感染性休克的循環(huán)功能支持詳解演示文稿

感染性休克的循環(huán)功能支持詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期三優(yōu)選感染性休克的循環(huán)功能支持現(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇治療糾正低血容量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)輸注晶體液10–20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量丟失超過30%白蛋白 — 治療晚期現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇治療晶體液價(jià)格低廉增加血管內(nèi)容量增加血管外間隙（外周水腫）膠體液急性復(fù)蘇后增加膠體滲透壓減少血管外間隙現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期三液體復(fù)蘇治療臨床病例現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物目的用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭(zhēng)論1：如何維持腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究自身對(duì)照(n=23)入選標(biāo)準(zhǔn)Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)分組（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰劑 5%GS結(jié)果pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無差異現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)現(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴酚丁胺改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺vs腎上腺素動(dòng)物試驗(yàn)腹腔內(nèi)感染模型分組（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血管阻力的影響 健康對(duì)照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血管阻力的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素健康對(duì)照腹腔感染現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血流的影響 健康對(duì)照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)健康對(duì)照腹腔感染多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血流的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)腎上腺素組腎血流明顯增加Ccr先降低，之后增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無明顯增加現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5μg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutcomedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutcomesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)WeightedeventratesOutcomeRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟保護(hù)Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭(zhēng)論2：去甲腎上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點(diǎn)恢復(fù)器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動(dòng)力學(xué)異常對(duì)DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時(shí)加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)20名經(jīng)過液體復(fù)蘇治療的感染患者入選標(biāo)準(zhǔn)：CISVRIMAP<60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA 263.8g/kg/minNE 0.180.06g/kg/min現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI4.24.74.25.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi7.167.237.247.18現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—腎臟功能作者病人數(shù)NEDOPADOBU結(jié)果Desjars220.5–1.52–3–Cr,BUN,CH2O

,FNaUO,ClcrMartin241.16–178–14MAP,UO,Cr,ClcrRedl-Wenzl560.1–2.02.5–Clcr753510243現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭(zhēng)論3：如何評(píng)價(jià)對(duì)內(nèi)臟灌注的影響？Systemicversusregionaloxygenation現(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注CriticalCareMed1993;21:1296現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注動(dòng)物試驗(yàn)表明多巴胺可以增加腸道血流但到達(dá)腸道粘膜血流減少失血性休克動(dòng)物模型（犬）多巴胺使腸道攝取氧的能力下降現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，交叉臨床試驗(yàn)12名感染性休克患者治療終點(diǎn)MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注NEEpiMAP7474PAWP1514CI4.45.2DO2563671VO2150158O2ER0.280.24pHi7.247.25DeltaPCO21313GMP256350GMP/DO20.520.46現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素感染性休克動(dòng)物模型（豬）分組EpiNEDopex（多培沙明）治療終點(diǎn)MAP>70mmHgAnnSurg1998;228:239現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素臨床試驗(yàn)30名感染性休克患者分組EpiNE+Dobu治療終點(diǎn)MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，導(dǎo)致腸道損害現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，交叉試驗(yàn)12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu 5g/kg/min治療終點(diǎn)MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺21名感染性綜合征患者多巴酚丁胺0,5,10g/kg/minCritCareMed1994;150:324現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴酚丁胺改善腸道缺血?jiǎng)┝恳蕾囮P(guān)系機(jī)制增加DO2，同比例增加腸道DO2血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi現(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注11名感染性休克患者NE+Dopa3g/kg/min結(jié)果：多巴胺對(duì)腸道的影響腸系膜血流超過CO的30%者：無明顯影響腸系膜血流不足CO的30%者：增加胃腸道血流灌注pHi均無明顯改善IntensiveCareMed1997;23:31現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2？?jī)H當(dāng)腸系膜血流不足CO的30%時(shí)不能改善腸道缺氧現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加pHi現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物爭(zhēng)論4：超正常的氧輸送是否有益？Issupranormalleveltherightendpoint?現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期三血管活性藥物—超