多囊腎的護(hù)理查房演示文稿

多囊腎的護(hù)理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四壹貳叁肆伍病人資料體格檢查+輔助檢查病程記錄分析討論相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四一般資料姓名：王麗性別：女年齡：70歲婚姻：已婚診斷：1、多囊腎

2、慢性腎衰竭

3、多囊肝

4、不穩(wěn)定性心絞痛

5、高血壓病

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四主訴：發(fā)現(xiàn)多囊腎，多囊肝10余年發(fā)作性胸痛4小時(shí)現(xiàn)病史：患者于10年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的多囊腎，多囊肝，無(wú)腹脹及腹痛，無(wú)腰痛及血尿，無(wú)尿急尿痛及尿頻，無(wú)發(fā)冷及發(fā)熱未作治療。三年前出現(xiàn)腎功能異常，并給予中藥灌腸治療，肌酐在700umol/L，來(lái)我院進(jìn)行血液透析。簡(jiǎn)要病史一現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四既往病史平素身體較差，否認(rèn)肝炎病史，無(wú)結(jié)核病史，有高血壓病史5-6年口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制情況尚可

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四體格檢查T36.5℃P124次/分R16次/分BP90/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，消瘦，自主體位，表情痛苦，慢性病容，神志清楚，精神不振，語(yǔ)言清晰，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹及皮下淤血，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、皮下無(wú)水腫，毛發(fā)分布均勻，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱正常。腹部膨隆，對(duì)稱，未見(jiàn)腹部靜脈曲張，無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)型，腹部柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝大，肋下5cm質(zhì)韌，表面可累及大小不等腫塊。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查一2015-04-11血常規(guī)血紅蛋白74g/L↓，紅細(xì)胞2.59×109/L↓，2015-08-01血常規(guī)腎功能血紅蛋白96g/L，紅細(xì)胞3.24×109/L腎功示：血肌酐642umol/L，鉀5.9mmol/L，鈣2.06mmol2015-12-12血常規(guī)腎功能血紅蛋白73g/L，紅細(xì)胞2.53×109/L↓，腎功示：血肌酐471umol/L，鉀6.7mmol/L，鈣2.0mmol現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查二腎功能血常規(guī)2015.8.1尿素氮23.02mmol/L肌酐642umol/L磷1.69mmol/L鉀5.9mmol/L白蛋白41.2g/L白細(xì)胞5.65×109/L紅細(xì)胞數(shù)3.24×1012/L血紅蛋白96g/L2015.12.12尿酸471umol/L肌酐667umol/L磷1.52mmol/L鉀6.7mmol/L白蛋白29.6g/L白細(xì)胞9.25×109/L紅細(xì)胞數(shù)2.53×1012/L血紅蛋白73g/L現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四分析與討論？？？1.該患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？2.護(hù)理該患者的主要措施？3.什么是多囊腎？4.多囊腎的病因及其臨床表現(xiàn)？現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四主要的護(hù)理問(wèn)題1.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低3.知識(shí)缺乏4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)障礙有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析等因素有關(guān)6.活動(dòng)無(wú)耐力與氮質(zhì)血癥、酸中毒有關(guān)7.焦慮、恐懼與身體健康受到威脅、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四預(yù)期目標(biāo)：患者透析期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)糾正處理。護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。（2）密切觀察有無(wú)高鉀血癥征象。（3）限制鈉鹽。（4）密切觀察有無(wú)低鈣征象；出現(xiàn)低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫(yī)囑給予鈣劑。（3）維持與監(jiān)測(cè)水平衡，嚴(yán)格記錄24h出入液量。護(hù)理評(píng)價(jià):未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四預(yù)期目標(biāo)：病人透析期間未發(fā)生感染或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)的處理護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)、空氣消毒；各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理操作無(wú)菌；深靜脈置管的護(hù)理；（3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施（1）向病人做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境及負(fù)責(zé)的護(hù)士和醫(yī)生，減輕病人的緊張感。（2）向病人介紹及解釋相關(guān)的疾病知識(shí)，減少病人因疾病而引起的擔(dān)憂情緒。（3）對(duì)病人講解血液透析的作用消除其恐懼心理。（4）向病人講解日常飲食的注意事項(xiàng)?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四健康宣教1、一般事項(xiàng)：避免劇烈的體育活動(dòng)和腹部創(chuàng)傷，腎臟腫大明顯時(shí)應(yīng)避免腰帶過(guò)緊，以防囊腫破裂。2、控制高血壓:這在保護(hù)腎功能中起決定性作用。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其他降壓藥如鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張藥。3、積極防治尿路感染：多見(jiàn)于女性。在飲食起居、個(gè)人衛(wèi)生等方面都應(yīng)加倍小心，要適當(dāng)鍛煉，隨時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒和各種感染。注意高纖維、高維素食物的補(bǔ)充，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜和水果、牛、羊、豬的瘦肉、禽蛋類、牛奶、魚蝦等均可食用。要忌飲酒，少吃辛辣、油炸食品;忌過(guò)甜食;還應(yīng)限制動(dòng)物類高蛋白、高脂肪以及油膩類食品;限制豆類及豆制品，特別是腎功能不全患者更需注意。忌盲目進(jìn)補(bǔ)，或不要隨意輕信廣告宣傳的補(bǔ)品，以免損害肝臟或增加肝臟負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四—多囊腎

