急性胰腺炎病人護理

急性胰腺炎病人護理第1頁/共32頁二、病因及發(fā)病機理1、膽道疾病2、胰管阻塞3、大量飲酒和暴飲暴食4、手術與創(chuàng)傷5、內(nèi)分泌與代謝障礙6、感染7、藥物8、其它第2頁/共32頁

㈢病理分類1.急性水腫型胰腺炎

2.急性出血壞死性胰腺炎第3頁/共32頁㈣臨床表現(xiàn)1.癥狀①腹痛為本病的主要表現(xiàn)。多數(shù)突然發(fā)作，常在膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐后不久起??；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，常向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進食則可使疼痛加劇。水腫型3—5天后緩解，出血壞死型者病情發(fā)展迅速，腹痛持續(xù)時間較長，發(fā)生腹膜炎時可有全腹痛。②惡心、嘔吐第4頁/共32頁③腹脹可由反射性腸麻痹或麻痹性腸梗阻所導致。④發(fā)熱大部分水腫型病人有中度發(fā)熱，不伴寒戰(zhàn)，一般持續(xù)3—5天；出血壞死型胰腺炎發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。⑤休克一般僅見于出血壞死型胰腺炎。⑥水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)脫水及代謝性堿中毒。出血壞死型者可出現(xiàn)嚴重脫水和代謝性酸中毒，常伴有低血鉀、低血鈣。第5頁/共32頁㈡體征急性水腫型胰腺炎者，上腹部壓痛但無肌緊張和反跳痛，可有不同程度腹脹。出血壞死型胰腺炎者，出現(xiàn)腹膜炎時，全腹顯著壓痛與腹肌緊張，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。重癥胰腺炎可出現(xiàn)Grey-Turner征（左側(cè)腹青紫斑）和Cullen征（臍周青紫斑）。繼發(fā)于膽管疾病時可出現(xiàn)黃疸。第6頁/共32頁GreyTurner征第7頁/共32頁Cullen征第8頁/共32頁五、并發(fā)癥1、局部并發(fā)癥2、

全身并發(fā)癥第9頁/共32頁1、局部并發(fā)癥胰腺膿腫（及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應癥狀。第10頁/共32頁2、全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；第11頁/共32頁2、全身并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺椎?2頁/共32頁六.輔助檢查1.實驗室檢查⑴血清淀粉酶血清淀粉酶大于500U/dl（正常值40—80U/dl，蘇氏法），即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的嚴重程度。一般在起病后6-12h開始升高，48h后開始下降⑵尿淀粉酶尿淀粉酶明顯升高（正常值80—300U/dl，蘇氏法），具有診斷意義，適用于就診較遲的病例。常在發(fā)病后12-14h后開始升高第13頁/共32頁

⑶血清脂肪酶明顯升高（正常值23—300U/L），適用于就診較遲的病例。⑷血清鈣能反映病情的嚴重性和預后。當降至1.75mmol/L以下時，病人死亡率較高。五、C反應蛋白1、是組織損傷和炎癥反應的非特異性標志物2、發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能六、生化檢查：血糖、血鈣、血脂、血鉀等第14頁/共32頁2.影像學檢查⑴B型超聲波檢查⑵腹部X線平片⑶腹部CT檢查第15頁/共32頁3.腹腔穿刺

穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。第16頁/共32頁七、治療

1、內(nèi)科治療

1)監(jiān)護

2)維持水\電解質(zhì)平衡,保持血容量

3)解痙鎮(zhèn)痛4)抑制和減少胰腺外分泌

5)抗生素6)抑制胰酶活性

7)腹膜透析8)處理多臟器功能衰竭

第17頁/共32頁2、內(nèi)窺鏡下Oddi括約肌切開術(EST）；3、中醫(yī)中藥；4、外科治療手術適應癥

1）診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別；

2）出血壞死型胰腺炎內(nèi)科治療無效；

3）并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；

4）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻。第18頁/共32頁護理評估病史評估詳細詢問病史：有無膽道疾病、有無酗酒及暴飲暴食評估病人腹痛的情況：部位、性質(zhì)、誘因、加重或緩解的因素、發(fā)作史及有無伴隨癥狀全身評估全身狀況：病人采取何種體位，是否呈急性危重痛狀；精神狀況如何；有無生命體征，尤其是血壓的改變；有無失水征，皮膚粘膜、鞏膜有無黃染。腹部體征：腹部是否膨隆，有無Grey-Turner征（左側(cè)腹青紫斑）或Cullen征（臍周青紫斑），腹部有無壓痛、反跳痛，有無腹肌緊張和移動性。實驗室及其他檢查第19頁/共32頁護理診斷1.疼痛與胰腺化學性炎癥及腹膜炎有關2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、出血有關3.體溫過高與胰腺化學性炎癥有關5知識缺乏缺乏有關疾病方面的知識。6潛在并發(fā)癥休克、

