急性胰腺炎講課詳解

急性胰腺炎講課詳解第1頁/共37頁胰腺炎胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機制2臨床表現(xiàn)及檢查3診斷及鑒別診斷4治療及預后5第2頁/共37頁胰腺的大體解剖第3頁/共37頁胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導管細胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

內(nèi)分泌功能

胰島A細胞----胰高血糖素

胰島B細胞----胰島素

胰島D細胞----生長激素胰島D1細胞---胰血管活性腸肽胰島G細胞----胃泌素全胰切除的影響

消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病第4頁/共37頁

病因第5頁/共37頁膽石嵌頓膽道感染蛔蟲膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣1、膽道疾病2、胰管梗阻胰管結(jié)石狹窄腫瘤開口處的梗阻胰液外溢胰液排泄障礙第6頁/共37頁3、十二指腸乳頭及鄰近病變

壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻4、酗酒暴飲暴食乳頭水腫Oddis括約肌痙攣胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛5、感染流行性腮腺炎腹腔、盆腔臟器的炎癥感染第7頁/共37頁手術與創(chuàng)傷血管因素藥物高脂血癥6、其他因素第8頁/共37頁急性胰腺炎

AcutePancreatitis第9頁/共37頁概念

概念：多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應，可伴有其他器官功能改變。臨床分：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）第10頁/共37頁膽源性胰腺炎第11頁/共37頁酒精性胰腺炎第12頁/共37頁發(fā)病機理（一）

胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化第13頁/共37頁發(fā)病機理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害第14頁/共37頁多器官損害1、血容量改變：2、心血管改變：3、肺部改變：4、腎臟改變：減少，甚至出現(xiàn)休克心肌受損、甚至出現(xiàn)心梗血液呈高凝狀態(tài)氣體交換下降、肺微循環(huán)障礙、ARDS腎功能衰竭第15頁/共37頁病理間質(zhì)炎癥：肉眼見：胰腺腫大顯微鏡下：間質(zhì)充血、水腫與炎性細胞浸潤，少量腺泡壞死和小灶性脂肪壞死胰腺組織壞死：肉眼見：胰腺腫大，間質(zhì)壞死，脂肪壞死，出血，胰腺假性囊腫，血性腹水，DIC顯微鏡下：廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死第16頁/共37頁大體變化第17頁/共37頁胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變第18頁/共37頁1、腹痛：主要首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)熱4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐（一）癥狀上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝普通解痙藥不能緩解吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)熱3-5天代謝性堿中毒病情嚴重、預后差第19頁/共37頁臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）

腹痛：上腹壓痛、腸鳴音減弱，腹痛和主訴程度不相稱惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無減輕發(fā)熱：中度第20頁/共37頁腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）第21頁/共37頁臨床表現(xiàn)Grey-Turner征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下Cullen征后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結(jié)締組織進入皮下第22頁/共37頁并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；

（4周，高熱、持續(xù)WBC↑、腹痛加重、高淀粉酶血癥）假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。第23頁/共37頁并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS第24頁/共37頁急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；第25頁/共37頁胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發(fā)生真菌感染；

高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺椎?6頁/共37頁輔助檢查

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑，48h后開始↓，持續(xù)3-5天血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關聯(lián)尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑

持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑，持續(xù)7-10天)

血清鈣：＜1.5mmol/L預示病情嚴重，量與病情正相關;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞

CRP:明顯↑（評估胰腺炎嚴重程度，正常值﹤10mg/L，CRP﹥150mg/L提示SAP）第27頁/共37頁影像學檢查

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度第28頁/共37頁診斷輕型胰腺炎腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱壓痛血/尿淀粉酶升高第29頁/共37頁重型胰腺炎的診斷休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征年齡>55y血Ca2+<2mmol/LLDH乳酸脫氫酶>500U/LPaO2↓Alb白蛋白<32g/LWBC>16×109/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改良Ranson標準（≥3）第30頁/共37頁鑒別診斷消化性潰瘍（pepticulcerperforation）急性膽囊炎急性胃腸炎急性腸梗阻心肌梗死第31頁/共37頁治療原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥

一般治療藥物治療介入治療手術治療中醫(yī)中藥第32頁/共37頁一般治療嚴格禁食胃腸減壓重癥監(jiān)護維持水電：補鉀、補鈣糾正休克：低右、血漿第33頁/共37頁藥物治療1、抑制或減少胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、介入治療：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術（EST/EPT）適應癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎7、手術治療禁食、胃腸減壓、抗膽堿能藥、抑制胰腺分泌：生長抑素、奧曲肽阿托品(腸脹氣、麻痹禁用)、杜冷丁、654-2奎諾酮類、甲硝唑、頭孢菌素類、禁用嗎啡（引起Oddis括約肌痙攣）抑肽酶（不能長時間使用，僅用于重癥早期）1）急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補充液體，電