腎病內(nèi)科上半年不良事件分析

2014年腎病內(nèi)科護(hù)理安全（不良）事件及典型案例分析報(bào)告

.內(nèi)容概要一、2014年上半年護(hù)理安全（不良）事件分析二、案例分析三、持續(xù)改進(jìn).一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

2014年我科護(hù)理安全管理小組加強(qiáng)護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)管，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)制度，上半年主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件6例，其中差錯(cuò)事件3例，缺陷3例，無(wú)事故發(fā)生，現(xiàn)分析報(bào)告如下：.一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖1程度分布圖.一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖2不良事件類型分布圖.一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖3當(dāng)事護(hù)士層級(jí)分布圖.一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析以上圖表顯示：護(hù)理差錯(cuò)3例：抽血錯(cuò)誤1例、跌倒1例、脫管1例；護(hù)理缺陷3例：用藥缺陷3例；當(dāng)事護(hù)士：N1級(jí)2人、N2級(jí)4人具體事例中用藥錯(cuò)誤和缺陷的發(fā)生率較高，低年資護(hù)士出現(xiàn)差錯(cuò)、缺陷的頻率較高。.二、具體事件分析抽血錯(cuò)誤2014.2.24,08:30,12-39床和12-41床需采血，責(zé)任護(hù)士采集12-39床時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，以為都是12-39床血標(biāo)本，錯(cuò)用12-41床標(biāo)本采集12-39床的血，而12-41床病人未抽血。2014.2.25醫(yī)生查房時(shí)詢問12-41床是否抽血了？病人說沒有抽血，才發(fā)現(xiàn)抽血錯(cuò)誤。.原因分析1.未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度2.護(hù)士上班思想不集中，不認(rèn)真3.工作太忙4.培訓(xùn)不到位二、具體事件分析.二、具體事件分析其他因素為什么會(huì)發(fā)生抽血錯(cuò)誤認(rèn)知因素護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位警示教育不夠低年資護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)能力低護(hù)理人力不足信息系統(tǒng)不完善.相關(guān)對(duì)策1.認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度2.嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度3.嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度4.加強(qiáng)培訓(xùn)5.建立抽血操作相關(guān)流程6.落實(shí)健康教育，進(jìn)行診療活動(dòng)前后向患者解釋操作目的、注意事項(xiàng)二、具體事件分析.跌倒2014.4.29下午4時(shí)，10-33床患者從衛(wèi)生間返回病房時(shí)因貧血暈倒，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即趕到患者身邊，并通知醫(yī)生，將患者安置病床上，配合醫(yī)生檢查，患者全身狀況良好無(wú)摔傷碰傷。二、具體事件分析.原因分析1.床護(hù)配置不足致護(hù)士監(jiān)管能力下降，防護(hù)措施落實(shí)欠到位。2.病人家屬工作忙照顧病人不固定，陪護(hù)人員文化層次不一，病人對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。3.科室宣教資料缺乏，病人對(duì)跌倒的危害缺少認(rèn)識(shí)，未能引起足夠的重視。4.安全監(jiān)管指導(dǎo)不到位二、具體事件分析.