中醫(yī)診法(西學(xué)中)7-18

診法述要診法：是中醫(yī)診察和收集疾病有關(guān)資料的基本方法，包括望、聞、問、切四個方面，簡稱“四診”。診法望診聞診問診切診《丹溪心法》說：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以關(guān)乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必行諸外?！薄端貑?陰陽應(yīng)象大論》所曰“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣?！钡谝豁?，共69頁。第一節(jié)望診望診：是醫(yī)生運用視覺觀察病人的全身和局部表現(xiàn)舌象、分泌物及排泄物等，以收集病情資料的診察方法。

望診望神望色望形態(tài)望頭頸五官望皮膚望舌望（排出物）分泌物及排泄物望小兒指紋注意點：充足的陽光，自然光線。第二頁，共69頁。一、全身望診（一）望神廣義之神：即神氣，指高度概括的人體生命活動的外在表現(xiàn)。

狹義之神：即神志，指人的精神、意識、思維活動。望神即觀察病人表現(xiàn)于外的精神狀態(tài)及意識思維活動，判讀其精氣的盛衰，病情的輕重和疾病預(yù)后的好壞。望神的重點是神情、眼神、氣色等。其中眼神最為重要。得神失神少神(失神的一種，比較輕)假神神第三頁，共69頁。1.得神（有神） 【含義】：有神是精充氣足，臟腑功能正常的表現(xiàn)。 【表現(xiàn)】：神志清楚，語言清晰，目光明亮，呼吸平穩(wěn)，面色榮潤，表情豐富自然，反應(yīng)靈敏，動作靈活等。 【臨床意義】：正氣充足，精氣充盛（健康）；

正氣未傷，精氣未衰（病輕）；2.少神（神氣不足） 【含義】：少神是正氣不足的表現(xiàn)。 【表現(xiàn)】：精神倦怠，動作遲緩，少氣懶言，反應(yīng)遲鈍，面色少華等 【臨床意義】：正氣已傷，臟腑功能不足，多見于虛證。3.失神（無神） 【含義】：失神是精虧神衰,正氣大傷的表現(xiàn)。第四頁，共69頁?！颈憩F(xiàn)】：精神萎靡，語言不清，目光晦暗，瞳神呆滯，呼吸氣微

，反應(yīng)遲鈍，甚或神昏譫語，循衣摸床，撮空理線等?！九R床意義】：精虧神衰，正氣大傷，臟腑功能虛弱，病情危篤，

預(yù)后較差。4.假神 【含義】：危重病人暫時出現(xiàn)的精神突然好轉(zhuǎn)的假象。

【表現(xiàn)】：久病、重病之人，本已失神，但：

神昏不清神志清醒， 目光無彩目光明亮， 不欲語言突然語言不休，欲見親人 面色晦暗面赤如妝，不欲飲食食欲增強，甚至暴食，

【臨床意義】：精神衰竭已極，陰不斂陽，虛陽無所依附而外越，陰陽即將離絕的表現(xiàn)。古人將其比喻為“回光返照

”或“殘燈復(fù)明”。第五頁，共69頁。二、望色望色，又稱“色診”，是通過觀察面部和全身皮膚色澤的變化來診察病情的方法。望色青赤黃白黑第六頁，共69頁。1.常色 [含義]：正常面色和膚色，有主色與客色之分。

[分類]：主色：由稟賦所致、終身不變的色澤。

客色：受季節(jié)氣候、生活和工作環(huán)境、情緒及運動等不

同因素影響所致氣色的短暫性改變。 我國健康人面色特點：微黃透紅，明潤光澤。2.病色

[含義]：人體在疾病過程中出現(xiàn)的異常色澤。 根據(jù)病人面部五色變化進行診察疾病的方法稱為“五色診”或“五色主病”。

善色：明潤光澤而含蓄為善色，表示病情較輕，預(yù)后較佳。

惡色：晦暗枯槁而顯露為惡色，表示病情較重，預(yù)后較差。第七頁，共69頁。1.青色 [所主病證]：寒證、痛證、瘀血、驚風(fēng)。

[病機]：氣血不通，經(jīng)脈瘀阻。

[具體表現(xiàn)]：面色蒼白而青——寒邪外襲或陰寒內(nèi)盛；

面色青灰，口唇青紫，伴心胸悶痛或刺痛——心陽不振，心血瘀阻；

小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青——驚風(fēng)或驚風(fēng)先兆；第八頁，共69頁。2.赤色 [所主病證]：熱證（或戴陽證） [病機]：邪熱亢盛，血行加速，面部絡(luò)脈擴張，氣血充盈，或精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽上越。 [具體表現(xiàn)]：

