急性胸痛的診斷與鑒別診斷

胸痛的定義CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。1現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期三急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差別。對于危及生命的高危疾?。篈CS、肺氣腫、氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。2現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛概述

因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫和重要的課題。3現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期三急性胸痛的誤診

國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期三

美國擬診ACS胸痛住院400萬/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNonCardiac

在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。5現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期三病因多見至少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛(UA)、肺栓塞(PE)、心力衰竭(HF）門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2023/4/66現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

心血管源性1.心臟疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主動脈瓣病變，X綜合征等。

7現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

2.血管疾病主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。8現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

非心血管源性1.肺臟及縱隔疾?。ㄑ装Y、結(jié)核、腫瘤）支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

9現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。10現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

外傷與勞損

肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。

11現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；12現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因

5.感染性疾病（1）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。（3）流行性胸痛；

13現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的常見病因6.功能性胸痛

心臟神經(jīng)官能癥過度通氣綜合癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥；如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。14現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期三流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262023/4/615現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期三胸痛的發(fā)病機制16炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期三17胸痛的發(fā)病機制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛（牽涉性疼痛）。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背?，F(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期三循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因胸痛的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期三急性冠脈綜合征（ACS）19急性冠脈綜合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期三急性冠脈綜合征2023/4/620急性冠脈綜合征無

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無

ST抬高的心?，F(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期三急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項中任何二項存在即可確診AMI2023/4/621現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期三再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓急診PCI直接PCI時間就是心肌，時間就是生命時間時間現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期三肺栓塞(PE)評價PE可能診斷策略D-二聚體－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期三其他高危胸痛患者

1，急性主動脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克。不治療者，早期死亡率每小時達(dá)1%。

現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期三心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀?，F(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期三二尖瓣脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等?，F(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期三急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音?，F(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期三肺動脈高壓

肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現(xiàn)胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管及造影可確診?，F(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期三呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎

可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病滲出性胸膜炎

隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期三自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期三縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢?/p>

縱隔氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；

常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期三肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼，疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。话橛形泛l(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀?，F(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期三食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診?，F(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期三腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；

亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；

肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期三腹部臟器疾病膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期三胸壁病變1.胸壁外傷和感染局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期三胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著?，F(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期三胸壁病變4.流行性胸痛多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期三胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。┖冒l(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失?，F(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期三精神性胸痛功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在

現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期三

A.篩選可能危及生命的高?；颊?；B.剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用。

急性胸痛的鑒別與處理對策現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期三目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢在必行。

現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期三臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期三鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期三詢問病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)?，F(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期三詢問病史2.胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛?，F(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期三詢問病史3.胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期三詢問病史3.胸痛的時間及影響胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期三詢問病史4.胸痛的伴隨癥狀許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期三詢問病史5.既往病史

既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況。肺梗塞常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期三體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期三體格檢查2.一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期三體格檢查3.胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)