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文檔簡介
冠心病--心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人:李學(xué)玲合理用藥現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期二1現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期二2是指冠狀動脈粥樣硬化,使血管腔狹窄、阻塞,或(和)冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧,甚至壞死而引起的心臟病,統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(CHD)簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病一、定義現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期二3現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期二4動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期二5增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期二6現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期二7二、主要危險因素冠心病患者:60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率=2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女
=2:1血脂異常(最危險)“三高一低”(2倍)現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期二8次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格(A)新近研究的危險因素*纖維蛋白原*高同型半胱氨酸*抗氧化因子減少*胰島素抵抗現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期二9三、冠心病的分型舊:1、無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新:1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失?,F(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期二10心絞痛(穩(wěn)定性)
(anginapectoris)一、定義:
心絞痛是指冠狀動脈供血不足,心肌急劇而暫時的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征?,F(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期二11動態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者,平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下心肌需氧量較低,可以保持供需平衡。2、附加了血壓波動、心律失常、體力負荷增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣,或者有貧血、甲亢等因素,就可能打破原有平衡,導(dǎo)致心肌缺氧,誘發(fā)心絞痛(治療也應(yīng)根據(jù)誘因而定)?,F(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期二12
3、
貧血:血紅蛋白低,血氧含量相應(yīng)下降;
肺心?。和饬繙p少,血氧飽和度低。
在這些情況下,即使冠脈血流量正常,由于實際氧含量低,仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期二13
引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長8.血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期二142、臨床分型(1)、勞累性心絞痛1)穩(wěn)定型心絞痛:1~3個月大致相同(最常見)2)初發(fā)性心絞痛:<1個月3)惡化性心絞痛:近3個月內(nèi)進行性惡化,藥物不易緩解(2)、自發(fā)性心絞痛1)臥位性心絞痛2)變異性心絞痛:休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā),發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高3)中間綜合征4)梗死后心絞痛(3)混合性心絞痛現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期二15(1)、穩(wěn)定性心絞痛:指勞累性穩(wěn)定性心絞痛(2)、不穩(wěn)定性心絞痛:①原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個月內(nèi)惡化(惡化性心絞痛)②1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,并因較輕的負荷所誘發(fā)(初發(fā)性心絞痛)③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā),發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列臥位性心絞痛、變異性心絞痛)④中間綜合征、梗死后心絞痛現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期二16近年,臨床醫(yī)生---病理變化特點分型1、急性冠脈綜合癥(ACS)
包括:不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血綜合癥
無癥狀性冠心病
穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期二17診斷:典型的心絞痛發(fā)作特點CAD的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影三、診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期二18(一)、心電圖(ECG)1、靜息心電圖:50%在正常范圍或非特異性ST--T表現(xiàn)2、心絞痛發(fā)作時ECG:
缺血型ST段壓低--≥0。1mV,T波低平倒置,發(fā)作后恢復(fù)正常
變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高3、心電圖負荷試驗:大部分可出現(xiàn)陽性反應(yīng)4、24小時動態(tài)心電圖
現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期二19現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期二20變異心絞痛ECG變異心絞通
靜息時胸痛發(fā)作,ECGII、III、aVF、V5、V6
導(dǎo)聯(lián)ST抬高;伴aVR、aVL、V1~3ST壓低。幾小時后,ECG完全正?!,F(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期二21(二)、放射性核素檢查放射性鉈顯像---灌注缺損--心肌供血不足(三)、冠狀動脈造影-金標準--最具有診斷價值管腔縮小70—75%以上會嚴重影響血供
1、明確狹窄的程度、病變的部位、分支走向
2、進一步治療----PTCA、支架植入術(shù)等現(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期二22現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期二23
鑒別:非心絞痛的胸痛特點
(1)
短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾小時甚至幾天的隱痛、悶痛。(2)胸痛范圍不是一片,而是一點,可用一、二個手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于勞累后出現(xiàn),而不是在勞累的當(dāng)時。(4)胸痛與呼吸或影響胸廓的運動有關(guān)。現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期二24(5)胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移,如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。(6)疼痛發(fā)作時不影響活動,并且活動時疼痛反而減輕甚至消失。(7)舌下含化硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作?,F(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期二25
可用來治療心絞痛的藥(1)1、硝酸酯類——消心痛、魯南欣康……
可緩解心絞痛,但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……
可緩解心絞痛,不增加心臟事件危險
(變異性心絞痛,首選鈣離子拮抗劑)3、?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……
降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得
適用于所有無禁忌癥的冠心病患者四、治療現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期二26可用來治療心絞痛的藥(2)5、抗凝劑——肝素、華法令
適用于其他治療無效的頑固心絞痛6、中成藥——速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸……(替換使用)7、降脂藥——他丁類、貝特類
可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……
可減少心梗/卒中,特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期二27這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用,但是它們的藥理特性、作用機理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同,并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情,合理選藥。要想使用得當(dāng),可參考以下規(guī)律:現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期二28特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥2、心動過速——β阻滯劑、異搏定3、心動偏快——合心爽4、心動偏慢——消心痛、魯南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定6、心功能減退——強心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脫水——補水現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期二299、貧血——營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血10、焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥11、心律失?!剐穆墒С?2、高粘血癥(高糖、脂)
——根據(jù)病因處理,抗高粘13、巨球蛋白血癥——相應(yīng)處理14、嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病
——手術(shù)現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期二301、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好,缺點為很容易發(fā)生耐藥,因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性,有的專家認為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用硝酸酯類數(shù)日,耐藥即已發(fā)生,好在停藥10多小時即能恢復(fù)其藥效??梢姡话忝咳諑状伍L期服用并不合適。心絞痛用藥要主意現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期二312、偶爾發(fā)生心絞痛的人,不必每天服藥,只須把藥帶在身邊,備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動的情況,擔(dān)心發(fā)病,可在事先服一次藥。4、容易在上班時發(fā)病的,可在早晨和中午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次,但持續(xù)710天即應(yīng)試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛,應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物?,F(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期二327、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定,適于較長期使用。但少數(shù)長期服用大劑量β受體阻滯劑者,突然停藥可能誘發(fā)心絞痛,故宜逐漸減量再停,較為妥當(dāng)。8、老年人使用異搏定,應(yīng)注意心率減慢的程度。個別老年人可致心率顯著緩慢,甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期二33通過以上討論可知,一遇胸悶胸痛(心絞痛?)就認為是冠心病,而且不細問病史,不查體,想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥,是非常片面的想法?,F(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期二34
休息——首要措施!