PolycysticKidneyDisease相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四

◆多囊腎是腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)囊腫的一種遺傳性腎臟疾病。囊腫小者肉眼可見(jiàn)，腎體積整個(gè)增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊內(nèi)為淡黃色漿液，有時(shí)因出血而呈深褐色或紅褐色。多囊腎表面為大小不等之囊泡，故表面極為不平，囊壁與囊壁以及囊壁與腎盂之間，均不相通。腎功能逐漸減退，腎小動(dòng)脈管壁有硬化，故多數(shù)（約60～75％）患者伴發(fā)有高血壓，依上所述，囊腫之大小，腎功之減退以及高血壓的出現(xiàn)都是進(jìn)行性的。故患者在早年常無(wú)任何癥狀，而40歲以后則發(fā)病漸增。概述現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四病因1、腎小球囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖。2、腎小球囊內(nèi)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常。3、細(xì)胞外基質(zhì)異常增生。腎內(nèi)細(xì)胞異常增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積，將使得腎臟發(fā)生纖維化、硬化、萎縮變性，腎病也將會(huì)由初時(shí)的多囊腎逐步發(fā)展成為腎衰竭、尿毒癥?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四顯性遺傳遺傳方式不同隱性遺傳

外顯率接近100%，為成人性多囊腎，較常見(jiàn)，具有家族聚集性，男女均可發(fā)病比例相當(dāng)每個(gè)子代均有50%的幾率遺傳，可連續(xù)幾代出現(xiàn)患者。為嬰兒型多囊腎，較少見(jiàn)父母多無(wú)同樣病史，但由于雙親中必然有攜帶隱性基因者，子代有1/4的發(fā)病率?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)1、腎腫大：兩側(cè)腎病變進(jìn)展不對(duì)稱，大小有差異，至晚期兩腎可占滿整個(gè)腹腔，腎表面布有很多囊腫，使腎形不規(guī)則，凹凸不平，質(zhì)地較硬。2、腎區(qū)疼痛：常為腰背部壓迫感或鈍痛，也有劇痛，有時(shí)為腹痛。疼痛可因體力活動(dòng)、行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、久坐等而加劇，臥床后可減輕。腎內(nèi)出血、結(jié)石移動(dòng)或感染也是突發(fā)劇痛的原因。3、血尿：約半數(shù)病人呈鏡下血尿，可有發(fā)作性肉眼血尿，此系囊腫壁血管破裂所致。出血多時(shí)血凝塊通過(guò)輸尿管可引起絞痛。血尿常伴有白細(xì)胞尿及蛋白尿，尿蛋白量少，一般不超過(guò)1.0克/天。腎內(nèi)感染時(shí)膿尿明顯，血尿加重，腰痛伴發(fā)熱。4、體格檢查：可觸及一側(cè)或雙側(cè)腎臟，呈結(jié)節(jié)狀。伴感染時(shí)有壓痛，50%患者腰圍增大?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)5、高血壓：為多囊腎的常見(jiàn)表現(xiàn)，在血清肌酐未增高之前，約半數(shù)出現(xiàn)高血壓，這與囊腫壓迫周圍組織，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)。近10年來(lái)，GrahamPC、TorreV和ChapmanAB等都證實(shí)本病腎內(nèi)正常組織、囊腫鄰近間質(zhì)及囊腫上皮細(xì)胞腎素顆粒增多，并有腎素分泌增加。這些對(duì)囊腫增長(zhǎng)和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。換言之，出現(xiàn)高血壓者囊腫增長(zhǎng)較快，可直接影響預(yù)后。6、腎功能不全：個(gè)別病例在青少年期即出現(xiàn)腎衰竭，一般40歲之前很少有腎功能減退，70歲時(shí)約半數(shù)仍保持腎功能，但高血壓者發(fā)展到腎衰竭的過(guò)程大大縮短，也有個(gè)別患者80歲仍能保持腎臟功能。7、多囊肝：中年發(fā)現(xiàn)的多囊腎病人，約半數(shù)有多囊肝，60歲以后約70%。一般認(rèn)為其發(fā)展較慢，且較多囊腎晚10年左右。其囊腫是由迷路膽管擴(kuò)張而成。此外，胰腺及卵巢也可發(fā)生囊腫，結(jié)腸憩室并發(fā)率較高?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四一.發(fā)生期：

