面色萎黃，婦女經(jīng)少色淡，舌淡嫩，脈細(xì)弱，或伴肌衄陰斑，婦女崩漏。

2023/4/5第七十三頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有心血虛、神失其養(yǎng)見癥（心悸、失眠、健忘、頭暈）。（2）有脾氣虛、運(yùn)化失健、統(tǒng)血無權(quán)見癥（納少、腹脹、便溏、乏力、出血、崩漏）。4.審證要點(diǎn)：心悸失眠、食少腹脹與氣血虧虛證共見。此證亦可以心悸失眠、面色萎黃、神疲乏力，食少、腹脹、便溏和慢性出血為審證要點(diǎn)。本證亦可稱作“心脾氣血兩虛證”。2023/4/5第七十四頁，共114頁。(五)心肝血虛證

１、概念---即由于心肝兩臟血虛相損所致的以心神及臟腑組織官竅失血濡養(yǎng)為主的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

在血虛證的一般現(xiàn)癥中,突出地表現(xiàn)為:心悸怔忡，失眠健忘與眩暈耳鳴，目蒙肢麻等癥并見常伴面白無華，爪甲不榮，月經(jīng)量少色淡甚致閉經(jīng)。2023/4/5第七十五頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有心血虧、神失其養(yǎng)見癥（心悸、健忘、失眠多夢、面色無華）。（2）有肝藏血不足見癥（眩暈、肢麻、視物模糊、爪甲不榮，經(jīng)量少而色淡）。4.審證要點(diǎn)——神志、目、筋、爪甲失養(yǎng)與血虛證共見。亦曰：“心肝血虛證”以心肝病變與血虛證共見為審證要點(diǎn)。2023/4/5第七十六頁，共114頁。(六)脾肺氣虛證

１、概念---即由于肺脾兩臟氣虛相損所致的脾失健運(yùn)，肺失宣降的虛弱的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

久咳氣短，納少便溏，痰多清稀，體倦乏力，可伴少氣懶言，面白無華及一般氣虛表現(xiàn)。

2023/4/5第七十七頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有肺氣虛、宣降失職見癥（久咳不止、氣短而喘，吐痰清?。＃?）有脾氣虛、健運(yùn)失職見癥（納少、腹肛、便溏、肢體浮腫）。4.審證要點(diǎn)：食少便溏，咳喘氣短與氣虛證共見。2023/4/5第七十八頁，共114頁。(七)肺腎陰虛證

１、概念---即由于肺腎兩臟陰虛相損所致的虛火內(nèi)擾所表現(xiàn)的虛熱證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

久咳少痰，咯痰帶血，聲音嘶啞，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，顴紅，盜汗，形體消瘦，遺精，崩漏。2023/4/5第七十九頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有虛火灼肺、肺失清肅見癥（咳嗽痰少，或痰中帶血，聲音嘶?。＃?）有腎陰不足見癥（腰膝酸軟、男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)）。（3）有陰虛火旺見癥（骨蒸潮熱、消瘦盜汗、舌紅少苔等）。4.審證要點(diǎn):久咳痰血、腰膝酸軟、遺精與陰虛證共見。2023/4/5第八十頁，共114頁。(八)肝火犯肺證１、概念:指肝經(jīng)氣火上逆犯肺，而便肺失肅降所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胸脅灼痛，嗆咳陣作，咳引胸痛，痰黃粘稠，咳血煩熱，口苦，頭脹頭暈，面紅目赤舌紅苔黃，脈弦數(shù)3、病種舉例——咳嗽、咯血2023/4/5第八十一頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有肺失清肅見癥（咳嗽陣作、甚則咳血、痰黃稠粘）。（2）有肝經(jīng)實(shí)火內(nèi)熾見癥（胸脅灼痛、急躁易怒、頭脹頭暈、面紅目赤、口苦、脈弦數(shù)）。4.審證要點(diǎn)——咳嗽或咳血、胸脅灼痛、易怒及實(shí)火內(nèi)熾之象。2023/4/5第八十二頁，共114頁。(九)肝胃不和證１、概念:指肝氣犯胃、胃失和降，表現(xiàn)以脘脅脹痛為主癥的證候。又叫“肝氣犯胃”、“肝胃氣滯證”。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胃脘脹滿竄痛，噯氣，嘔逆，脹痛連脅，情緒憂郁，脈弦若氣郁化火：嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌紅苔薄黃脈兼數(shù)

3、病種舉例——胃脘痛、嘔吐

2023/4/5第八十三頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有肝氣犯胃，胃失和降見癥（胃脘脹滿疼痛、呃逆、噯氣、吞酸、嘈雜）。（2）有肝氣郁滯見癥（脅肋脹痛，情志抑郁，急躁易怒，善太息）。4.審證要點(diǎn)——胸脅、胃脘脹痛或呃逆、噯氣為審證要點(diǎn)。2023/4/5第八十四頁，共114頁?！靖拍畋嫖觥?/p>