滿面通紅——外感發(fā)熱或臟腑陽盛之實熱證；

兩顴潮紅嬌嫩——陰虛陽亢之虛熱證；第九頁，共69頁。3.黃色 [所主病證]：脾虛、濕證。 [病機]：脾虛氣血不充或濕證氣血受困，不能上榮。 [具體表現(xiàn)]：

萎黃（淡黃、枯槁無光）——脾胃虛弱，氣血不足；

黃胖（面黃虛?。馓撍ィ瑵裥皟?nèi)阻；黃疸（面目一身俱黃）

陽黃（鮮明如橘子色）——濕熱熏蒸

陰黃（晦暗如煙熏）——寒濕郁阻第十頁，共69頁。4.白色 [所主病證]：虛證、寒證、失血。 [病機]：陽虛氣血不足

[具體表現(xiàn)]：陽氣虛衰，氣血運行乏力——面色白而虛浮耗氣失血，經(jīng)脈氣血不充——面淡白而消瘦寒凝經(jīng)脈，氣血不能上榮——面淡白日久亡陽、氣血暴脫——突然發(fā)生面色蒼白,伴冷汗淋漓第十一頁，共69頁。5.黑色 [所主病證]：腎虛、水飲、瘀血。 [病機]：腎陽衰微，陰寒水盛，氣血凝滯。

[具體表現(xiàn)]：面色或周身黧黑——腎陽衰微；面黑而干焦——腎陰虧虛；色黑而肌膚甲錯——血瘀；眼眶黑——腎虛或水飲第十二頁，共69頁。（二）望形態(tài)望形態(tài)是觀察病人的形體與動態(tài)，來診察病情的方法。一.望形體望形體主要是觀察病人形體的強弱胖瘦以及活動狀態(tài)等情況。

1.形體強狀，肌肉充實，皮膚潤澤表明內(nèi)臟堅實，氣血旺盛。形體衰弱，肌肉瘦削，皮膚干澀表明內(nèi)臟虛弱，氣血衰少。

2.形體肥胖，少氣乏力——形盛氣虛，多屬脾虛痰濕內(nèi)盛，故有

“肥人多痰”體瘦食少，皮膚干燥——陰虛有火，故有“瘦人多火”骨瘦如柴，肌肉干癟——臟腑精氣衰竭，所謂“大骨枯槁，大肉陷下”。二.望動態(tài)望動態(tài)主要是觀察病人的行、走、坐、臥、立等體態(tài)。陽主動，陰主靜 動、強、仰、伸——陽證、熱證、實證； 靜、弱、俯、屈——陰證、寒證、虛證；如：狂、中風(fēng)、痹證第十三頁，共69頁。二、局部望診（一）望頭頸望頭頸主要觀察頭的外形、動態(tài)、和頭發(fā)色澤的變化。 1.望頭頸：小兒頭型過大或過小——腎精不足，先天發(fā)育不良小兒囟門凹陷——虛證，或先天不足，發(fā)育不良，或吐瀉失水傷津，或后天失養(yǎng)，氣血不足

小兒囟門高突——實熱證

小兒囟門遲閉——腎氣不足頭頸強直或頭搖不能自主——風(fēng)證或氣血虛衰，腦神失養(yǎng)

2..望頭發(fā)

發(fā)黃干枯，稀疏易落——腎氣虧虛，精血不足

突見片狀脫發(fā)——血虛受風(fēng)，或痰瘀阻滯，氣血不榮青壯年頭發(fā)稀疏易落——腎虛或血熱小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積第十四頁，共69頁。（二）望五官

五官包括目、耳、鼻、口、舌。望五官望目——目為肝之竅，五臟六腑之精氣上注于目望耳——反應(yīng)腎與肝膽的情況望鼻——反應(yīng)肺的情況望口唇——反應(yīng)脾胃的情況望齒齦——齒為骨之余，齦為胃之絡(luò)望咽喉——反應(yīng)肺胃的情況第十五頁，共69頁。（三）望皮膚皮膚居一身之表，為集體御邪之屏障，內(nèi)合于肺，為氣血所榮。望皮膚注意色澤形態(tài)的變化及斑疹的鑒別。一.形色變化皮膚大片紅腫，色赤如丹，為丹毒——實熱火毒之氣所致；皮膚面目俱黃——黃疸；皮膚青紫——中毒；皮膚干癟枯槁——津液耗傷；皮膚虛浮腫脹——水濕泛濫；皮膚粗超如魚鱗，撫之澀手，稱“肌膚甲錯”——血瘀；二.斑疹斑疹是指出現(xiàn)于肌膚表面的紅（或紫）色片狀或點狀的皮疹。斑——點大成片，平鋪于皮下，撫之不礙手疹——點小如粟，高出皮膚，撫之礙手第十六頁，共69頁。斑疹分為外感、內(nèi)傷：1.外感熱病斑疹 順證：斑疹分布稀少，色紅身熱，先胸腹出現(xiàn)，后延及四肢，同時熱退神清，是熱邪透泄的佳兆； 逆證：布點稠密，色深紅或紫黑，先四肢出現(xiàn)，后延及胸腹，伴高熱不退，神志昏迷，為熱毒深重，正不勝邪。2.內(nèi)傷雜病斑疹內(nèi)傷雜病斑疹一般多屬血熱第十七頁，共69頁。（四）望分泌物與排泄物

