惡性梗阻性黃疸PTCD的護理

內(nèi)容綱要病因、機制與臨床表現(xiàn)PTCD概述概述并發(fā)癥的預(yù)防與處理PTCD術(shù)前評估與準備PTCD術(shù)后處理與引流管護理現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四概述膽道系統(tǒng)阻塞時，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻?，F(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四病因由良性到惡性肝癌膽管癌胰癌膽道蛔蟲癥毛細膽管肝炎膽石癥現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四發(fā)病機制

癌腫（穿破并堵塞鄰近）

膽管（穿入的癌腫壞死、脫落、瘤栓）

肝外膽管（下降至此并阻塞）

穿入膽管癌腫壞死、出血形成癌細胞性血栓阻塞膽道

現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四病理基本病理改變：膽道梗阻急性梗阻性黃疸病理基礎(chǔ)：多樣，水、電解質(zhì)及酸堿失衡、高丹紅紅素血癥、內(nèi)毒素血癥。肝腎損、PT改變現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)感染因子慢性表現(xiàn)Diagram2右上腹隱痛或鈍痛、納差、乏力、皮瘙癢、陶土色便

皮膚、鞏膜中重度黃染、可觸及腫大肝臟、肝區(qū)扣痛、晚期有腹水征

右上腹絞痛、畏寒、發(fā)熱、波動性黃疸

Diagram2急性表現(xiàn)常見體征現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四實驗室檢查血清膽紅素：測定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價值。

IBil/TB必須>60％－80％，至少>50％才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫學(xué)及生化檢查：CEA、AFP、CA－125、CA－199

影像診斷學(xué)：有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否則造成浪費。B超檢查：首選。無創(chuàng)、可重復(fù)

PTC和／或ERCP(經(jīng)內(nèi)徑胰膽管造影)：肝內(nèi)外膽管擴張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開展，ERCP較PTC多。CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進一步明確侵犯范圍。其它：肝臟活組織檢查

十二指腸引流

膽道系統(tǒng)X線檢查

腹腔鏡檢查

臨床檢查現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四治療惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)）

ERCP放支架肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進展期:1年70％存活)姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。但惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多為晚期，能行外科根治術(shù)者極少數(shù)，經(jīng)皮穿肝膽管具有創(chuàng)傷小、療效好優(yōu)點，成為其緩解的常規(guī)手術(shù)，現(xiàn)隨著B、CT、MRI成像技術(shù)發(fā)展，多使用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流術(shù)（PTCD）現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD?PTCD（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage）是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流術(shù)。是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)涵管引流?，F(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四解梗阻、消黃疸、恢復(fù)肝功能使不能切除的肝區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)的機會為擇期手術(shù)創(chuàng)造機會減少治療后并發(fā)癥降低死亡率PTCD引流的作用現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD有關(guān)概念介入治療:是指在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)(如X線透視、CT、超聲波、磁共振）引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等精密器械進行治療和獲取病理材料的過程其核心是以微小的創(chuàng)傷獲得與外科手術(shù)相似或更好的治療效果分類？介入治療分為：血管性介入技術(shù)非血管性介入技術(shù)(如PTCD)現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的適應(yīng)癥：左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。適應(yīng)癥原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。十二指腸乳頭癌、壺腹癌現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的禁忌癥：呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者禁忌癥終末期患者腹水貯留使肝臟與腹壁分離者穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者碘、麻醉藥過敏者有明顯出現(xiàn)傾向者現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的方法：

PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)、外引流三種方法1、外引流是指通過引流管將膽汁引出體外2、內(nèi)外引流則是在外引流的基礎(chǔ)上將引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外3、也可植入支架于狹窄部位進行內(nèi)引流，避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的方法之外引流術(shù)一般在右腋中線第八肋間進針，B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管。引入導(dǎo)絲，置入引流導(dǎo)管。見膽汁從引流導(dǎo)管流出。用導(dǎo)管的內(nèi)固定裝置將導(dǎo)管頭固定在膽管內(nèi)，并用蝶形膠布將導(dǎo)管固定在皮膚上，連接導(dǎo)管與引流袋，外引流即告成功外引流示意圖：現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的方法之內(nèi)外引流術(shù)1.單純外引流雖然能達到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而喪失，留在體外的部分也易造成感染或脫出2.內(nèi)外同時引流的效果優(yōu)于單純外引流操作方法：操作方法與外引流大致相同，不同的是引流管要進入十二指腸。單純外引流導(dǎo)管長度25cm，內(nèi)外同時引流導(dǎo)管長度40cm現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù)又稱為內(nèi)涵管引流，主要用于肝外膽管癌和胰腺癌等惡性腫瘤引起的膽管梗阻。大部分為姑息性治療，少數(shù)病例為腫瘤根治術(shù)作準備用細針作PTC后，根據(jù)病變的范圍，選擇合適長度和管徑的人工內(nèi)涵管，由對人體無害的材料如聚四氟乙烯制成，帶有側(cè)孔方法：穿刺成功后，注入少量造影劑確認針管在膽管內(nèi)，即從針管插入微彎曲的活動芯導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過狹窄段進入十二指腸，再由導(dǎo)絲引入8號導(dǎo)管通過狹窄段，用同軸技術(shù)倒入12號導(dǎo)管，用力擴張狹窄段，拔除12號導(dǎo)管。將12號內(nèi)涵管套在8號導(dǎo)管外，再用12號導(dǎo)管頂推內(nèi)涵管，使內(nèi)涵管達到預(yù)定部位。拔出12號導(dǎo)現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的方法之內(nèi)引流術(shù)—方法管和導(dǎo)絲，將8號導(dǎo)管退至內(nèi)涵管的上方，注入造影劑,觀察內(nèi)涵管通暢后,從8號導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,拔出8號導(dǎo)管,另插入略粗的外引流導(dǎo)管,其前端位于內(nèi)涵管的上方1cm處,作臨時性的外引流7~14日。此時，內(nèi)外引流均起作用，外引流的目的是以較短的時間消除或減輕黃疸，達到目的后即拔出外引流管，靠內(nèi)引流行使功能若置入內(nèi)涵管時不行外引流，粘稠的膽汁可能堵塞內(nèi)涵管若導(dǎo)管、導(dǎo)絲或內(nèi)涵管不能通過狹窄段，則可分期進行，即先做外引流，隔3-6日再做內(nèi)引流。因此時病變部位的水腫可能部分消退，較易插入取得成功現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術(shù)：金屬內(nèi)支架置入技術(shù)和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術(shù)相仿，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴張進針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴張狹窄段，對狹窄段做好標記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標記的指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留24-48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四效果據(jù)Nayakama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術(shù)或姑息手術(shù)，術(shù)前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡單實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復(fù)操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術(shù)治療，成為惡性梗阻性黃疸姑息性療法的最佳選擇現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)前準備：術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。材料準備：穿刺針：COOK18G針，套管針導(dǎo)絲擴張球囊導(dǎo)管膽道引流管現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點有無出血、腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質(zhì)3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理引流管護理：①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預(yù)防感染⑤術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察1.膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。處理：①如病情嚴重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：①立即輸血補液，預(yù)防性抗生素治療。②如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血瘺，且有出血傾向未糾正。處理：①一般置管當天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。②如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查?，F(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴。處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流?，F(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察5.引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：①一旦診斷，給予拔除，同時應(yīng)用抗生素，密切觀察病情。②如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查?，F(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常規(guī)護理之病情觀察6.氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進入胸腔。處理：①應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時可給予胸腔閉式減壓引流現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染

梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之出血是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出有肝硬化者出血機會增多危及生命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個別報道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射是在PTCD手術(shù)時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星