肝郁脾虛證與肝胃不和證的鑒別〈分析〉二者均為肝失疏泄，橫逆犯中所致，均有抑郁易怒，胸脅脹痛及納少的癥狀。不同之處:肝郁脾虛以脾失健運(yùn)為主，故以腹痛腸鳴，腹瀉不爽為主癥。肝胃不和證是以胃失和降為主，故以脘脹、嘔惡、呃逆、噯氣、嘈雜等胃氣上逆為主癥。2023/4/5第八十五頁，共114頁。(十)肝郁脾虛證１、概念---即由于肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾不和所致的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胸脅脹滿竄痛，喜嘆息，情緒郁抑或急躁易怒納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴失氣，腹痛欲瀉，瀉后痛減，溏結(jié)不調(diào)舌象如常，脈弦或緩3、病種舉例——郁證、脅痛、泄瀉2023/4/5第八十六頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有肝失疏泄，氣機(jī)不利見癥（胸脅脹滿竄痛，情志抑郁，太息或易怒）。（2）有脾失健運(yùn)見癥（納呆腹脹、便溏、腸鳴或腹痛欲瀉，瀉后痛減右大便溏結(jié)不調(diào)）。4.審證要點(diǎn)：腹痛腸鳴、胸脅脹滿、納少便溏。2023/4/5第八十七頁，共114頁。(十一)肝膽濕熱證

１、概念---是指濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄功能失職所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

胸脅滿痛，或灼熱，或痞結(jié)，甚者身目黃而垢膩?；虬榭诳喾簮海瑓捠掣姑?，大便不調(diào)。或伴陰部濕癢,爛腫,帶下黃濁而臭尿短黃不暢，舌紅苔黃.脈滑數(shù)或弦數(shù)。3、病種舉例——眩暈，耳鳴，頭痛2023/4/5第八十八頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄失職見癥（脅肋灼熱脹痛、口苦、身目發(fā)黃、寒熱往來、舌紅、苔黃膩、脈弦、滑數(shù)）。（2）有脾胃納運(yùn)、升降失職見癥（厭食腹脹、泛嘔，大便不調(diào)）。（3）可見濕熱循肝經(jīng)下注見癥（陰部瘙癢或腫脹，帶下色黃穢臭，小便短赤等）。4.審證要點(diǎn)：以右脅肋脹痛，厭食腹脹，陰部瘙癢或身目發(fā)黃及濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象為審證要點(diǎn)2023/4/5第八十九頁，共114頁?！靖拍畋嫖觥?/p>

肝膽濕熱證與濕熱蘊(yùn)脾證鑒別〈分析〉二者均可以出現(xiàn)面目一身俱黃，鮮如桔色的黃疸，區(qū)別在于：濕熱蘊(yùn)脾證病變部位在中焦，以脘腹痞脹，嘔惡厭食，便溏不爽等運(yùn)化功能障礙為主證。肝膽濕熱證以肝膽疏泄障礙，膽汁外溢的脅肋脹痛灼熱，口苦泛惡，或寒熱往來等癥狀為特征。在臨床常見濕熱蘊(yùn)脾證，郁蒸肝膽而轉(zhuǎn)化為肝膽濕熱證。2023/4/5第九十頁，共114頁。(十二)肝腎陰虛證

１、概念---指肝腎陰虛、陰不制陽、虛熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

眩暈耳鳴，健忘，失眠多夢，目澀、脅部隱痛，口燥咽干，腰膝酸軟，女子經(jīng)少，男子遺精舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)3、病種舉例——脅痛、遺精等2023/4/5第九十一頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有肝腎陰虛，失于濡養(yǎng)見癥（頭暈?zāi)垦?、耳鳴健忘、腰膝酸軟、脅痛）。（2）有陰虛火旺見癥（五心煩熱、顴紅盜汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)）。4.審證要點(diǎn)：腰膝酸軟，遺精、耳鳴、脅痛及虛熱證共見。2023/4/5第九十二頁，共114頁。(十三)脾腎陽虛證

１、概念---指脾腎陽氣虧虛，溫化失權(quán)，表現(xiàn)以泄瀉或水腫為主癥的虛寒的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

泄利不止，糞質(zhì)清稀，完谷不化甚者腹?jié)M如鼓，小便不利腰冷肢厥，面色白，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲弱。3、病種舉例——久痢、水腫、臌脹2023/4/5第九十三頁，共114頁。3.辨證分析要點(diǎn)：（1）有脾腎陽虛，運(yùn)化失職，水液內(nèi)停見癥（久瀉久利或五更瀉，完谷不化，便質(zhì)清冷，或水腫，小便不利）。（2）有陰寒內(nèi)盛見癥（形寒肢冷、面色恍白，腰膝下腹冷痛，脈沉遲）。4.審證要點(diǎn)——本證以瀉利浮腫，腰膝冷痛及虛寒之象為審證依據(jù)。2023/4/5第九十四頁，共114頁。本章小結(jié)