排泄物與分泌物包括痰、涎、涕、唾、淚及二便、經(jīng)、帶、汗液、膿液和嘔吐物等，觀察其形、色、質(zhì)、量的變化，有助于了解臟腑、陰陽的病理變化。排泄物及分泌物色白清稀者。多為寒證、虛證；色黃稠黏者，多屬熱證、實證。第十八頁，共69頁。（五）望小兒指紋

觀察小兒食指橈側(cè)浮露可見之絡(luò)脈稱為望指紋。望指紋適用于3歲以內(nèi)的小兒。（一）

觀察部位及方法小兒食指絡(luò)脈分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。即食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)，合稱三關(guān)。主要診察指紋的色澤、浮沉和出現(xiàn)的部位。第十九頁，共69頁。望小兒指紋意義：1．浮沉分表里指紋浮現(xiàn)明顯——主病在表指紋沉隱不顯——主病在里2．色澤辨寒熱色鮮紅——多屬外感風(fēng)寒證色紫紅——多主熱證色青——主風(fēng)證、痛證色紫黑——主邪熱深重或氣滯血瘀第二十頁，共69頁。3．淡滯定虛實4．三關(guān)測輕重指紋色淡——主虛證指紋色郁滯——主病邪滯留指紋顯于風(fēng)關(guān)之內(nèi)——邪淺而病輕指紋顯至氣關(guān)——病情較重指紋延伸至命關(guān)——病情更重指紋延伸至指甲端——病情兇險第二十一頁，共69頁。（六）望舌

望舌即舌診，主要是觀察舌質(zhì)和舌苔的變化。正常的舌象概括為淡紅舌，薄白苔。1.臟腑在舌面上的分布舌尖——心、肺（上焦）舌中——脾、胃（中焦）舌根——腎（下焦）舌邊——肝、膽第二十二頁，共69頁。2.望舌的方法及注意事項1.姿勢患者自然伸舌，充分暴露舌體，舌面平展。2.光線充足的自然光線。3.順序舌尖、舌中、舌根、舌邊。4.染苔藥物、食物可以影響舌象。3.望舌的意義1.判斷正氣盛衰2.分辨病位淺深3.區(qū)別病邪性質(zhì)4.推斷病情的進退第二十三頁，共69頁。4.望舌質(zhì)望舌質(zhì)主要是觀察舌質(zhì)顏色和舌體形態(tài)的變化，從而推測臟腑氣血的盛衰。4.1.望舌色（1）淡白舌

【舌象特征】舌色較正常淡淡 【臨床意義】主虛證、寒證

淡白濕潤，舌體胖嫩——陽虛寒濕

淡白不澤，或舌體瘦薄——氣血兩虛（2）紅舌

【舌象特征】舌色較正常深

【臨床意義】主熱證 舌鮮紅或起芒刺，或兼黃厚苔——實熱證 舌鮮紅少苔，或有裂紋，或光紅無苔——虛熱證第二十四頁，共69頁。（3）絳舌 【舌象特征】舌色深紅

【臨床意義】主病分外感、內(nèi)傷

外感熱病見絳舌——邪熱深入營血

內(nèi)傷雜病見舌絳少苔、無苔或有裂紋陰虛火旺

舌色絳紅，舌面光如鏡

——胃津消亡（4）紫舌 【舌象特征】舌質(zhì)青紫，或舌上有青紫色斑塊、瘀點

【臨床意義】主瘀血、熱證、寒證

舌色紫暗或見瘀斑——氣滯血瘀

舌絳紫而干枯少津——邪熱熾盛，耗傷陰液，血脈瘀阻舌淡紫或青紫潤滑——陰寒內(nèi)盛，或寒凝血瘀第二十五頁，共69頁。4.2.望舌形望舌形:是觀察舌質(zhì)的老、嫩、胖大、瘦薄、裂紋、齒痕、芒刺等變化。（1）老嫩：老指舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅斂蒼老者，主實證、熱證；嫩指舌質(zhì)紋理細膩，形色浮胖嬌嫩，主虛證、寒癥