硝酸酯類藥物:舌下含化
硝酸甘油0.3~0.6mg.含服消心痛5~10mg.含服硝酸酯制劑:擴張冠脈,增加缺血區(qū)血流量;擴張周圍血管,減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療
----目的:終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期二35藥物治療--舌下含化
A.硝酸甘油片1-2
分起效,持續(xù)約30分B.硝酸異山梨醇酯2-5分,2-3小時C.亞硝酸異戊酯10-15秒,數(shù)分鐘消失D.鎮(zhèn)靜劑-酌情用E.鈣拮抗劑-變異性治療現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期二36注意硝酸甘油約92%患者有效其中76%在3分鐘內(nèi)見效延遲見效或完全無效--見于1非冠心?。矅乐毓谛牟。乘幬锸В此幬镂慈芙猬F(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期二37二、緩解期治療1、一般治療:
控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)增加體力活動,避免過度勞累、情緒激動,預(yù)防心肌梗死現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期二38脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類治療后現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期二39(1)、硝酸酯類機理:擴張冠脈。擴張周圍血管,特別是靜脈,減少回流及縮小心臟。同時降低血壓,從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物:現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期二40
硝酸甘油片(0.6mg/片)、消心痛(10mg/片)、5單硝酸異山梨醇酯(20mg、50mg、60mg/片)等-----------含化或口服(1~3次/日)。尚有氣霧劑、貼劑及注射劑。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏------胸前、上臂,預(yù)防夜間發(fā)作。
副作用:頭痛、顏面潮紅、血壓下降。制劑及用法:現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期二41機理:降低心率及心肌收縮力,而減低心肌耗氧量。因可誘發(fā)冠脈痙攣,僅適用于勞累型心絞痛。劑型及用法:
普奈洛爾(心得安,Propranolol),10mg/片,10~40mg.tid.。(2)β阻滯劑現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期二42心臟β1受體選擇性阻滯劑:美托洛爾(Betaloc,倍它樂克):25、50mg/片,25-50mg,bid.。
阿替洛爾(Atenolol,氨酰心安):25mg/片,12.5-25mg,qd.??ňS地洛(Carvedilol):25mg,bid.。副作用:心動過緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降。現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期二43主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型機理:抑制Ca++進入細胞內(nèi),也抑制心肌細胞興奮—收縮耦聯(lián)中Ca++的利用。作用:擴張冠脈、抑制心肌收縮力、擴張周圍血管(動脈)、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。(3)鈣拮抗劑現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期二44劑型及用法:地爾硫卓(Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬爾心):30、90mg/片,30mg,tid.,90mg,qd.,亦有注射劑。
硝苯地平(Nifedipine,硝苯吡啶,心痛定):
5、10mg/片,10~20mg3次/d;氨氯地平(Amlodipine,阿羅地平,絡(luò)活喜):
2.5、5mg/片,
5~10mg1次/d。副作用:抑制房室傳導(dǎo)、誘發(fā)及加重心衰?,F(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期二45阿司匹林抑制環(huán)氧酶,阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素G2、前列腺素H2,使血小板合成血栓素A2(TXA2)減少,抑制血小板的聚集和釋放。劑量:0.05~0.3/天,長期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得,力抗栓)機制不清,可能與ADP介導(dǎo)的血小板聚集有關(guān)。劑量:0.25~0.5/天,長期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)與抵克力得類似,但起效快、作用更強,沒有降低白細胞之副作用。劑量:75mg/天,長期服用。(4)抗血小板聚集藥現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期二46介入治療:符合適應(yīng)癥
經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)
冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療:左冠狀動脈主干病變;嚴重心絞痛病人,內(nèi)科治療效果不理想…適應(yīng)證者及時做冠脈搭橋術(shù)現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期二47down
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