環(huán)境為什么會(huì)發(fā)生跌倒護(hù)士缺乏意識(shí)缺乏技能宣教不到位交班不明確防范意識(shí)知識(shí)缺乏預(yù)見性培訓(xùn)不到位培訓(xùn)力度不夠不了解病人病情口頭交班思想不重視工作忙團(tuán)隊(duì)意識(shí)衛(wèi)生間未放置防滑墊設(shè)備部分病床剎車質(zhì)量差依從性管理人員調(diào)配培訓(xùn)方法內(nèi)容護(hù)士崗位的適當(dāng)調(diào)節(jié)考核監(jiān)督護(hù)患比例不協(xié)調(diào)知識(shí)缺乏宣教不到位知識(shí)接受能力年齡因素文化程度認(rèn)知能力下降家庭因素患者及家屬危險(xiǎn)程度的認(rèn)知家屬知識(shí)缺乏家庭環(huán)境對(duì)護(hù)士的信賴度危險(xiǎn)程度的認(rèn)知二、具體事件分析部分病床無(wú)床欄夜間衛(wèi)生間光線太暗疾病因素腦部供血不足重心不穩(wěn)體位突然改變.相關(guān)對(duì)策1.動(dòng)態(tài)評(píng)估篩選意外跌倒高危人群，每周進(jìn)行量化評(píng)分2.建立健全預(yù)防跌倒四級(jí)管理體系，落實(shí)護(hù)理安全檢查措施建立護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士-陪護(hù)人員共同參與的四級(jí)安全監(jiān)管體制。3.加強(qiáng)健康宣教，引起患者及家屬的重視，向高危人群講授跌倒的不良后果及預(yù)防措施，將預(yù)防跌倒宣傳冊(cè)展貼在每個(gè)病房的醒目位置發(fā)放預(yù)防病員跌倒告知書4.營(yíng)造安全就醫(yī)環(huán)境、消除安全隱患5.彈性排班6.了解病人病情，觀察用藥后反應(yīng)二、具體事件分析.脫管2014.5.18晚上8時(shí)，搶救室15床患者從ICU轉(zhuǎn)入我科以來(lái)一直處于煩躁的狀態(tài)下，我們對(duì)病人一直使用約束帶約束，并告知家屬實(shí)施保護(hù)性約束的重要性，但家屬可能覺得約束時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致約束皮膚受損，在未告知值班醫(yī)生和護(hù)士的情況下，私自解除病人的約束帶，病人神志模糊，自己將尿管拔除，值班護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即協(xié)助家屬重新使用約束帶，請(qǐng)泌外科醫(yī)生會(huì)診，給予止血治療后，滲血停止。二、具體事件分析.原因分析1.護(hù)士宣教不到位，家屬對(duì)使用約束法不理解，未能引起足夠的重視。2.病人家屬照顧病人不固定，陪護(hù)人員文化層次不一，病人對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。3.夜間護(hù)士人員少，重病人多，對(duì)病房動(dòng)態(tài)及防護(hù)措施落實(shí)欠到位。二、具體事件分析.為什么會(huì)發(fā)生意外拔管？管理人員調(diào)配培訓(xùn)方法內(nèi)容護(hù)士崗位的適當(dāng)調(diào)節(jié)考核監(jiān)督護(hù)患比例不協(xié)調(diào)意識(shí)狀態(tài)精神異常意識(shí)不清煩躁不安認(rèn)識(shí)不足患者及家屬危險(xiǎn)程度的認(rèn)知對(duì)管道重要性認(rèn)識(shí)不足舒適程度改變對(duì)護(hù)士的信賴度危險(xiǎn)程度的認(rèn)知缺乏保護(hù)意識(shí)護(hù)士缺乏意識(shí)缺乏技能防范意識(shí)知識(shí)缺乏預(yù)見性宣教不到位未按操作規(guī)范執(zhí)行團(tuán)隊(duì)意識(shí)評(píng)估不到位導(dǎo)管定有效性患者意識(shí)狀態(tài)二、具體事件分析導(dǎo)管導(dǎo)管粗硬不能耐受沒有對(duì)氣囊進(jìn)行注水試驗(yàn).相關(guān)對(duì)策1.完善各項(xiàng)制度，特別是導(dǎo)管管理制度。2.增加患者舒適度：選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的導(dǎo)管。3.合理使用約束工具：意識(shí)不清、煩躁不安、缺乏自知力者給予約束，向家屬說明約束的目的，并簽署知情同意書，取得理解和配合。約束時(shí)注意評(píng)估其有效性，注意松緊度合適，保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm。4.加強(qiáng)溝通與宣教：制度專門的管道自我護(hù)理宣教冊(cè)，做好清醒患者及陪護(hù)的知識(shí)宣教，告知導(dǎo)管目的、重要性及配合方法、反復(fù)強(qiáng)調(diào)脫管的危險(xiǎn)性，提高其管道的自護(hù)能力。二、具體事件分析.