。（2）胖大：舌體肥大腫脹，稱胖大舌，多因水濕痰飲阻滯所致。（3）瘦薄：舌體瘦小而薄,稱為瘦薄舌，多為氣血陰液不足，不能

充盈舌體所致。（4）裂紋：舌面有各種形態(tài)的裂溝，主陰血虧損不能榮潤舌面。（5）齒痕：舌邊見牙齒的痕跡，為齒痕舌，多因舌體胖大而牙齒緣壓迫所致。常與胖大舌同見，多屬水濕內(nèi)盛。（6）芒刺：舌乳頭增生、肥大、高起如刺，摸之棘手，稱為芒刺

舌，主邪熱內(nèi)盛。第二十六頁，共69頁。4.3.望舌態(tài)（1）強硬：舌體板硬強直，運動不靈活，以致語言蹇澀，稱為強

硬舌。（2）瘺軟：舌體軟弱．屈伸無力者稱痿軟舌。（3）震顫：舌體震顫抖動，不能自主者，稱為震顫舌。（4）歪斜：舌體偏歪于一側(cè)，多為中風(fēng)，或中風(fēng)先兆。（5）吐弄：舌伸出口外者為吐舌．舌微露出口又立即回收，或不時舔口唇四周者，稱為弄舌，因心脾二經(jīng)有熱，或動

風(fēng)先兆，或小兒智能發(fā)育不全。第二十七頁，共69頁。5.望舌苔舌苔：是舌面上所生的一層苔狀物，它能反映胃氣的強弱及病邪的性質(zhì)、病情的輕重、病邪的淺深。

病理性舌苔是胃氣夾邪氣上蒸而成。5.1.望苔色白苔：主表證、寒證。苔白薄者，多為表證；苔白厚者，多為寒證；苔白膩者，多為屬濕濁或食積；苔白如積粉，為暑濕內(nèi)蘊，可見于濕溫證。黃苔：主里證、熱證。苔淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為里熱盛極。黃燥而生黑刺或有裂紋為積熱已深、津液耗損；黃厚而干為胃熱傷津；黃厚而膩為脾胃濕熱、或腸胃積滯；外感病苔由白轉(zhuǎn)黃，為表邪人里化熱之征?；姨Γ褐骼餆嵘酰蚶锖?。舌現(xiàn)灰苔，是病情加重的表現(xiàn)。苔灰而潤滑，為寒濕內(nèi)阻或痰飲內(nèi)停；苔灰而干燥，舌質(zhì)紅絳，為熱熾津傷或陰虛火旺。第二十八頁，共69頁。黑苔：主里熱極證，或里寒極證。黑苔是灰苔的進一步發(fā)展，反映病情極度嚴重。苔黑而潤滑，為陽虛寒盛；苔黑而燥，甚有芒刺，多為里熱熾盛，熱極津枯。苔黑堅斂而起刺，多為津枯液涸；舌中黑燥或黑刺，可見于陽明腑實證。

5.2.望苔質(zhì)厚?。褐饕磻?yīng)病邪之深淺。透過舌苔能隱約見到舌質(zhì)者為薄苔，不能見舌質(zhì)者為厚苔。苔薄多主邪氣在表．病輕邪淺；苔厚多為邪入臟腑，病較深重。舌苔由薄漸厚，為

病勢漸增；由厚變薄，為正氣漸復(fù)。潤燥：反映津液之盈虧。苔潤為津液未傷；舌面水分過多，稱為滑苔，主陽虛陰盛，水濕內(nèi)停；苔燥多為熱盛傷津、陰液虧虛。第二十九頁，共69頁。腐膩：主要反應(yīng)體內(nèi)濕濁情況。苔質(zhì)顆粒粗大，疏松而