MODS、感染、出血、腸瘺、胰瘺7潛在危險性傷害與放置各種引流管相關的并發(fā)癥有關第20頁/共32頁

預期目標

病人疼痛減輕或控制護理措施1、囑絕對臥床、協(xié)助病人彎腰、屈膝側(cè)臥位2、禁食與胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓3、遵醫(yī)囑給予藥物治療：

1）腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復使用長期使用可導致成癮

2）注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情4評估用藥后疼痛減輕的程度、性質(zhì)和特點有無改變，指導病人采取減輕疼痛的方法：1）安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張，恐懼

2）指導病人減輕腹痛的方法，如松弛法，皮膚針刺療法等5、出血壞死性胰腺炎病人注意觀察有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。6、評估病人有無并發(fā)癥（局部、全身）護理評價病人腹痛是否減輕，有無痛苦面容1.疼痛與胰腺化學性炎癥及腹膜炎有關第21頁/共32頁2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、出血有關

預期目標

病人體液維持平衡護理措施1、注意觀察嘔吐物、引流液的量及性質(zhì)2、注意觀察病人皮膚粘膜色澤、彈性有無變化；3、準確記錄24小時出入量；4、定時留取標本，檢測血糖、血淀粉酶、血清電解質(zhì)的變化；5、遵醫(yī)囑補液：評估病人的脫水程度、年齡和心肺功能，調(diào)整輸液滴速；密切觀察生命體征的變化，特別是血壓、神志和尿量的變化，防止低血容量休克。

第22頁/共32頁搶救措施：1）迅速準備好搶救用物如靜脈切開包，人工呼吸器，氣管切開包等2）病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入3）保持通暢的靜脈通路，根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度4）如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，遵醫(yī)囑給予升壓藥護理評價

病人體液維持平衡第23頁/共32頁3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與惡心嘔吐禁食有關

預期目標病人營養(yǎng)狀況逐漸改善護理措施

1病情輕少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)

2病情嚴重禁食、胃腸減壓、給予TPN支持

3腸功能恢復經(jīng)營養(yǎng)造瘺處給予腸內(nèi)營養(yǎng)護理評價病人營養(yǎng)是否得到適當補充第24頁/共32頁4體溫升高：與感染及壞死組織吸收有關。

預期目標

患者感染控制，體溫恢復正常。

護理措施

1、監(jiān)測體溫和血象改變；

2、高熱的護理：頭部冰敷、酒精擦??；空氣消毒、做好口腔、皮膚的清潔護理。

3、遵醫(yī)囑用藥：抗生素

4、嚴格各項無菌操作護理評價患者體溫是否恢復正常范圍第25頁/共32頁5知識缺乏：缺乏有關疾病方面的知識預期目標病人掌握與疾病有關的知識。護理措施

1向病人及家屬講解大量飲酒暴飲暴食與胰腺炎的關系

2講解胰腺炎容易復發(fā)的特殊性

3做好飲食指導護理評價

病人是否掌握與疾病有關的知識，能否復述健康教育內(nèi)容第26頁/共32頁6潛在并發(fā)癥休克、

MODS、感染、出血、腸瘺、胰瘺預期目標病人并發(fā)癥得到預防及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施

1急性腎衰記錄每小時尿量、使用碳酸氫鈉、做血透

2術后出血保守治療、手術治療

3胰瘺保持引流通暢、保護創(chuàng)口周圍皮膚

4腸瘺保持引流通暢、保持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持護理評價并發(fā)癥是否得到預防及時發(fā)現(xiàn)和處理第27頁/共32頁7潛在危險性傷害與放置各種引流管相關的并發(fā)癥有關預期目標

引流管并發(fā)癥得到預防，做好引流管護理護理措施1引流管包括：胃管、導尿管、腹腔雙套管、T管、空腸造瘺管、胰引流管2分清引流管名稱作用做好標記3雙套管護理:持續(xù)灌流保持通暢維持一定血壓觀察記錄引流液監(jiān)測引流液胰淀粉酶值和細菌培養(yǎng)引流管周圍皮膚的保護護理評價并發(fā)癥得到預防，做好引流管護理第28頁/共32頁健康指導1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程；2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲；3、指導病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。4、腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，避免刺激強、產(chǎn)氣多