此病為遺傳性疾病，一般出生即有囊腫，只是較小，不易查出，20歲以前一般不易發(fā)現(xiàn)，但家族中如有多囊腎病例，應(yīng)早期檢查，以及早觀測(cè)到囊腫的生長(zhǎng)狀況,注意保養(yǎng)。

多囊腎的分期現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四二.成長(zhǎng)期：

患者在30—40歲，囊腫將有一較快的生長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)上把這一期稱為成長(zhǎng)期。成長(zhǎng)期應(yīng)加強(qiáng)觀測(cè)，西醫(yī)對(duì)這一時(shí)期的治療沒(méi)有任何辦法，認(rèn)為不需要治療，只是對(duì)癥處理，如高血壓等，這顯得很被動(dòng)的。在這一時(shí)期仍應(yīng)積極的治療，治療的目的在于通過(guò)運(yùn)用有活血化瘀作用的中藥，使囊腫不再生長(zhǎng)或延緩囊腫的生長(zhǎng)速度，也可以說(shuō)這是中藥活血化瘀延緩囊腫生長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四三.腫大期：

患者進(jìn)入40歲以后，囊腫會(huì)有進(jìn)一步的生長(zhǎng)腫大，當(dāng)囊腫超過(guò)4cm以后，到囊腫潰破這一時(shí)期，稱為腫大期。隨著囊腫的擴(kuò)大會(huì)出現(xiàn)較多的臨床癥狀，如腰痛，蛋白尿，血尿，血壓升高等，這時(shí)應(yīng)當(dāng)密切觀測(cè)，在治療上，這一時(shí)期是中西結(jié)合治療的關(guān)鍵時(shí)期?？刹捎弥兴幓钛雠哦拘?jié)幔ㄟ^(guò)去除危害腎功能的囊液達(dá)到保護(hù)腎功能的目的，所以，多囊腎腫大期是中西醫(yī)結(jié)合治療保護(hù)腎功能的關(guān)鍵時(shí)期。

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四四.破潰期：

如囊腫持續(xù)生長(zhǎng)，在一些外因的作用下，會(huì)出現(xiàn)破潰，破潰之后就應(yīng)該立即住院進(jìn)行治療了，積極控制感染，防止敗血癥和腎功能急性惡化，以利于其他對(duì)癥處理。

多囊腎壓跡現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四五.尿毒癥期：

針對(duì)尿毒癥治療，保護(hù)腎功能，晚期行腹膜透析術(shù)或血液透析。

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四

治療疾病治療

盡管ADPKD發(fā)病機(jī)制的研究取得了很大進(jìn)步，但迄今尚無(wú)有效的治療方法。目前主要治療措施是：控制并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展。ADPKD的治療原則為：降低患病個(gè)體出生率，及早診斷，加強(qiáng)患者教育，定期檢查，積極控制并發(fā)癥，對(duì)于終末期腎病患者及時(shí)采取腎臟替代治療?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四

一般治療注意休息，忌吸煙，忌飲茶、咖啡及含乙醇飲料，忌巧克力，有高血壓時(shí)低鹽飲食，病程晚期推薦低蛋白飲食，每天每公斤體重可進(jìn)0.6克蛋白。大多數(shù)患者早期無(wú)需改變生活方式或限制體力活動(dòng)。每天多進(jìn)液體（可進(jìn)3000毫升），但如尿量每天小于1000毫升或有水腫，心力衰竭的人，則需嚴(yán)格少喝水，并少吃鹽，少吃含鉀的食物；多進(jìn)熱量，如多吃蘋果，紅薯，山藥等，使每天進(jìn)約每公斤體重30kcal的熱量，當(dāng)囊腫較大，應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)和腹部受創(chuàng)?；颊邞?yīng)定期隨訪。