厚，形如豆腐渣堆積舌面，易于刮脫者，稱為腐

苔，多因?qū)崯嵴艋⑽笣駶崴?，常見于食積胃

腸或痰濁內(nèi)蘊者。苔質(zhì)顆粒細膩致密，上面如罩

一層油膩狀黏液，刮之難去，稱為膩苔，多為濕

濁內(nèi)蘊，陽氣被遏所致，常見于痰飲、濕溫等病證。第三十頁，共69頁。5.3.苔形

舌面的苔狀物部分或全部剝落，稱剝脫苔，多由正氣虛

弱、胃之氣陰兩傷所致。觀察舌苔的剝落及變化，不僅能測

知胃氣、胃陰之存亡，亦可了解邪正盛衰，判斷疾病的預(yù)后。若舌苔剝落不全，剝落處光滑無苔，稱花剝苔，為胃之

氣陰兩傷；

若舌苔驟然全部退去，舌面光潔如鏡，稱光剝苔，又

叫鏡面舌，是胃陰枯竭，胃氣大傷的表現(xiàn)；

舌苔不規(guī)則大片脫落，邊緣舌苔界限清楚，形似地圖，

稱之地圖苔，為胃之氣陰兩傷。第三十一頁，共69頁。第二節(jié)聞診

聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法。聽聲音是指診察病人的語言、呼吸、咳嗽、呃逆，暖氣等各種聲響：嗅氣味是指嗅病人口氣、體氣及排泄物的氣味。聞診聽聲音嗅氣味語言呼吸咳嗽呃逆噯氣口氣排泄物分泌物第三十二頁，共69頁。一、聽聲音（一）語言1.語聲強弱

1）語聲高亢，煩躁多言，多屬實證、熱證。

2）語聲低微，少氣懶言，多屬虛證、寒證。

3）新病音啞或失音多為外感，屬實證。

4）久病音啞或失音多屬內(nèi)傷，屬虛證。

2．語言錯亂

1）神志不清，語無倫次，聲高有力者，稱譫語；多屬熱擾心神之實證。

2）神志不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱者，稱鄭聲，屬心氣大傷，

神無所依之虛證。

3）喃喃獨語，喋喋不休，逢人則止者，稱為獨語，為心氣不足之虛證，

或痰氣郁結(jié)清竅阻蔽所致。4）精神錯亂，語無倫次，不避親屬者，稱為狂言，多為痰火擾心。

5）言語艱澀，言語不清，稱為蹇澀，多見于中風(fēng)．第三十三頁，共69頁。（二）呼吸

1.呼吸微弱，短而聲低，稱少氣，多屬虛證、寒證。

2.呼吸有力，聲高氣粗，多屬熱證、實證。

3.呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥者，為喘證。喘分虛實：實喘多為肺有實熱，或痰飲內(nèi)停；虛喘乃肺腎虛損，氣失攝納。（三）咳嗽咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆所致。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲為咳嗽?？嚷曋貪嵊辛Χ鄬賹嵶C，咳聲低微無力多為虛證。痰白而清稀，多為外感風(fēng)寒；痰黃而黏稠，多屬肺熱；咳嗽聲低，痰多易出，為寒濕或痰飲；干咳無痰或少痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥?？人躁嚢l(fā)，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲，名日頓咳，又稱“百日咳”，常見于小兒，屬肺實證。第三十四頁，共69頁。(四）呃逆呃逆古稱“噦”，俗名“打呃”，系胃氣上逆所致。呃聲高亢，短而有力，多屬實熱證；呃聲沉長，聲弱無力，多屬虛寒證；若久病聞呃，且聲音低怯，多為胃氣將絕之兆。(五)噯氣噯氣，古稱“噫”，亦為胃氣上逆所致。噯氣酸腐,多為食滯內(nèi)停；噯氣響亮,隨情志變化而增減，且噯氣之后腹脹得減，為肝氣犯胃之證。飲食之后偶有噯氣，不屬病變。二、嗅氣味

(一）口氣口氣臭穢，屬胃熱或消化不良、齲齒、口腔不潔；口氣酸餿，多是胃有宿食；口氣腐臭，多屬牙疳或內(nèi)癰。第三十五頁，共69頁。(二)排泄物與分泌物

1.痰、涕痰黃稠厚屬熱；痰白屬寒；痰濁腥臭多屬肺癰；涕濁腥臭屬鼻淵。

2.二便大便酸臭明顯，多為腸有積熱；大便稀薄，略帶腥氣者，是腸中有寒；便溏醒臭，為脾胃虛寒；矢氣酸臭，為宿食停滯。小便臭穢黃赤，多為濕熱下注；小便清長色白而無臭為虛寒。

3.白帶帶下臭穢多為濕熱，帶下清稀味腥，多為虛寒。4.汗氣汗有腥膻味為濕熱蘊蒸，腋下汗臭者多為狐臭。第三十六頁，共69頁。第三節(jié)問診問診是醫(yī)生通過詢問病人或陪診者以了解病情、病史的一種診察方法。

問診歌訣：清·陳修園《十問歌》一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)帶，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。第三十七頁，共69頁。一、問寒熱病人主觀感覺怕冷，雖加衣被或近火取暖仍覺寒冷者，稱為惡寒。病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖即可緩解者，稱為畏寒。發(fā)熱除指體溫高于正常者外，還包括患者體溫正常而自覺全身或局部發(fā)熱的主觀感覺。