臟腑辨證是臨床各科的診斷基礎(chǔ)，是辨證體系中的重要組成部分。簡言之，臟腑辨證是以臟腑為綱，對疾病進(jìn)行辨證。

臟腑生理功能及其病理變化是臟腑辨證的理論依據(jù)，故熟悉各臟腑的生理功能及其病變特點(diǎn)，是臟腑辨證的基本方法。

2023/4/5第九十五頁，共114頁。

病因病性辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)，二者之間有著相互交織的“縱”“橫”關(guān)系，臨床既可按臟腑病位為綱，區(qū)分不同的病因病性，也可在辨別病因病性的基礎(chǔ)上，再根據(jù)臟腑的病理特點(diǎn)，從而確定臟腑病位。

此外，在進(jìn)行臟腑辨證時，要從整體觀角度分析臟腑病變所屬證候，以便全面而正確地判斷病情。2023/4/5第九十六頁，共114頁。

病案分析

1.朱XX，男，48歲，干部。心悸，短氣，乏力1年?；颊呒韧眢w欠佳，近1年來自覺心悸，胸悶，自購補(bǔ)藥數(shù)種后效果不顯。最近心悸發(fā)作頻繁，神疲乏力，上樓時提氣不上，稍事活動則汗出、氣短，心悸加重。舌質(zhì)淺淡，舌苔薄白，脈虛無力。要求：（1）作出病情分析；（2）提出臟腑辨證。2023/4/5第九十七頁，共114頁。辨證結(jié)果:心氣虛證病情分析:患者以心悸、胸悶為主癥,可知病位在心;病人既往身體欠佳,近1年來神疲乏力,氣短,自汗,脈虛元力,是氣虛的表現(xiàn)。綜上所述,故辨證為心氣虛證。2023/4/5第九十八頁，共114頁。

2.董某,女,21歲,學(xué)生。自述近兩月來時感心悸頭暈,寐少夢多,記憶力減退,伴月經(jīng)量少色淡。望其面色淡白無華,舌質(zhì)色淡脈象細(xì)弱。請作出臟腑辨證,并進(jìn)行病機(jī)分析。

2023/4/5第九十九頁，共114頁。

辨證:心血虛證。分析:心悸、寐少、夢多、健忘:心血不足,心本臟及心神失養(yǎng)。

頭暈面白:心血虧虛,血不上濡頭面。

月經(jīng)量少色淡:血液虧虛,沖任失充。

舌淡脈細(xì)弱:心血不足,舌脈不充。2023/4/5第一百頁，共114頁。

3.錢XX，男，57歲，教授。反復(fù)發(fā)作咳喘六年，加重1月。自訴喘咳6年，每年冬春加重，某醫(yī)院診斷為慢性支氣管炎。此次咳喘發(fā)作已有月余，不欲飲食，氣少懶言，時有氣不接續(xù)之感。工作后喘咳明顯加重，更覺疲勞，雖已服四環(huán)素、喘息定等，但療效甚微。查：慢性病容，呼吸稍促，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈緩無力。要求：（1）病情分析（含病位、病性）；（2）作出辨證。2023/4/5第一百零一頁，共114頁。辨證:病性為氣虛,肺氣虛證。分析:患者反復(fù)發(fā)作咳嗽氣喘,其病位在肺；病己6年之久,且伴有少氣懶言,納少氣短,舌質(zhì)淡嫩,脈緩無力,其病性為氣虛,故本證為肺氣虛證。肺氣不足,故有氣不接續(xù),動則更甚；四環(huán)素、喘息定等祛邪而不扶正,故治后療效甚微。2023/4/5第一百零二頁，共114頁。4.張某,男,65歲。癥見眩暈耳鳴多夢,腰膝酸軟無力,脅脅隱痛,五心煩熱盜汗。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。請作出臟腑辨證,并進(jìn)行病機(jī)分析。

2023/4/5第一百零三頁，共114頁。辨證:肝腎陰虛證。分析:腰膝酸軟:肝腎陰虛,腰膝失養(yǎng)。脅脅隱痛:肝腎陰虛,脅肋失養(yǎng)。眩暈耳鳴,失眠多夢:肝腎陰虛,頭竅失養(yǎng)。舌紅少苔脈細(xì)數(shù):肝腎陰虛,虛陽上亢之象。2023/4/5第一百零四頁，共114頁。

5.李某,男，29歲。自述遺精早泄已2年，每月10