手術(shù)治療現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四腎臟替代治療當(dāng)ADPKD進(jìn)展至終末期腎病時(shí)需采用腎臟替代治療。首選血液透析，也可選擇腹膜透析，但增大的腎臟是有效腹膜透析面積下降，可影響腹膜透析效果。腎移植是ADPKD終末期腎病另一治療選擇，移植后腎存活率以及并發(fā)癥發(fā)生率與其它腎移植人群相似。腎移植前有囊腫感染、反復(fù)囊腫出血、嚴(yán)重高血壓及巨大腎突入盆腔等表現(xiàn)，可行腎切除術(shù)。ADPKD患者腎移植后主要并發(fā)癥之一是感染，其中尿路感染最常見(jiàn)。因此，移植后應(yīng)對(duì)感染進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)和早期治療。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四控制并發(fā)癥

1、疼痛部分患者的疼痛為一過(guò)性，可先觀察。若疼痛持續(xù)或較重可予止痛劑，但一般止痛劑效果較差。如果疼痛嚴(yán)重，止痛劑不能緩解且影響患者生活時(shí)，可慎重考慮手術(shù)治療。2、出血有3種情況：一是囊內(nèi)出血，患者有突發(fā)的疼痛，但無(wú)肉眼血尿。二是囊腫出血與尿路想通，出血到一定程度即破入尿路，排出體外，出現(xiàn)肉眼血尿；三是腎包膜下出血，量大，無(wú)血尿，血壓可下降。除積極針對(duì)血尿產(chǎn)生原因如囊腫增大，高血壓、泌尿系統(tǒng)及尿路結(jié)石等治療外，臥床休息十分重要，常用的止血藥作用不大，甚至?xí)纬裳獕K，導(dǎo)致尿路梗阻或誘發(fā)感染。極少數(shù)出血量較大的患者需要輸血治療。已行血液透析患者若反復(fù)發(fā)作血尿，應(yīng)選用小分子或無(wú)肝素透析。對(duì)于出血量大，內(nèi)科治療無(wú)效者，可慎重考慮血管造影，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎臟切除術(shù)。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四

3、高血壓是ADPKD常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是促進(jìn)腎功能惡化因素之一。嚴(yán)格控制血壓可延緩腎功能減退，減低病死率，目標(biāo)值為130/80mmHg。高血壓早期應(yīng)限鹽（2-4g/d），保持適當(dāng)體重，適量運(yùn)動(dòng)。藥物治療首選ACEI、ARB和鈣通道阻滯劑。對(duì)于藥物不能控制的高血壓，可考慮囊腫去頂減壓手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎臟切除術(shù)。4、感染泌尿道和囊腫感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥。水溶性抗生素通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通過(guò)囊壁彌散至囊腫。因此聯(lián)合使用水溶性和脂溶性抗生素。盡早進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，可獲得較好療效。療程1-2周，對(duì)于腎囊腫感染還需更長(zhǎng)療程?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四

腎外癥狀的處理

1、多囊肝以減少肝囊腫體積為原則，可采用超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液并注入硬化劑，還可采用手術(shù)治療，如腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)以及肝葉切除術(shù)。囊腫感染以囊液穿刺引流聯(lián)合抗生素（復(fù)方新諾明和喹諾酮）治療為主，療程2-3周。2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)于18~35歲有動(dòng)脈瘤家族史的患者應(yīng)進(jìn)行MRI或血管造影。若無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則5年后復(fù)查。若有陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)通過(guò)血管造影確定動(dòng)脈瘤大小。直徑小于6mm的動(dòng)脈瘤、破裂危險(xiǎn)性小，可保守治療，每年隨訪一次。大于6mm的動(dòng)脈瘤需要手術(shù)治療。動(dòng)脈破裂出血者，原則上為防止再出血及腦缺血，可應(yīng)用可待因止痛，禁用阿司匹林，盡早外科治療，最好在出血72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。25%患者動(dòng)脈瘤破裂后5-14日會(huì)發(fā)生腦缺血，可酌情使用血管活性藥物或鈣拮抗劑.現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期四疾病預(yù)后

影響ADPKD患者的預(yù)后因素包括基因型、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、高血壓、血尿、蛋白尿、尿路感染、腎臟及囊腫大小、妊娠、激素等。約50%的患者在57~73歲進(jìn)入終末期腎病，進(jìn)入終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素有PKD1基因突變、男性、30歲前發(fā)病、30歲前出現(xiàn)第1次血尿發(fā)作、35歲前出現(xiàn)高血壓。終末期ADPKD患者最主要死因?yàn)樾难懿l(fā)癥，其次為