寒熱有如下表現(xiàn)形式：第三十八頁，共69頁。寒熱惡寒發(fā)熱外感風(fēng)寒：惡寒重發(fā)熱輕外感風(fēng)熱：發(fā)熱重惡寒輕外感傷風(fēng)：發(fā)熱輕而惡風(fēng)但寒不熱寒邪直中：新病畏寒陽氣虛衰：久病畏寒但熱不寒里熱熾盛：高熱不退（壯熱）內(nèi)傷病和溫?zé)岵『笃冢狠p微發(fā)熱（微熱）潮熱陽明腑實證：日晡潮熱陰虛：午后潮熱，入夜加重，兼五

心煩熱或骨蒸癆熱濕溫?。何绾鬅崾?，身熱不揚熱入營血：身熱夜甚寒熱往來少陽病和瘧疾：惡寒發(fā)熱交替發(fā)作——第三十九頁，共69頁。二、問汗汗液是體內(nèi)陽氣蒸化津液，從腠理達于體表而成。問汗可辨邪正盛衰、腠理疏密和氣血盈虧．（一）表證辨汗表證無汗——外感風(fēng)寒表實證

表證有汗——表虛證或外感風(fēng)熱（二）里證辨汗

1.汗出不已，動則加重者為自汗，多為氣虛或陽虛。2.睡時汗出，醒則汗止者為盜汗，多屬陰虛內(nèi)熱。3.大汗淋漓，伴有脈微肢冷神疲氣弱者，多為亡陽之征。4.汗熱味咸而黏，脈細數(shù)無力，多為亡陰之證。

（三）局部辨汗1.半身汗出者，多為一側(cè)經(jīng)絡(luò)閉阻，可因痰濕或風(fēng)濕阻滯，或

中風(fēng)偏枯所致。2.但頭汗出，多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险?，或病危虛陽上?/p>

所致，或進食辛辣制品，熱蒸于頭部。3.手足心汗出甚者，多因脾胃濕熱或陰經(jīng)郁熱。第四十頁，共69頁。三、問疼痛

問疼痛，應(yīng)詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。（一）疼痛性質(zhì)

1.痛如針刺甚或刀割為刺痛，多屬瘀血。

2.痛而有脹感為脹痛，多為氣滯。

3.疼痛不劇，但綿綿不休為隱痛，多為精血虧虛，或陽虛有

寒。4.痛有冷感而喜暖為冷痛，多為寒邪阻絡(luò)或陽虛。

5.疼痛并有沉重感為重痛，多因濕邪阻遏氣血所致。

6.痛有灼熱感而喜涼為灼痛，多為陰虛或或陽熱亢所致。

7.新病、疼痛劇烈、拒按，屬實證疼痛。

8.久病、疼痛較輕、喜按，屬虛證疼痛。第四十一頁，共69頁。（二）疼痛部位

1．頭痛(1)痛連項背，為病在太陽經(jīng)。

(2)痛在前額或連及眉棱骨，為病在陽明經(jīng)。

(3)痛在兩顳或太陽穴附近，為病在少陽經(jīng)。(4)痛在巔頂，牽引頭角，為厥陰經(jīng)病。

2．胸痛多為心肺之病。(1)胸痛而憋悶，痛引肩背者，為胸痹，多由胸陽不振，氣

虛血瘀所致。(2)胸痛徹背，面青唇紫者，是心脈痹阻的“真心痛”。(3)胸痛身熱，喘促鼻煽者，為肺有實熱。(4)胸痛身熱，咳吐膿血臭痰者，多為“肺癰”。第四十二頁，共69頁。3．脅痛多與肝膽病有關(guān)。4．脘腹痛其病多在脾胃。

一般脘腹痛喜暖為寒，喜涼為熱，拒按為實，喜按為虛。

5．腰痛多見于腎的病變。

6．四肢痛多見于痹證。

（1）寒邪偏盛，劇疼喜暖者，為寒痹（痛痹）。

（2）風(fēng)邪偏盛，疼痛部位游走者，為風(fēng)痹（行痹）。（3）濕邪偏盛，痛而重著者，為濕痹（著痹）。

（4）熱邪偏盛，紅腫疼痛者，為熱痹。

7．周身痛新病乍起者，多為實證；久病不愈者，多為虛證。第四十三頁，共69頁。四、問飲食與口味飲食口味是脾胃功能的反映。（一）口渴與飲水口渴與否，反應(yīng)人體津液的盈虧和輸布情況。

