感染性休克的循環(huán)功能支持詳解演示文稿

感染性休克的循環(huán)功能支持詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期三優(yōu)選感染性休克的循環(huán)功能支持現(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇治療糾正低血容量第一個24小時內(nèi)輸注晶體液10–20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量丟失超過30%白蛋白 — 治療晚期現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇治療晶體液價格低廉增加血管內(nèi)容量增加血管外間隙（外周水腫）膠體液急性復(fù)蘇后增加膠體滲透壓減少血管外間隙現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇治療臨床病例現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物目的用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭論1：如何維持腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、隨機、雙盲研究自身對照(n=23)入選標(biāo)準(zhǔn)Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護分組（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰劑 5%GS結(jié)果pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無差異現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護現(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護多巴酚丁胺改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護多巴胺vs腎上腺素動物試驗腹腔內(nèi)感染模型分組（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素健康對照腹腔感染現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護健康對照腹腔感染多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護腎上腺素組腎血流明顯增加Ccr先降低，之后增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無明顯增加現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5μg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutcomedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutcomesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護WeightedeventratesOutcomeRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭論2：去甲腎上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn)：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點恢復(fù)器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺隨機、對照試驗20名經(jīng)過液體復(fù)蘇治療的感染患者入選標(biāo)準(zhǔn)：CISVRIMAP<60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA 263.8g/kg/minNE 0.180.06g/kg/min現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI4.24.74.25.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi7.167.237.247.18現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟功能作者病人數(shù)NEDOPADOBU結(jié)果Desjars220.5–1.52–3–Cr,BUN,CH2O

,FNaUO,ClcrMartin241.16–178–14MAP,UO,Cr,ClcrRedl-Wenzl560.1–2.02.5–Clcr753510243現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭論3：如何評價對內(nèi)臟灌注的影響？Systemicversusregionaloxygenation現(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注CriticalCareMed1993;21:1296現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注動物試驗表明多巴胺可以增加腸道血流但到達腸道粘膜血流減少失血性休克動物模型（犬）多巴胺使腸道攝取氧的能力下降現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素前瞻性，隨機，對照，交叉臨床試驗12名感染性休克患者治療終點MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注NEEpiMAP7474PAWP1514CI4.45.2DO2563671VO2150158O2ER0.280.24pHi7.247.25DeltaPCO21313GMP256350GMP/DO20.520.46現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素感染性休克動物模型（豬）分組EpiNEDopex（多培沙明）治療終點MAP>70mmHgAnnSurg1998;228:239現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素臨床試驗30名感染性休克患者分組EpiNE+Dobu治療終點MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，導(dǎo)致腸道損害現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機，對照，交叉試驗12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu 5g/kg/min治療終點MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺21名感染性綜合征患者多巴酚丁胺0,5,10g/kg/minCritCareMed1994;150:324現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴酚丁胺改善腸道缺血劑量依賴關(guān)系機制增加DO2，同比例增加腸道DO2血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi現(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注11名感染性休克患者NE+Dopa3g/kg/min結(jié)果：多巴胺對腸道的影響腸系膜血流超過CO的30%者：無明顯影響腸系膜血流不足CO的30%者：增加胃腸道血流灌注pHi均無明顯改善IntensiveCareMed1997;23:31現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2？僅當(dāng)腸系膜血流不足CO的30%時不能改善腸道缺氧現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加pHi現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭論4：超正常的氧輸送是否有益？Issupranormalleveltherightendpoint?現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—超