急性喉梗阻講座

急性喉梗阻講座第1頁/共31頁病因1、急性炎癥：急性會(huì)厭炎、急性喉管支氣管炎、白喉、咽后膿腫、咽旁膿腫、口底蜂窩織炎及頸部的炎性腫脹。2、異物：下咽部、喉或氣管異物。3、外傷：頸部或喉部的切割傷(刎頸或他殺)、扼勒(自縊或勒喉)、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。4、腫瘤：喉乳頭狀瘤、喉癌，頸部或口咽部腫瘤的壓迫。5、先天性疾?。合忍煨院泶Q、喉蹼。6、喉水腫：變態(tài)反應(yīng)性喉水腫，麻醉插管時(shí)間過長或手術(shù)操作不當(dāng)，損傷喉部粘膜。7、其他：如喉硬結(jié)病、喉痙攣、地方性甲狀腺腫等。第2頁/共31頁臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長，其機(jī)制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略向上傾斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。兒童的會(huì)厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會(huì)厭更向后傾，致吸氣困難加重。第3頁/共31頁癥狀1、吸氣期呼吸困難。2、吸氣期喉鳴。3、吸氣期鎖骨上下窩、胸骨上窩、劍突下及肋間軟組織凹陷。4、可有聲嘶。5、重癥缺氧者表現(xiàn)呼吸快而淺，心率快、脈無力，面蒼白、出汗、紫紺，甚至窒息、心衰死亡。

第4頁/共31頁呼吸困難分度一度：安靜時(shí)無呼吸困難表現(xiàn)，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喉鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。二度：安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。活動(dòng)時(shí)上述癥狀加重，但飲食、睡眠好，無煩躁不安表現(xiàn)，脈搏正常。第5頁/共31頁呼吸困難分度三度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現(xiàn)煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食等表現(xiàn)。四度：患者有更為嚴(yán)重的三度呼吸困難各癥狀，出現(xiàn)坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或紫紺等缺氧征象。最后昏迷，大小便失禁，窒息以至呼吸心跳停止。第6頁/共31頁診斷根據(jù)病史、癥狀及體征，對(duì)喉梗阻的診斷并不困難，有時(shí)一望即可診斷。輕者可予喉鏡檢查。重者檢查可加重呼吸困難，應(yīng)首先進(jìn)行急救處理，解除喉阻塞后再做進(jìn)一步檢查。第7頁/共31頁治療對(duì)急性喉阻塞病人必須盡快設(shè)法解除呼吸困難，嚴(yán)重者必須爭分奪秒使病人盡快設(shè)法解除其呼吸困難，使病人盡早脫離缺氧狀態(tài)，以挽救其生命。一度：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，如炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性水腫，解除喉阻塞，一般不做氣管切開。第8頁/共31頁治療二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇激素和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開，但應(yīng)酌情做好氣管切開術(shù)準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤，可考慮作氣管切開術(shù)。三度：炎癥引起的喉梗阻，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時(shí)間較長，全身情況較差時(shí)應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。第9頁/共31頁治療四度：立即行氣管切開術(shù)，若病情十分緊張時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。第10頁/共31頁給氧一般對(duì)喉梗阻，先給予氧氣吸入是完全必要的，但只能作為輔助治療措施。在喉梗阻較重，特別是已出現(xiàn)紫紺時(shí)，單純給氧應(yīng)慎重。因此時(shí)血中二氧化碳濃度已高，呼吸中樞對(duì)CO2已不敏感，靠缺氧（低氧血癥）刺激頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器來維持呼吸中樞的興奮。如單純給氧，尤其是突然吸入高濃度、高流量的氧，則使缺氧興奮化學(xué)感受器的作用減弱，通氣量更少，二氧化碳潴留更多，則呼吸更受抑制，直至停止。唯一的有效方法是迅速解除喉阻塞，使肺泡有足夠的氣體交換，迅速排出體內(nèi)過多的二氧化碳。所以單純給氧并非一定有效和首要的。第11頁/共31頁應(yīng)用解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動(dòng)脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，不可切入過深，以免損傷食管壁。第12頁/共31頁第13頁/共31頁手術(shù)適應(yīng)證喉梗阻和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病（5）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病（7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞第14頁/共31頁各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。·第15頁/共31頁各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開取出異物。第16頁/共31頁氣管切開術(shù)的作用急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時(shí)，氣管切開術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的手術(shù)。對(duì)各種昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機(jī)會(huì)得到進(jìn)一步治療。第17頁/共31頁對(duì)長期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助呼吸的患者，在短時(shí)間內(nèi)不能拔管（常為數(shù)天），應(yīng)行氣管切開術(shù)，插有帶套囊的氣管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。氣管切開術(shù)后的輔助治療，如超聲霧化吸入，氣管內(nèi)滿藥及氣管灌洗等。第18頁/共31頁氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。第19頁/共31頁手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)也是一個(gè)極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對(duì)手術(shù)目的理解和同意。第20頁/共31頁呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的呼吸道暫時(shí)梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會(huì)厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時(shí)期為傷后4－10小時(shí)，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后24小時(shí)可脫離呼吸困難危險(xiǎn)期，不必行氣管切開術(shù)。