1.不渴表示津液未傷，津液輸布正常。

2.口渴多飲為津液已傷，或氣化不利。

3.渴喜冷飲為熱盛傷津。

4.渴喜熱飲為寒濕內(nèi)停，氣化受阻。

5.渴不多飲，或水入即吐，可見于痰飲水濕內(nèi)停，或濕熱內(nèi)困

，水津不能上承。

6.多飲多尿者，多見于消渴。7.口干，但欲嗽水而不欲咽，兼見舌質(zhì)隱青或有青紫色瘀斑，脈澀，多見于瘀血。第四十四頁，共69頁。（二）食欲與食量

1.久病納呆，屬脾胃氣虛。2.新病納呆，多為食積。3.食欲亢進者，多為胃火熾盛。4.食欲亢進伴有多飲多尿者，多見于消渴病。5.饑不欲食，多為胃陰不足。6.厭食油膩，脅脹嘔惡，可見于肝膽濕熱。7.厭食脘脹，噯腐吞酸，多為食停胃脘。8.喜熱食或食后常感飽脹，多是脾胃虛寒。9.小兒嗜食異物，如泥土、紙張、生米等，可見于

蟲積、疳積證。第四十五頁，共69頁。（三）口味

1.口苦多為肝膽濕熱，或胃熱胃火2.口甜多見于脾蘊濕熱。3.口膩多見于脾胃濕阻。4.口臭多見于胃火熾盛，或腸胃積滯。5.口酸多見于肝胃不和。6.口淡無味多見于脾虛停濕。7.口咸多見于腎虛。8.口腥多見于肺胃血絡(luò)損傷，咳血嘔血。第四十六頁，共69頁。五、問二便主要詢問排便的次數(shù)、時間及排便的感覺和伴隨癥狀等。（一）大便

1．便秘大便干燥，次數(shù)減少，排除困難，稱為便秘。

1）新病、腹脹滿悶，大便燥結(jié)，或發(fā)熱口渴者．多為實證、熱證。

2）久病、年老體弱，孕中產(chǎn)后，多為氣虛推動無力或陰血虧虛腸燥所致。第四十七頁，共69頁。2．泄瀉大便次數(shù)增加，一日數(shù)次，便質(zhì)稀溏或如水狀，稱為泄瀉。1）泄瀉暴發(fā)，大便臭穢，腹痛腸鳴，肛門

灼熱，多為濕熱泄瀉。2）瀉如稀水，色淡黃而味腥臭，多為寒濕

泄瀉。3）大便酸臭多沫，瀉后痛減，多為食積。4）長期黎明前腹痛腹瀉，稱“五更瀉”，

為脾腎陽虛所致。第四十八頁，共69頁。3．便血1）便色鮮紅．稱近血，多屬實熱。2）便色黑如柏油，稱遠血，多屬瘀血。

4．排便感異常伴發(fā)熱、腹痛、里急后重，或

肛門有灼熱感，屬大腸濕熱；肛門有下墜

感．甚則脫肛，屬脾虛中氣下陷。第四十九頁，共69頁。（二）小便

1.小便清長量多，屬寒證。

2.小便黃赤短少，屬熱證。

3.口渴多飲，多尿，而消瘦者，多為消渴病。

4.小便黃赤，尿頻、尿急、尿痛，多為膀胱濕熱。

5.夜尿增多，或遺尿，尿失禁，多為腎氣不固。

6.排尿不暢而痛，或伴尿意急迫、尿道灼熱感，多是濕

熱下注的淋證。7.小便不暢，點滴而出者為癃8.小便不通，點滴不出者為閉合稱癃閉（虛實之分）第五十頁，共69頁。六、問睡眠

睡眠與人體氣血陰陽的盛衰密切相關(guān)。陰陽失調(diào)氣血虧虛病邪侵擾——————擾亂睡眠的生理規(guī)律睡眠失常失眠嗜睡第五十一頁，共69頁。（一）失眠經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，不能再睡，甚至徹夜不眠者，稱為失眠，又稱不寐，常伴有多夢。

失眠有虛實之分：

虛證有心脾兩虛，心腎不交、心陰虧損等，多由心血不足，心神失養(yǎng)，或陰虛火旺，內(nèi)擾心神所致。

實證有心火亢盛、痰熱擾心、肝郁化火、宿食停滯等，可由邪氣內(nèi)擾，或氣機失調(diào)，或痰熱食滯等所致。第五十二頁，共69頁。（二）嗜睡睡意濃深，不分晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒之欲寐，稱為嗜睡，也稱多寐。

嗜睡總的病機是陽虛陰盛。

臨床多見于痰濕困脾、清陽不升；中氣不足，脾失健運；陽氣衰微；或溫病熱入心包等。第五十三頁，共69頁。七、問經(jīng)、帶經(jīng)、帶，胎、產(chǎn)是婦女特有的生理現(xiàn)象。婦女病人除常規(guī)問診內(nèi)容外，還須詢問婚否、月經(jīng)、白帶、妊娠，產(chǎn)育等情況。