護(hù)理缺陷2014.1.9，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備為9-28拔針時(shí)發(fā)現(xiàn)病人還有一組液體未輸，及時(shí)輸上，未影響治療。2014.5.20，責(zé)任護(hù)士更換液體時(shí)準(zhǔn)備將6-20床燈盞組液體換給6-46床，核對(duì)姓名時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)更換，未影響治療。2014.6.3，夜班護(hù)士核對(duì)大輸液卡時(shí)將10-34床少抄一組阿莫西林克拉維酸鉀組液體，白班護(hù)士更換液體時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)核對(duì)后及時(shí)為患者輸注，未影響治療。二、具體事件分析.制度為什么會(huì)發(fā)生用藥缺陷護(hù)士缺乏意識(shí)缺乏技能工作效率降低防范意識(shí)知識(shí)缺乏預(yù)見性教育不到位培訓(xùn)力度不夠家庭因素學(xué)習(xí)任務(wù)多工作壓力大團(tuán)隊(duì)意識(shí)未執(zhí)行雙人核對(duì)制度輸液安全管理制度提前在輸液卡簽字設(shè)備病人藥物擺放標(biāo)志不明顯依從性管理人員調(diào)配培訓(xùn)方法內(nèi)容護(hù)士崗位的適當(dāng)調(diào)節(jié)考核監(jiān)督護(hù)患比例不協(xié)調(diào)知識(shí)缺乏宣教不到位知識(shí)接受能力年齡因素文化程度認(rèn)知能力下降家庭因素患者危險(xiǎn)程度的認(rèn)知家屬知識(shí)缺乏家庭環(huán)境舒適程度改變對(duì)護(hù)士的信賴度危險(xiǎn)程度的認(rèn)知二、具體事件分析.為什么發(fā)生用藥缺陷管理人員調(diào)配培訓(xùn)方法內(nèi)容護(hù)患比例不協(xié)調(diào)護(hù)士護(hù)士思想不集中法未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范二、具體事件分析薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)警示教育不夠藥物擺放標(biāo)志不醒目工作忙.為什么核對(duì)輸液卡發(fā)生錯(cuò)誤管理人員調(diào)配培訓(xùn)方法內(nèi)容護(hù)患比例不協(xié)調(diào)護(hù)士護(hù)士思想不重視制度藥品安全管理制度未執(zhí)行雙人核對(duì)制度未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范二、具體事件分析薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)低年資護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力低.相關(guān)對(duì)策1.加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心2.認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度3.認(rèn)真落實(shí)雙人核對(duì)制度4.彈性排班二、具體事件分析.1.每月組織召開一次工作會(huì)議，通報(bào)每月發(fā)生的護(hù)理不良事件，并進(jìn)行討論分析，應(yīng)用護(hù)理不良事件分析新方法-根本原因分析法(RCA)分析問題，提出整改措施2.組織科室護(hù)士積極參加醫(yī)院護(hù)理部舉辦的以“護(hù)理安全”為主題的培訓(xùn)班3.科內(nèi)每月組織一次護(hù)理安全知識(shí)相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)。三.持續(xù)改進(jìn).3.根據(jù)《2009患者十大安全目標(biāo)》，加強(qiáng)護(hù)理安全監(jiān)控，護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)檢員每周、每天進(jìn)行安全檢查，提高護(hù)理人員對(duì)高危人群實(shí)施評(píng)估、預(yù)報(bào)、監(jiān)控等管理措施，保障患者護(hù)理安全4.加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度及隱瞞追究制度，逐步控制各類護(hù)理安全（不良）事件的發(fā)生三.持續(xù)改進(jìn).5.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理安全管理等核心制度，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及