第21頁/共31頁呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進(jìn)一步做清理檢查和治療。對(duì)昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。第22頁/共31頁急性會(huì)厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個(gè)別患者可在就診時(shí)、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對(duì)急性會(huì)厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。第23頁/共31頁術(shù)后并發(fā)癥1、傷口出血：多因術(shù)中止血不徹底或術(shù)后病人劇烈咳嗽引起。繼發(fā)性血管糜爛大出血需積極手術(shù)治療，死亡率較高。2、套管拖出：套管常因咳嗽、掙扎、皮下氣腫、套管過短、套關(guān)系帶過松或病人自行將套管拔出等原因。檢查方法：將小片棉絮置于套管口，如棉絮不動(dòng)，標(biāo)示已脫出。應(yīng)立刻設(shè)法重新插入。有困難時(shí)，應(yīng)將縫合的切口拆開。第24頁/共31頁術(shù)后并發(fā)癥3、皮下氣腫：是氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥，約占14%，是由于氣體進(jìn)入皮下組織產(chǎn)生氣腫。輕者僅于頸部切口附近，重者可延及枕、頜、面、胸、背腹等處。甚至可波及大腿。皮下氣腫本身無生命危險(xiǎn)，但嚴(yán)重時(shí)常合并有氣胸、縱膈氣腫，甚至心包內(nèi)積氣，可危及生命。對(duì)皮下氣腫應(yīng)嚴(yán)密觀察其發(fā)展，并注意有無其他處氣腫存在。皮下氣腫可發(fā)生于手術(shù)當(dāng)時(shí)，也可發(fā)生在術(shù)后1—2天。約6—8天完全吸收，氣腫嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)拆除切口縫線，以利氣體溢出。第25頁/共31頁術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫的原因是：1、暴露氣管時(shí)分離氣管前軟組織過多。2、氣管切口過長，空氣自切口兩端進(jìn)入皮下組織。3、套管太短，易從氣管切口脫出，氣體易進(jìn)入軟組織。4、切開氣管或插入套管后引起劇烈咳嗽，易促使氣腫形成。5、縫合皮膚切口過緊。第26頁/共31頁術(shù)后并發(fā)癥4、縱隔氣腫和氣胸：是氣管切開術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，小兒多見，影響呼吸和循環(huán)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，雙側(cè)氣胸較單側(cè)更為危險(xiǎn)。發(fā)生原因如下：1、直接由頸部創(chuàng)口進(jìn)入。2、損傷胸膜頂。3、肺泡破裂（患者呼吸困難和劇烈咳嗽引起）。若氣體量少，且無癥狀，可不予處理。若氣體量逐漸增加，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)積極去除病因，完全解除呼吸道阻塞，請(qǐng)胸外科協(xié)助行放氣手術(shù)。第27頁/共31頁氣管切開步驟將正規(guī)氣管切開一氣呵成于一個(gè)步驟，為便于明了手術(shù)操作，分為7步敘述：1、術(shù)者用左手拇指及中指固定喉及氣管在頸前正中線上，并將其兩旁大血管向后推至胸鎖乳突肌之下。2、循中線自甲狀軟骨切跡至胸骨上切跡處以刀切開皮膚及氣管前組織，此時(shí)出血較多，但妨礙不大。第28頁/共31頁氣管切開步驟3、術(shù)者用左手食指觸摸氣管環(huán)，如遇甲狀腺峽可推之向上、向下，甚或?qū)⒅袛唷?、刀尖隨左手食指導(dǎo)引，沿氣管環(huán)的正中仔細(xì)切開2~3個(gè)氣管環(huán)。切開氣管環(huán)時(shí)，為了避免用力過度，右手應(yīng)固定于病人頸部。5、氣管切開后一般切口均緊閉，必須用張開器或血管鉗將之撐開。如無，