（一）月經(jīng)主要詢問月經(jīng)周期、經(jīng)期、絕量、經(jīng)色，經(jīng)質(zhì)、末次月經(jīng)始以及有無痛經(jīng)等。

正常月經(jīng)周期一般28天左右，經(jīng)期3～5天，經(jīng)色為暗紅或紫紅，經(jīng)量50～100ml．經(jīng)質(zhì)不稀不稠，無血凝塊，無特殊氣味。第五十四頁，共69頁。月經(jīng)經(jīng)期經(jīng)量異常經(jīng)行異常月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前8～9天以

上．且連續(xù)兩個月者月經(jīng)后期：月經(jīng)周期延后8～9天以

上．且連續(xù)兩月者月經(jīng)先后無定期：經(jīng)期錯亂不定者痛經(jīng)：經(jīng)前小腹脹痛者經(jīng)閉：月經(jīng)停止三個月以上者崩漏：不在行經(jīng)期間，不規(guī)則的陰道出血。出血量多的稱崩，來勢緩，出血量

少的稱漏第五十五頁，共69頁。（二）帶下健康婦女陰道內(nèi)排出少最無色、質(zhì)稠、無臭的分泌物，稱為白帶。

對于帶下，主要了解色，量．質(zhì)、氣味等情況。

若分泌過多，連綿如帶者，即為帶下病。1.帶下色白量多，質(zhì)清稀，無臭氣者，多屬脾腎陽虛，寒濕下

注。2.帶下色黃量多，質(zhì)黏稠且臭穢者，多屬濕熱下注。3.帶下色紅黏稠，或赤白相兼，微臭者，多屬肝經(jīng)郁熱。第五十六頁，共69頁。八、問小兒小兒科俗稱“啞科”。

問小兒，應(yīng)了解小兒出生前后的情況：

1.是否患過麻疹、水痘等2.是否預(yù)防接種3.喂養(yǎng)、發(fā)育情況和父母兄妹的健康

狀況與有無遺傳性疾病等。第五十七頁，共69頁。

第四節(jié)切診

切診是醫(yī)生運用指端的觸覺，在病人機體一定部位進行觸、摸、按，壓，以了解病情的方法，包括脈診和按診兩個部分。第五十八頁，共69頁。一、脈診脈診，又稱切脈、侯脈、持脈，是醫(yī)生運用指端的觸覺切按病人的脈搏、探測脈象，借以了解病情，辨別病證的診察方法。

（一）診脈的部位診脈的常用部位是手腕部的寸口脈，即橈動脈的腕后淺表部分。寸口脈寸關(guān)尺左候心右候肺左候肝右關(guān)候脾左候腎右候腎（命門）第五十九頁，共69頁。（二）診脈的方法

1．平臂診脈時應(yīng)先讓病人稍事休息，令其氣血平和。體位應(yīng)正坐或仰臥，手臂與心臟近于同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下墊脈枕。

2．布指以中指定關(guān)位，食指切寸部，無名指按尺部，三指呈弓形，指頭平齊，以指腹切脈體。三指布指疏密程度，應(yīng)根據(jù)病人手臂長短而調(diào)整。

3．指力診脈時用輕指力切在皮膚上稱為“舉”．即浮取或輕?。挥昧Σ惠p不重稱為“尋”．即中??；用重力切按筋骨間稱為沉取或重取。寸、關(guān)、尺三部，每部有浮、中、沉三候，合稱三部九候。

切脈的時間必須在一分鐘以上。第六十頁，共69頁。（三）正常脈象正常脈象又稱”平脈”或“常脈”。其基本脈象是：寸、關(guān)、尺三部都有脈，不浮不沉、不快不慢（一息四～五至）、不大不小、和緩有力，節(jié)律均勻。

四時脈象：春弦、夏洪、秋?。?、冬沉（石）。

臨床所見斜飛脈、反關(guān)脈不屬于病脈。（四）常見病脈與主病疾病反映于脈象的變化，稱為病脈。病脈有28種第六十一頁，共69頁。1．浮脈脈象：脈搏顯現(xiàn)部位表淺，輕取即得，重按稍弱。主?。罕碜C。浮而有力為表實，浮而無力為表虛。2．沉脈脈象：脈搏顯現(xiàn)部位深，輕取不應(yīng)，重按始得。主病：里證。有力為里實，無力為里虛。3．遲脈脈象：脈來遲緩，一息不足4至（每分鐘不足60次）。主?。汉C。有力為實寒證，無力為虛寒證。4．?dāng)?shù)脈脈象：脈來急促，一息超過5至（每分鐘90次以上）。主病：熱證。有力為實熱，無力為虛熱。第六十二頁，共69頁。5．虛脈脈象：舉按皆無力，為無